多發性肌炎合并肌纖維脂質增多1例報告

黃　剛，　鄒雪琴，　周　超，　吳曉牧

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多發性肌炎合并肌纖維脂質增多1例報告

黃剛，鄒雪琴，周超，吳曉牧

特發性炎性肌病(idiopathic inflammatory moypathy，IIM) 是一組免疫介導的獲得性肌肉疾病，包括：皮肌炎(dermatomyositis，DM)、多發性肌炎(polymyositis，PM)、散發性包涵體肌炎(sporadic inclusionbody myositis ，sIBM) 和 免疫介導壞死性肌病(IMNM)[1]。多發性肌炎發病率在各國有所不同，歐美最為少見，日本最為多見，我國并非最少[1]。多發性肌炎病理中出現肌纖維脂質增多在臨床上較少見，容易誤診為脂質沉積性肌病(lipid storage myopathy，LSM)。現報道2016年我科收治的1例多發性肌炎合并肌纖維脂質增多。

1　臨床資料

患者，女性，52歲，于2014年12月無任何誘因開始出現右上肢無力，偶伴麻木，未予重視，2015年4月右上肢無力進行性加重，并出現左上肢及雙下肢無力，表現為行走困難，舉臂、梳頭、提物不能，上樓費力，偶有飲水嗆咳，無口齒不清、肌肉疼痛等，于2015年4月12日到我院門診求治，門診擬“慢性吉蘭-巴雷綜合征”收入我科，入院體檢：神志清楚，腦神經檢查(-)，頸無抵抗，四肢肌張力正常，右上肢肌力近端3-級，遠端4級，左上肢肌力近端3+級，遠端4+級，雙下肢肌力4級，雙上肢腱反射消失，雙下肢腱反射(+)，病理征陰性，四肢深淺感覺正常，共濟失調檢查陰性，四肢未發現肌容積減少。風濕免疫及腫瘤篩查正常；血乳酸脫氫酶 278 IU/L，肌酸激酶 404 IU/L，肌酸激酶同工酶27 IU/L；腦脊液檢查：壓力190 mmH2O，生化 蛋白 326 mg/L 糖 3.1 mmol/L 氯化物130 mmol/L 常規 白細胞數 0.002×109/L；胸部正位片正常；全腹部彩超未見異常；頭磁共振未見異常，右上肢磁共振見圖1：右上臂、前臂背側及背部肌群腫脹、信號增高，考慮多發性肌炎可能；肌電圖示：右正中神經運動波幅下降，潛伏期正常，左腓總神經運動波幅下降、潛伏期及傳導速度正常，右正中神經F波未引出。針極雙脛前肌、雙拇短展肌、右小指展肌、右第一骨間肌、雙胸鎖乳突肌及脊旁肌(T10、T11)，靜息右拇短展肌、雙脛前肌可見3處正銳波，右小指展肌、右第一骨間肌可見3處正銳波及1處纖顫電位，左拇短展肌可見2處正銳波；小力時右拇短展肌、雙脛前肌、左胸鎖乳突肌平均時限增寬、波幅增高；大力時右拇短展肌、右第一骨間肌呈單純相，余肌呈混合相，考慮：神經源性損害(雙上下肢及胸鎖乳突肌)。神經傳導阻滯測定正常；右三角肌肌肉病理見圖2：(1)炎性肌源性損害；(2)部分肌纖維脂質增多；(3)可疑的神經源性損害。給予維生素B230 mg 3次/d，治療1 w肌力無好轉，繼而給予甲強龍1 g/d沖擊治療，5 d后減為對半劑量，以后每3 d減為對半劑量，一直減到60 mg/d 改為強的松口服，治療2 w患者肌力有所好轉，肌酶恢復正常，雙上肢肌力近端4級，遠端4+級，雙下肢肌力4+級，四肢腱反射(+)，好轉出院。出院建議患者繼續強的松60 mg/d口服。

