伴發腦梗死的POEMS綜合征1例并文獻復習

2016-10-31 06:34:15劉曉霞龐泉征張桂美胡慧玲

中風與神經疾病雜志 2016年9期

劉曉霞，　龐泉征，　張桂美，　陳　林，　胡慧玲，　孫　莉

劉曉霞，龐泉征，張桂美，陳林，胡慧玲，孫莉

POEMS綜合征是一種以多發性周圍神經病變(polyneuropathy)、臟器腫大(organomegaly)、內分泌病變(endocrinopathy)、單克隆球蛋白(monoclonal gammopathy M) 和皮膚改變(skin changes S) 為主要特征的克隆性漿細胞病，臨床上合并腦梗死較少見?，F報告1例伴發腦梗死的POEMS綜合征，以提高臨床上對該病的認識。

1　臨床資料

男性，37歲，司機，已婚?；颊咭虬l作性左上肢麻木、伴有酸脹感2 y，雙下肢無力進行性加重1 m入院。患者于入院前2 y無明顯誘因出現發作性左上肢麻木同時伴有后背部酸脹感，發作不規律，持續時間不等，不影響生活，未予診療。于入院前1 m無明顯誘因出現雙下肢無力，起始未予重視，后患者雙下肢無力癥狀進行性加重，走路時有拖曳感。于院外行相關檢查并給予治療(具體不詳)后患者癥狀無明顯緩解。為進一步診治來我院就診，門診以“周圍神經病”收入院。病程中伴面部及手腳皮膚發黑發紫，伴雙足瘙癢、麻木、全身乏力，右手握力差，曾有一過性左眼黑矇，持續約2 min完全緩解，伴雙下肢及足背凹陷性水腫，站起時加重，還伴有性欲減退、雙乳發脹。無頭暈、頭痛，無視物旋轉、視物不清，無惡心、嘔吐，無發熱、腹瀉。近3 m飲食、睡眠差，二便如常，近3 m體重下降5 kg。既往史：患者訴3 y前因右上肢麻木行相關檢查診斷為“胸1椎體血管瘤”，給予放療1 m，放療后右上肢麻木癥狀好轉。入院查體：血壓122/70 mmHg，心率85次/分，面部、雙手及雙腳皮膚顏色略黑紫。心肺聽診無異常，全腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。左上肢肌力正常，右上肢肌力5-級，雙下肢近端肌力5級，遠端肌力3級，雙下肢肌張力減低，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射未引出，四肢末端痛覺減退，深感覺查體未見異常，指鼻試驗穩準，雙側Chaddock、Babinski征陰性，無項強，Kernig征陰性。輔助檢查：血常規：白細胞：(10.19～14.13)×109/L (正常值3.5～9.5×109/L)，紅細胞：(5.78～6.32)×1012/L (正常值4.3～5.8×1012/L)，血紅蛋白：(179～202) g/L (正常值130～175 g/L)，血小板：(379～427)×109/L (正常值125～350×109/L)。血清免疫固定電泳：免疫球蛋白λ輕鏈陽性，免疫球蛋白IgG陽性。血清蛋白電泳：M片段22.3%。超敏C：5.88 mg/L(<3 mg/L)。腰穿：初壓：190 mmH2O，末壓：110 mmH2O，腦脊液常規檢查：蛋白1.15 g/L(正常值0.15～0.45 g/L)，潘氏反應(+)，白細胞7×106/L(0～8×106/L)，腦脊液血腦屏障通透性：13.6×103(<5.0×103)。凝血常規、生化、葉酸、維生素B12、外科綜合、自身免疫抗體、甲功5項、促紅細胞生成素、腫瘤標志物、肝功、血脂均正常。

肌電圖：上下肢周圍神經神經源性損害表現(下肢為重，波幅下降，傳導速度減慢)。肺CT：(1)右肺下葉、左肺上葉少許炎癥；(2)考慮少量心包積液；(3)所示骨性胸廓骨質改變。胸椎CT：(1)胸1-12椎體骨質增生，(2)胸1椎體及胸4椎體改變，待除外骨質破壞所致。頭部MRI(見圖1、圖2)：左側額顳頂交界多發急性腔隙性腦梗死、缺血灶。頭部MRA (見圖3)：(1)左側動脈較纖細伴虹吸部血管狹窄；(2)右側椎動脈纖細，考慮先天發育。微栓子監測：左側大腦中動脈30 min內監測到多個微栓子信號，右側大腦中動脈30 min內監測到1個微栓子信號。微栓子監測陽性，考慮與紅細胞增多有關。

