膿腎合并應激性高血糖患者血糖變異性與腎功能及臨床預后的相關性

遲長亮,張榮魁，鄭佐柱，趙廣濤，胡克邦，田靜巖，李洪生

(吉林大學第一醫院 1.二部泌尿外科；2.影像科；3.二部麻醉科,吉林 長春130021)

?

膿腎合并應激性高血糖患者血糖變異性與腎功能及臨床預后的相關性

遲長亮1,張榮魁2，鄭佐柱1，趙廣濤1，胡克邦1，田靜巖1，李洪生3*

(吉林大學第一醫院 1.二部泌尿外科；2.影像科；3.二部麻醉科,吉林 長春130021)

目的探討膿腎合并應激性高血糖患者血糖變異性與腎功能及臨床預后的相關性。方法將我院收治的膿腎合并應激性高血糖患者根據24h血糖波動均值(GM)及血糖波動系數(GV)四分位間距從低到高分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組和A組、B組、C組、D組，記錄不同分組APACHEⅡ評分、腎實質厚度、腎內動脈血流阻力指數、低血糖事件及膿毒血癥發生率，分析GM與GV值以及二者與APACHEⅡ評分、腎功能及膿毒癥發生的相關性。結果隨著GM值、GV值的升高，患者APACHEⅡ評分、RI值以及膿毒癥發生率均隨之升高，腎實質厚度逐漸減小，低血糖發生率無明顯規律；GM值與GV值具有強相關性(P<0.01)，GM值、GV值與APACHEⅡ評分、RI值呈正相關，而與腎實質厚度呈負相關，且GV值的相關性高于GM值；在控制其他因素的影響后，膿腎合并應激性高血糖患者膿毒癥發生與GM值、GV值、APACHEⅡ評分、腎實質厚度、RI值存在明顯的相關性(P<0.05或P<0.01)。結論膿腎合并應激性高血糖患者GM值及GV值能較好地反應患者的整體狀態及腎功能，且與膿毒癥發生具有明顯的相關性，而與GM值相比，GV值的相關性更強，不僅對患者不良事件的發生具有一定的預測價值，而且能為后期治療方式的選擇提供一定的依據。

膿腎；應激性高血糖； 血糖變異性；腎功能；預后

(Chin J Lab Diagn,2016,20:1460)

上尿路結石梗阻易并發腎積水、感染，而感染往往又會加重梗阻，造成惡性循環，如處理不當，可能進一步發展為膿腎，嚴重影響腎功能，甚至引發膿毒癥、感染性休克而危及生命。膿腎的早期診斷并及時對癥處理對挽救患者腎功能，降低并發癥發生具有重要意義。應激性高血糖在膿腎患者中發生率較高，若控制不佳，往往會使感染及腎功能進一步惡化，而影響臨床預后。已有大量研究證實，血糖變異性對重癥感染患者臨床預后具有良好的預測價值[1,2]。現對我院近年來收治的膿腎合并應激性高血糖患者血糖波動特點、腎功能及臨床預后進行回顧性分析，探討血糖變異性與腎功能及臨床預后的相關性，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月-2015年1月我院收治的40例膿腎合并應激性高血糖患者為研究對象，所有患者均經詳細病史采集、查體及超聲、逆行造影等相關輔助檢查明確診斷。入選標準：(1)年齡≥18歲；(2)入院時APACHEⅡ評分>5分；(3)均為上尿路結石引發的單側膿腎；(4)既往無糖尿病及其他內分泌疾病等高血糖病史，入院時空腹血糖>6.1mmol/L或隨機血糖>11.1mmol/L；(5)均接受血糖監測。排除標準：(1)排除入院24h內血糖監測<4次的患者；(2)排除有嚴重心、肝功能不全、晚期癌癥等影響短期存活率的患者；(3)排除治療過程中放棄治療或其他原因所致無法準確記錄預后的患者。男26例，女14例，年齡26-73歲，平均(54.32±12.66)歲；左側膿腎16例，右側24例；輸尿管上段結石8例，輸尿管中下段結石17例，腎結石15例。