2　討　論

多發性肌炎(PM)是以四肢近端肌肉受累為主要表現，病因和發病機制目前尚不清楚，但是許多學者認為PM是CD8+T淋巴細胞介導的免疫性肌病[2]。隨著近年來磁共振技術的高速發展，磁共振已經在肌肉疾病的診斷中起到重要的作用，因磁共振高敏感性，可以直觀了解病灶的分布情況，能為活檢提供在肌肉病變的準確部位，從而提高肌肉活檢陽性率，另外因其安全無創、可重復的特點，故在追蹤病情進展及動態評價病情轉歸有其重要的意義。活動期PM 在T2WI 及STIR 序列呈灶性或彌漫性高信號，提示肌肉組織炎性細胞浸潤，慢性期 PM在T1WI 與T2WI 均為高信號，STIR 序列低信號，病變部位肌間隙增寬及肌肉組織萎縮、，提示脂肪增多并浸潤[2]。本患者的肌肉磁共振符合活動期的表現，即T2WI壓脂相呈灶性或彌漫性高信號。由于磁共振敏感性高特異性差的特點，在PM診斷中磁共振有其重要意義但是其定性較差，故肌肉活檢仍是多發性肌炎診斷的金標準，PM的肌肉病理[1]表現為肌源性損害，同時肌內膜多發散在和(或)灶性分布的、以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤，并且在肌內膜和肌間質小血管周圍有炎性細胞浸潤。但是有文獻報道有少數的患者肌肉病理中可見肌纖維脂質增多和或糖原減少[3]。

多發性肌炎合并脂質增多在臨床上少見。有學者[3]認為脂質增多及或糖原減少可能是多發性肌炎繼發改變。從病理方面[3]發現在多發性肌炎的肌纖維內可以出現輕到中量脂質沉積，而在HE染色中這些肌纖維并不是壞死的肌纖維或再生的肌纖維，推測肌纖維內的脂滴增多或糖原減少可能是代謝異常的表現，甚至可能是肌纖維壞死前嚴重代謝異常的表現。從分子生物學[4]及磁共振波譜方面研究[5]發現多發性肌炎及皮肌炎患者的線粒體DAN 缺陷或線粒體功能異常，導致了脂質代謝異常。因此，通過對本患者臨床、檢查及肌肉病理分析及對文獻分析總結，多發性肌炎病理中出現脂質增多的原因推測為：多發性肌炎是免疫性疾病，其免疫系統出現異常并直接攻擊了肌細胞及肌肉間質中的血管(即血管炎)，血管炎導致了血管狹窄或閉塞引起了肌肉組織灌注不良，肌纖維的這些損害可能導致肌膜上的肉堿和肉毒堿棕櫚轉移酶(CPT)轉運受體的功能異常或影響線粒體的功能，從而繼發肌細胞中的脂質代謝異常[3]。