2　診斷及治療

患者入院后給予改善循環、營養神經、抗血小板聚集及對癥治療后患者癥狀無明顯緩解。相關結果回報后存在以下特點：(1)肌電圖提示周圍神經源性損害(軸索及髓鞘均受損)，患者肢體無力遠端重于近端；(2)血液系統異常(紅細胞增多、血小板增多、血清免疫球蛋白λ輕鏈陽性、血清蛋白電泳存在M片段)；(3)骨質改變；(4)心包積液；(5)腦脊液提示蛋白-細胞分離及血腦屏障通透性增；(6)顱內血管狹窄；(7)新發腔隙性腦梗死；(8)微栓子檢測陽性；(9)無明顯的動脈粥樣硬化。結合患者病史及輔助檢查，考慮患者為POEMS綜合征?；颊咧心昴行?，未找到引起動脈硬化或導致腦血管病發生的確切危險因素，考慮該患者顱內血管改變及腦梗死為POEMS綜合征的并發癥。患者于外院化療及自體干細胞移植后臨床癥狀緩解。

3　討　論

POEMS綜合征是一種由潛在的漿細胞瘤引發的副腫瘤綜合征[1]，由Bardwick 等于1980年首次提出并命名，其診斷標準目前尚不統一。2014年Dispenzieri等提出了最新的POEMS綜合征診斷標準[2]，包括5項主要標準和6項次要標準。主要標準：(1) 多發性周圍神經病；(2) M蛋白；(3) Castleman病；(4)硬化性骨損害；(5)血管內皮生長因子(VEGF)增高。次要標準：(1)臟器腫大(肝、脾、淋巴結腫大)；(2)血管容量負荷過重(水腫、胸腔積液、腹水)；(3)內分泌異常(腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺以及胰腺功能異常)；(4)皮膚改變(色素沉著、多毛癥、球狀血管瘤、多血癥、發紺及白甲)；(5)視乳頭水腫；(6)血小板增多。確定診斷需同時滿足以下條件：主要標準中的(1)、(2)項，其余主要標準3項中的1項，外加次要標準的1項。

既往研究[3]發現高達20%的POEMS綜合征患者會出現血管事件，主要見于外周血管，腦血管意外在POEMS綜合征中并不多見，因此目前尚無大規模的臨床數據來探討POEMS綜合征合并腦梗死的確切發病機制。通過研究該病例并復習相關文獻，推測其發病機制可能與以下幾個方面有關：(1)骨髓漿細胞增殖比例與血小板計數：漿細胞的異常增殖導致產生過量的免疫球蛋白，血漿中這種大分子物質及血小板的堆積會引起血液黏度的改變，再者過量生產的免疫球蛋白會與體內的抗原產生交叉反應，這樣自身免疫反應可能也是導致血管病變的原因。Dupont等[4]研究表明骨髓漿細胞增殖比例與血小板計數在合并腦梗死組要顯著高于不合并腦梗死組，因此研究者認為骨髓漿細胞增殖程度與血小板計數增多是POEMS綜合征患者發生腦梗死的主要危險因素。(2)血管內皮生長因子(VEGF)等細胞因子水平升高：VEGF是由血小板和漿細胞釋放，具有血管生成、增加血管通透性等多種生物學活性。許多研究[5～7]表明POEMS綜合征患者的VEGF、IL-1β、IL-6及TNF-α等水平升高，血栓前狀態或者血管的改變可能是由這些細胞因子導致的。(3)纖維蛋白原濃度升高：纖維蛋白原增加是缺血性腦卒中發生的獨立危險因素，國內外研究[8～10]均有報道POEMS綜合征合并腦梗死的患者，其纖維蛋白原含量均顯著增高，因此認為高纖維蛋白原血癥可能也參與了POEMS綜合征伴發腦梗死的發病過程。(4)紅細胞增多：12%～18% POEMS綜合征的患者合并紅細胞增多[2]。有研究表明[11]真性紅細胞增多癥患者體內可檢測到大量微栓子，進行治療后檢測到其數量減少，推測微栓子可能為紅細胞疊連、血小板相互聚集所致。該患者病程中出現一過性左眼黑矇，且微栓子檢測為陽性，考慮患者癥狀與微栓子栓塞有關。

綜上所述，POEMS綜合征是一種少見的與漿細胞異常增值有關的副腫瘤綜合征[12]，其臨床表現復雜，診斷困難，因此詳細的病史采集、查體與相應的輔助檢查是提高該病診斷率的關鍵。研究表明[13]POEM綜合征合并腦梗死的患者比普通腦梗死患者要相對年輕，而且基于POEMS綜合征的復雜臨床表現，當臨床上遇到無明顯動脈粥樣硬化危險因素的中青年卒中患者要考慮到POEMS綜合征的可能以提高患者的預后。

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