1.2方法

1.2.1治療所有患者均行強化胰島素治療，入院后即開始進行血糖監測，隨機血糖>8.3mmol/L時根據血糖值靜脈泵入適合劑量的胰島素，并確保在12h內達到目標血糖水平(6.1-8.3mmol/L)。血糖達標后，調整胰島素劑量維持血糖在目標范圍內。對于血糖水平低于4.5mmol/L的患者，立即停止胰島素泵入；在血糖水平低于3.3mmol/L時，加強血糖監測并及時適量輸注葡萄糖，糾正低血糖。待血糖穩定后，行經皮腎穿刺造瘺引流或逆行插入雙J管引流，同時給予抗生素控制感染，待病情穩定后再根據腎功能等適應證行Ⅱ期取石或腎切除治療。

1.2.2血糖監測及分組應用血糖儀對患者末梢毛細血管血糖進行監測，并以實驗室血糖測量結果作為標準，對血糖儀監測結果進行對比、校正。胰島素輸注開始階段，每小時測血糖一次，調整胰島素劑量階段每2小時測血糖一次，血糖達標后且連續3次(1次/h)血糖穩定后每3小時測血糖一次，血糖接近4.5mmol/L時每半小時測血糖一次。根據血糖穩定后24h血糖值計算血糖波動均值(以末梢血糖均數表示，GM)及血糖波動系數(以末梢血糖標準差表示，GV)。并分別按四分位間距從低到高分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組及A組、B組、C組、D組。

1.3評價標準

根據腎實質厚度及腎內動脈血流阻力指數(RI)對腎功能進行評價。應用彩超多普勒診斷儀對患者腎臟冠狀切面上級、中級、下級腎實質厚度進行測量并取平均值，于段間動脈處取樣測量3個波形較一致的RI并取平均值[3]。根據24hGM值及GV值對血糖變異性進行評價。

1.4統計學處理

應用SPSS13.0統計學軟件對所有數據進行處理，率及構成比的比較采用卡方檢驗，多樣本均數比較采用方差分析，相關性分析采用Pearson相關性分析和logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1不同GM患者GV值、APACHEⅡ評分、腎功能及不良事件發生情況

本組患者GM值呈偏態分布，P25、P50、P75分別為7.34、8.31、9.66，按四分位間距從低到高分為Ⅰ組(GM≤7.34mmol/L)、Ⅱ組(7.34mmol/L9.66mmol/L)，結果顯示，隨著GM值的升高，患者GV值、RI也隨之升高，而腎實質厚度逐漸減小，各組間存在顯著性差異(P<0.01)。APACHEⅡ評分、膿毒癥發生率也隨GM值的升高而升高，低血糖發生率無明顯規律，各組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2不同GV患者GM值、APACHEⅡ評分、腎功能及不良事件發生情況

本組患者GV值呈偏態分布，P25、P50、P75分別為0.92、1.44、2.47，按四分位間距從低到高分為A組(GV≤0.92mmol/L)、B組(0.92mmol/L2.47mmol/L)，結果顯示，隨著GV值的升高，患者GM值、RI以及膿毒癥發生率也隨之升高，而腎實質厚度逐漸減小，各組間存在顯著性差異(P<0.01)。APACHEⅡ評分也隨GV值的升高而升高，低血糖發生率無明顯規律，各組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　不同GM患者GV值、APACHEⅡ評分、腎功能及不良事件發生情況

表2　不同GV患者GM值、APACHEⅡ評分、腎功能及不良事件發生情況

2.3GM與GV值以及二者與APACHEⅡ評分、腎功能的相關性

Pearson相關性分析結果顯示，GM與GV值具有強相關性(Pearson相關系數=0.915，P=0.000)；GM、GV值與APACHEⅡ評分、RI值呈正相關，而與腎實質厚度呈負相關，且GV值的相關性高于GM值。見表3。

表3　GM、GV值與APACHEⅡ評分、腎功能的相關性

2.4膿毒癥發生的相關因素

采用多因素logistic回歸分析，以膿毒癥發生為因變量，以GM值、GV值、APACHEⅡ評分、腎實質厚度、RI值、低血糖發生情況為自變量建立logistic回歸模型，結果顯示，在控制其他因素的影響后，膿腎合并應激性高血糖患者膿毒癥發生與GM值、GV值、APACHEⅡ評分、腎實質厚度、RI值存在明顯的相關性(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4　膿毒癥發生相關因素的logistic回歸分析