本患者出現了四肢以近端為主的肌無力及肌肉病理出現了脂質增多及空泡纖維，故要與脂質沉積性肌病相鑒別，并且在臨床上及文獻報道經常發現脂質累積性肌病患者的臨床表現與多發性肌炎十分相似，常常把脂質沉積性肌病誤診為多發性肌炎，甚至個別的LSM在病程的某個時期，肌肉病理上也出現多發性肌炎類似的表現(肌纖維壞死和炎性反應)，給鑒別帶來了一定的困難。故通過查閱相關的文獻并總結分析，從三個方面對兩者進行鑒別如下：(1)從臨床癥狀方面來看，LSM癥狀中會有運動不耐受和癥狀波動表現即肌疲勞，而PM無此現象。(2)從肌肉病理方面來看，LSM的病理常見為脂質沉積及空泡纖維，但是病程的某個時期，LSM病理中也可出現炎性細胞浸潤及肌纖維壞死表現，多為肌纖維的脂質嚴重增多導致肌纖維壞死繼而出現炎性細胞吞噬，這些炎性細胞位于壞死的肌纖維內及附近，而且不會出現在血管周圍，而多發性肌炎在肌內膜和肌間質小血管周圍多有炎性細胞浸潤，有助于鑒別診斷。另外多發性肌炎在疾病嚴重時肌肉病理可以出現肌纖維內的脂質明顯增多，與原發性脂質累積性肌病相比，PM患者肌纖維內脂肪增多的程度較輕，可以在單個肌纖維中堆積，也可以在大多數的肌纖維中呈輕度到中度普遍增多，部分肌纖維可見許多篩孔樣細小空泡[3]。(3)從治療方面來看，LSM給予大劑量核黃素治療常可以獲得戲劇般治療效果或激素治療時可出現激素反應過快現象[6]，而PM對核黃素治療無效果而激素治療不會出現過快現象。本患者臨床上無運動不耐受和癥狀波動的現象，使用大劑量維生素B2治療無療效，病理上雖然部分的肌纖維出現了脂質增多，但是這些肌纖維多為散在的分布而脂質增多的程度輕重不一，少數的肌纖維可見空泡，另外，該患者在肌內膜和肌間質小血管周圍有炎性細胞浸潤，本患者在治療中使用了大劑量的維生素B2治療無效果并且激素治療也未出現激素反應過快的現象，因此，該病診斷考慮為多發性肌炎合并脂質增多。另外，該患者的肌電圖表現為神經源性損害，這種現象考慮為周圍神經受到炎性反應侵犯所致，患者肌肉病理也提示可疑的神經源性骨骼肌損害。

綜上，多發性肌炎在臨床是常見病，但是多發性肌炎合并脂質增多則非常少見，通過對本患者的臨床、輔助檢查、影像學檢查、肌肉病理及治療等方面分析總結并文獻復習，從而提高臨床醫師及病理醫師對該病的認識，減少臨床的誤診及漏診。

[1]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組，中華醫學會神經病學分會肌電圖及臨床神經生理學組. 中國多發性肌炎診治共識[J]. 中華神經科雜志，2015，48(11)：946-949.

[2]錢倩，范慧，李娜. 特發性炎性肌病分型診斷標準研究進展[J]. 國際神經病學神經外科學雜志，2013，40(2)：176-179.

[3]陳琳，郭玉璞，任海濤，等. 肌纖維內脂滴增多在炎性肌病中的意義[J]. 中華神經科雜志，2005，38(4)：224-227.

[4]Bank C，Soulimane T，S chroder JM，et al. Multiple deletions of mtDNA remove the light strand origin of replication[J]. Biochem Biophys Res Commun，2000，279：595-601.

[5]Prk JH，Niermann KJ，Ryder NM，et al. Muscle abnormalities in juvenile dermatomyositis patients：P-31 magnetic resonance spectroscopy studies[J]. Arthritis Rheum，2000，43：2359-2367.

[6]王韻，劉瀟，王朝霞，等. 核黃素反應性脂質沉積性肌病與多發性肌炎臨床特點對比分析[J]. 中國醫師雜志，2014，94(7)：503-506.

圖1　右上肢磁共振 A、B、C為STIR序列 右上肢前臂背側肌肉、右上臂的肱三頭肌及右三角肌背側可見異常信號

圖2右三角肌肌肉病理 A、B為HE染色(A×200、B×400)部分肌纖維萎縮呈角型或小角型，一個肌纖維壞死并出現吞噬現象，肌核內移，個別肌纖維代償性肥大，部分肌纖維出現空泡呈呈不規則分布，肌內膜及間質血管周圍可見炎性細胞浸潤。C為ORO染色(×400)部分肌纖維脂質增多

1003-2754(2016)09-0852-02

R746

2016-05-20；

2016-07-09

(江西省人民醫院神經內科，江西 南昌 330006)

吳曉牧，E-mail：wuxm79@163.com