異體肋骨移植聯合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的療效研究

紀福利， 于海芳， 王樹海， 王 虎， 周 禮， 李樹東， 呂雪松

（河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫院， 河北 圍場 068450）

異體肋骨移植聯合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的療效研究

紀福利， 于海芳， 王樹海， 王 虎， 周 禮， 李樹東， 呂雪松

（河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫院， 河北 圍場 068450）

目的：探討同種異體肋骨移植聯合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法：回顧分析采用異體肋骨髓內移植聯合鎖定鈦板治療老年肱骨近端3、4部分骨折患者36例，依據影像學資料評價骨折愈合的情況以及影像學的并發癥，功能評價標準按Neer評定標準。結果：患者術后行X線片檢查示骨折對位良好，未并發神經血管損傷等并發癥，隨訪均未發生肱骨頭塌陷、螺釘穿出及壞死等并發癥。肩關節Neer評分，優22例，良10例，可4例。優良率為88.9%。結論：同種異體肋骨髓內移植聯合鎖定鈦板治療老年肱骨近端3、4部分骨折，能降低內固定失效的風險，提高臨床評分，術后肩關節功能恢復理想。

肱骨近端骨折； 鎖定鈦板； 肋骨移植

自2012年1月至2014年6月，我科采用異體肋骨髓內移植聯合鎖定鈦板治療老年肱骨近端3、4部分骨折的患者36例，并對術后患者行定期隨訪，對此種手術方法臨床治療效果行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者36例，男20例，女16例，年齡57～74歲，平均62.8歲。損傷部位：右側20例，左側16例。均為閉合性單側骨折。依據X線，按Neer分型方法對肱骨近端骨折行分類，20例為3部分骨折，16例為4部分骨折。損傷原因：交通傷6例，運動傷12例，跌傷18例。患者入院后，常規拍攝肱骨近端正側位X線片及患肩CT掃描+三維重建，以確定骨折的移位情況。依據術前影像學評估，本組病例中，骨折的類型為肱骨近端Neer分型3部分、4部分骨折，均合并有骨質疏松癥。在骨折治療的同時應用抗骨質疏松規范治療。

1.2 治療方法：麻醉方法：全麻或者臂叢麻醉；手術時采用的體位：仰臥位，患肩墊高約30度～45度（沙灘椅位）；采用肩部前外側入路，自喙突至三角肌粗隆，逐層切開，保護頭靜脈，沿三角肌及胸大肌之間鈍性分離，清理顯露肱骨近端骨折斷端，注意保護肩關節囊、肩袖及和骨塊相連的骨膜軟組織，保護斷端內側的軟組織鉸鏈，清理斷端積血及嵌入的軟組織，以結節間溝及肱二頭肌長頭腱為復位標志，辨認肱骨大、小結節及肩袖，大結節與小結節肩袖附著處穿入縫線，以協助復位，將直徑3.0mm克氏針置入肱骨頭內，翹撥復位，牽引復位骨折斷端，術中盡可能好多內側皮質的解剖復位，對內側骨柱有明顯缺損，不能恢復連續性及穩定性者，依據缺損的程度及髓腔的直徑，選擇直徑不同的同種異體肋骨（湖北聯結生物材料有限公司）植入，將移植的肋骨經外側移位大小結節處置入髓腔。近端位于肱骨軟骨下，并向內側盡力推壓，以恢復重建肱骨近端內側柱，若仍有骨缺損，可植入同種異體骨條，復位大小結節后克氏針行臨時固定，復位。C型臂X線透視下，觀察復位的情況，依據骨折情況，選擇合適長度的肱骨近端鎖定鈦板（愛迪爾，中國江蘇），將其置于大結節上緣下方約5mm、結節間溝后方約10mm區域處，保護旋肱前動脈升支。調整鈦板，使其勿超過大結節上緣。在鈦板的滑動孔上，先以一枚皮質骨螺釘固定，鉆頭鉆孔后，置入近端鎖定螺釘，近端一般擰入5～6枚鎖定釘，螺釘尖距肱骨頭軟骨下骨約5mm為宜。依次置入遠端鎖定螺釘固定，將預先穿入鈦板的大小結節縫線拉緊打結，加強肩袖。被動活動肩關節，檢查其固定的牢靠性，C型臂透視下，活動患肩無阻擋、骨折復位良好、內固定穩定可靠、移植的肋骨支撐填塞滿意后，0.9%生理鹽水沖洗傷口，止血，置引流管，逐層縫合，閉合傷口。患肢三角巾懸吊。本組病例中，3例患者術中發現肩袖損傷，予以修復。

1.3 術后處理與康復練習：術后第1天切口換藥，拔除引流管，患肢行三角巾懸吊3周。術后第3天開始，視內固定的穩定情況，行肩關節被動功能練習，如外展、前屈及后伸等活動。6周后，行患肢主動功能練習。8周后，視骨折愈合情況，在康復醫師的指導下，行主動力量功能練習［1］。

1.4 隨訪評價標準：所有手術患者術后按1、3、6、9、12個月門診復查和隨訪，依據影像學資料評價骨折愈合的情況以及影像學的并發癥（如螺釘切出，大小結節的畸形愈合或者不愈合，肱骨頭缺血壞死，肱骨頭內翻），功能評價標準按Neer評定標準［2］，優≥90分，良80～89分，可70～79分，差≤69分。