3　討論

近年來的研究發現，危重患者血糖值范圍與APACHEⅡ評分并不存在明顯的相關性，不能反應患者的臨床預后，而血糖值的波動特點卻與患者預后顯著相關，能更好地提示危重患者預后[4]。黃志剛等[2]的研究結果顯示，重癥感染合并應激性高血糖患者中死亡患者APACHEⅡ評分、血糖波動系數均明顯高于存活患者(P<0.01)，且通過建立回歸模型分析不良結局的相關危險因素，提示APACHEⅡ評分、血糖波動系數均是重度感染合并應激性高血糖死亡的獨立危險因素。但目前，關于膿腎患者血糖波動特點及其與腎功能、預后關系的獨立研究甚少。

GM值代表了血糖的整體集中趨勢，GM值高，表明患者血糖值的整體水平較高，胰島β細胞以及其它組織器官也同樣處于較高血糖的內環境中，氧化應激及糖毒性作用等使胰島細胞損傷及各器官功能損傷加重[5]，也加重了胰島素抵抗，從而反過來刺激血糖水平的進一步升高，造成惡性循環，導致患者預后不良。GV值代表了血糖波動的離散水平，GV值高，提示血糖值波動范圍較大，甚至有可能波動于低血糖和高血糖之間，而同時受到低血糖和高血糖的雙重損傷；同時，機體內環境只有在保持一定的穩定血糖水平范圍內，才能維持內環境的穩態，并對機體不同血糖水平作出適應性調節，當GV值改變較大時，機體常無法通過適應進行及時改變，而造成一系列失代償反應，如加劇的胰島素抵抗，血糖波動較大，血糖水平的波動造成機體內皮細胞功能受損，小管間質細胞生長功能增強，而導致相應器官功能的損傷[6]。另外，GM值與GV值之間常相互影響，相互協同，GM值升高所造成的胰島細胞、組織器官損傷及胰島素抵抗，破壞了細胞的適應性，而促進GV值的升高；而升高的GV值又反過來加重胰島細胞的損傷，而刺激GM值的進一步升高，并且由血糖升高而引起的氧化應激、間質及內皮細胞損傷等毒性作用常會在GV的協同作用下進一步放大[7]。因此，臨床上對應激性高血糖在降低血糖平均水平的同時應注意避免較大的血糖波動，從而更好地改善臨床預后。另外，對腎動脈血流及腎皮質厚度的判斷，可進一步了解腎功能的可變性并對治療的選擇作出判斷。

本研究以血糖波動均值(GM)和血糖波動系數(GV)作為評價血糖變異性的指標，以腎實質厚度及腎內動脈血流阻力指數(RI)作為評價腎功能的指標，探討血糖變異性與膿腎患者腎功能及預后的關系，由于本組病例并無死亡病例，故以膿毒癥發生情況作為臨床預后的不良結局。結果顯示，膿腎合并應激性高血糖患者APACHEⅡ評分、RI值以及膿毒癥發生率均隨GV值、GM值的升高而升高，腎實質厚度逐漸減小，而低血糖僅在GM≤8.31mmol/L或GV≤1.44mmol/L時發生；相關性分析結果顯示，GM值、GV值與APACHEⅡ評分、RI值呈正相關，而與腎實質厚度呈負相關，且GV值的相關性高于GM值，另外，GM與GV值間也同樣存在強相關性；而通過對膿毒癥發生的危險因素進行分析，結果顯示，膿腎合并應激性高血糖患者膿毒癥發生與GM值、GV值、APACHEⅡ評分、腎實質厚度、RI值均存在明顯的相關性。以上研究結果提示GV值、GM值均能較好地反應膿腎合并應激性高血糖患者的整體狀態及腎功能，并對膿毒癥發生具有一定的預測價值，而由于GV值的敏感性更高，因此，降低GV值比降低GM值更為重要，但在治療同時也要注意對低血糖事件進行有效的防范。

需要指出的是，本研究采用的是非持續動態血糖監測，穩定性存在劣勢，且監測頻率相對較低，計算的GM值及GV值較為粗略，因此應用持續動態血糖監測可能更好地反應血糖變異性并對臨床預后進行預測，但仍有待進一步的大樣本研究加以證實。

[1]劉旭，王迪芬，熊杰.血糖水平及其變異性與重癥患者預后關系的前瞻性觀察研究[J].中國危重病急救醫學，2012，24(9)：538.