2 結 果

本組患者手術時間1.1～2.5h，平均1.5h。術中失血量180～400mL，平均220mL。患者術后行X線片檢查示骨折對位良好，未并發神經血管損傷等并發癥。所有患者隨訪時間為12～23個月，平均為16個月，影像學所示骨折的愈合時間，平均為（3.5±0.25）個月。所有患者末次隨訪時，均未發生肱骨頭塌陷、螺釘穿出及壞死等并發癥，患者Neer評分為：（79.1.2±11.5）分（79～96分），本組患者優22例，良10例，可4例，差0例。優良率為88.9%。見表1。

表1 異體肋骨移植聯合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的治療結果統計n（%）

3 討 論

3.1 Neer分型3部分、4部分肱骨近端骨折的治療：肱骨外科頸骨折多見于老年人，治療主要是通過對骨折斷端進行固定，修復肩關節周圍受損傷的軟組織，從而使盂肱關節，肱二頭肌間溝，肩袖及肩周圍肌肉等功能恢復正常，從而恢復肩關節活動的功能。Neer分型3部分、4部分骨折移位明顯，且為不穩定性骨折，對手法整復不成功的患者可選擇行手術治療。老年患者因為骨質疏松，骨折一般呈粉碎性，骨折斷端壓縮，骨質缺失，傳統的手術方法有克氏針內固定，普通加壓鋼板固定，肱骨近端鎖定加壓鋼板固定，常不能穩定固定骨折和碎骨折片，術后可出現螺釘退出、肱骨頭內側柱塌陷，骨折斷端移位并發癥。因此我們應用同種異體肋骨移植聯合鎖定鈦板內固定，治療3部分、4部分肱骨近端骨折，通過髓腔內的支撐，使肱骨近端的骨量增加，使內固定的抗拔出力及強度增加，使患者早期進行肩關節功能練習。提高生活質量，減少術后并發癥。

3.2 肱骨近端鎖定鈦板的優點：①肱骨近端鎖定鈦板的設計與肱骨近端形態更匹配，減少了對周圍軟組織的剝離，更便于操作與骨折的復位。②近端的鎖定螺釘方向交錯，螺釘把持力增加，可減少螺釘的切割和松動脫落。③遠端的釘孔設計為鎖定與加壓兩用，既能夠用鎖定螺釘行鎖定固定，可使骨折斷端與骨折碎骨塊提供相對穩定固定，又能用皮質骨螺釘行加壓固定，對骨折斷端加壓，促進骨折愈合。④接骨板的邊緣多設計為孔狀，術中復位骨折塊后，可作為克氏針臨時固定的針孔，也可用于合并有關節囊或肩袖損傷的患者，可為縫線穿出固定的通道［3］。

3.3 內側柱支撐重建聯合肱骨近端鎖定鈦板治療肱骨近端3、4部分骨折的療效分析：因為具有以上的優勢，肱骨近端鎖定鈦板在治療肱骨近端骨折中被廣泛應用，但其相關的術后并發癥的報道也隨之增多。如固定后頸干角的變化、肩峰撞擊、肱骨頭無壞死、螺釘切出或穿出、內固定物失效等，其發生率為19%左右。有報道在應用肱骨近端鎖定鈦板治療肱骨近端骨折時，如果對肱骨近端的內側柱行重建支撐，能明顯提高單純內固定治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。本組病例在術中均以同種異體肋骨行內側柱的重建支撐，并聯合肱骨近端鎖定鈦板內固定，Neer評分平均為：（88.1.2±9.1）分，術后并發癥的發生率大約為13.4%，評價指標都優于相關的文獻報道。說明在手術時，對肱骨近端內側柱行有效的重建支撐，可減少術后相關的并發癥，提高肩關節Neer評分。

3.4 異體肋骨移植聯合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的體會：對于復雜的肱骨近端3、4部分骨折，早期我們的治療方案是切開復位鎖定鈦板內固定，但復位固定比較困難，這種類型的骨折，外科頸處內側的皮質骨粉碎或壓縮缺損，復位后通常無法維持，肱骨頭內翻，即使用小骼骨塊或人工骨植骨，也不能起到支撐作用，術后易出現螺釘切出，肱骨頭內翻，接骨板相對上移，出現肩峰撞擊，肩關節的外展功能受到影響，另外，肱骨頭受到壓縮后，呈空殼樣改變，導致肱骨頭與鎖定螺釘接觸面積減少，致內固定不足夠堅強，手術后不能進行早期的功能練習，愈合時間會延長，而且還會導致骨折的移位，鋼板、螺釘會松動或斷裂，產生骨折不愈合或延遲愈合等并發癥。我們采用異體肋骨移植，利用了骨柱髓內的支撐作用，使骨折復位更加容易，對肱骨頭有支撐作用并加強了內側柱。Gardner等強調了肱骨近端骨折內側柱重建與支撐的治療，尤其是對嚴重粉碎性骨折，起到非常重要的作用。該術式患者術后能早期康復及功能練習，減少關節囊及周圍組織術后粘連等并發癥。

［1］ 梁強.手法復位聯合小夾板外固定治療肱骨外科頸骨折的療效分析［J］.河北醫學，2013，19（11）：1691～1694.

［2］ 徐斌，邱文龍，黃的.加壓鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效研究［J］.海南醫學院學報，2012，18（3）：375～377.

［3］ 鐘子云，劉盾.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2013，12（14）：1149～1150.

1006-6233（2016）09-1531-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.053