[2]黃志剛，葉敏，吳繼英，等.短期強化血糖控制對重癥感染合并應激性高血糖患者血糖變異性及預后的影響[J].疑難病雜志，2015，14(6)：582.

[3]張之杰，于寧，王正濱，等.腎血流彩色多普勒檢測與骨形態發生蛋白-7檢測在2型糖尿病腎病早期診斷中的價值[J].中華超聲影像學雜志，2012，21(7)：591.

[4]MarikPE，RaghavanM.Stress-hyperglycemia,insulinandimmunomodulationinsepsis[J].IntensiveCareMed，2004，30(5)：748.

[5]WilliamsSB，GoldfineAB，TimimiFK，etal.Acutehyperglycemiaattenuatesendothelium-dependentvasodilationinhumansinvivo[J].Circulation，1998，97(17)：1695.

[6]RobinsonLE，vanSoerenMH.Insulinresistanceandhyperglycemiaincriticalillness:roleofinsulininglycemiccontrol[J].AACNClinIssues，2004，15(1)：45.

[7]DungerD，YuenK，OngK.Insulin-likegrowthfactorIandimpairedglucosetolerance[J].HormRes，2004，62(1)：101.

Thecorrelationofbloodglucosevariabilityandrenalfunctionandclinicalprognosisofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatients

CHI Chang-liang,ZHANG Rong-kui,ZHENG Zuo-zhu,et al.

(The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

ObjectiveToinvestigatethecorrelationofbloodglucosevariabilityandrenalfunctionandclinicalprognosisofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatients.MethodsAccordingtotheinterquartilerangeofthe24hbloodglucosefluctuationsmean(GM)andbloodglucosefluctuationcoefficient(GV)fromlowtohigh,thepyonephrosiswithstresshyperglycemiapatientsofourhospitalweredividedintoⅠgroup,Ⅱgroup,Ⅲgroup,ⅣgroupandAgroup,Bgroup,Cgroup,Dgroup.TorecordtheAPACHEⅡscore,renalparenchymathicknessandrenalarterybloodflowresistanceindex,hypoglycemiceventsandthesepsisincidenceofthedifferentgroups,andanalyzethecorrelationofGMandGV,aswellasthetwowithAPACHEⅡscore,renalfunctionandthesepsis.ResultsWiththeincreaseoftheGMandGVvalue,theAPACHEⅡscore,RIvaluesandthesepsisincidenceofthepatientsweresubsequentlyrise,renalparenchymathicknessweregraduallyreduced,theincidenceofhypoglycaemiahadnoobviousregularity;GMvaluehadstrongcorrelationwithGVvalue(P<0.01),GMvalueandGVvaluehadpositivecorrelationwithAPACHEⅡscoreandRIvalue,andhadnegativelycorrelationwithrenalparenchymathickness,andtheGVvaluecorrelationwashigherthantheGMvalue;Aftercontrollingotherfactorsinfluence,thesepsisoccurrenceofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatientshadsignificantcorrelationwithGMvalue,GVvalue,APACHEⅡscore,renalparenchymathicknessandRIvalue(P<0.05orP<0.01).ConclusionTheGMvalueandGVvalueofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatientscanpreferablyreactthepatients’overallconditionandrenalfunction,andhasobviouscorrelationwithsepsis,andcomparedwiththeGMvalue,thecorrelationofGVvalueisstronger,notonlyhassomepredictedvaluefortheadverseeventsoccurrence,butalsocanprovidecertainbasisfortheselectionoftreatment.

Pyonephrosis;Stresshyperglycemia;Bloodglucosevariability;Renalfunction;Clinicalprognosis

1007-4287(2016)09-1460-04

R692

A

2015-07-29)