單操作孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)對(duì)比分析

田承南,唐志賢,謝春發(fā)

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,江西　贛州　341000)

?

單操作孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)對(duì)比分析

田承南,唐志賢,謝春發(fā)

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,江西贛州341000)

目的:對(duì)比分析單操作孔胸腔鏡根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的可行性及臨床療效。方法:回顧性分析我院2014年1月至2015年12月分別行了單操作孔胸腔鏡根治術(shù)治療及傳統(tǒng)三孔胸腔鏡根治術(shù)治療的63例早期非小細(xì)胞肺癌患者，其中30例為單操作孔胸腔鏡治療觀察組，33例為傳統(tǒng)三孔胸腔鏡治療對(duì)照組。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后腫瘤切緣陽(yáng)性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)。結(jié)果:兩組患者手術(shù)均順利出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡。單操作孔胸腔鏡治療觀察組在切口總長(zhǎng)度、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后總引流量、術(shù)后疼痛情況、住院天數(shù)等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、惡性腫瘤切緣陽(yáng)性率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論:單操作孔胸腔鏡根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌安全、可靠，對(duì)比傳統(tǒng)三孔胸腔鏡根治術(shù)治療創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。

肺葉切除術(shù)；單操作孔胸腔鏡；非小細(xì)胞肺癌

自1990年以來(lái)胸腔鏡外科(video-assisted thoracoscopicsurgery,VATS)作為一種新的臨床技術(shù)得到了迅速發(fā)展。從早期的肺活檢術(shù)、肺大泡切除術(shù)逐漸發(fā)展到包括肺癌根治術(shù)、食管癌切除術(shù)等幾乎各種胸外科手術(shù)[1]。在肺癌治療領(lǐng)域，胸腔鏡肺葉切除術(shù)的價(jià)值與可行性已被廣泛接受[2]，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其應(yīng)用于臨床，使患者受益，胸腔鏡肺葉切除手術(shù)早已成為美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)和美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians,ACCP)肺癌治療指南中肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的胸腔鏡肺葉切除術(shù)一般為“三孔法”[3-4]，即包括觀察孔、主操作孔和一個(gè)副操作孔，由助手經(jīng)副操作孔進(jìn)行牽拉、暴露，術(shù)者經(jīng)主操作孔完成分離、結(jié)扎等操作。這一術(shù)式經(jīng)多年發(fā)展已臻成熟，多項(xiàng)臨床研究[2]均證實(shí)該術(shù)式應(yīng)用于經(jīng)過(guò)合理選擇的患者可達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)同樣的手術(shù)效果。隨著患者醫(yī)療期望值的逐步提高及臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)“三孔法”術(shù)式仍然存在背部切口疼痛，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙等問(wèn)題，在結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上我們開(kāi)展了單操作孔胸腔鏡根治術(shù)治療經(jīng)選擇的早期非小細(xì)胞肺癌患者，取得了較好的效果。

1　資料與方法

1.1病例與分組回顧性分析我院心胸外科2014年1月至2015年12月經(jīng)單操作孔胸腔鏡根治術(shù)治療的早期非小細(xì)胞肺癌患者30例，其中男18例，女12例，年齡40～75(65.3±11.2)歲。同期采用傳統(tǒng)三孔胸腔鏡根治術(shù)治療的早期非小細(xì)胞肺癌患者33例，其中男20例，女13例，年齡45～80(66.3±7.8)歲。所有患者均為初次診斷，未行放、化療。術(shù)前行胸部增強(qiáng)CT顯示周圍型病灶，明確腫瘤直徑≤5 cm，無(wú)明顯增大的肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)，所有患者均行頭顱MRI、腹部B超、ECT骨掃描排外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心、肺功能檢查排除手術(shù)禁忌。術(shù)前常規(guī)行電子支氣管鏡檢查明確葉支氣管開(kāi)口未受侵犯。兩組患者均行全腔鏡下肺葉切除+肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃；小于3 cm病灶先行肺葉楔形切除，經(jīng)快速冰凍病理切片確證肺癌后行肺葉切除術(shù)，部分病灶位置靠近肺門(mén)或腫塊不易行局部切除者直接行肺葉切除術(shù)。術(shù)后病理診斷均為Ⅰ～Ⅱ期。經(jīng)統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、年齡、病變部位、術(shù)后病理類型及TNM分期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2手術(shù)方法

1.2.1體位及切口所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉后取健側(cè)臥位，單肺通氣，單操作孔組于腋后線第7或第8肋間作1.5 cm切口置入Trocar作為觀察孔，于腋前線第4或第5肋間作2～4 cm切口，孔內(nèi)置入彈性橡膠切口保護(hù)套作為唯一操作孔，不置入撐開(kāi)器。所有操作均在胸腔鏡下由術(shù)者經(jīng)操作孔完成，切除肺葉標(biāo)本置入取物袋經(jīng)由操作孔取出[5]。傳統(tǒng)胸腔鏡組于腋中線第7或第8肋間作長(zhǎng)1.5 cm的切口作為腔鏡孔，于腋前線第4或5肋間作2～4 cm切口置入彈性橡膠切口保護(hù)套作為主操作孔，于腋后線第6或第7肋間作2 cm切口置入Trocar作為副操作孔[6]。

1.2.2肺葉切除及淋巴結(jié)清掃兩組患者均行肺葉切除及肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺葉切除一般先行游離肺門(mén)和下肺韌帶，先切斷肺靜脈，分離分支肺動(dòng)脈切斷后處理葉支氣管，最后處理肺組織，部分患者因肺裂發(fā)育不全，解剖困難，更改為處理動(dòng)脈前先處理支氣管，切斷肺靜脈后先處理葉支氣管，再分離分支肺動(dòng)脈并切斷，最后處理肺組織。支氣管、血管處理使用內(nèi)鏡切割縫合器，小的血管分支使用Hemo-Lock夾閉后切斷或超聲刀切斷。單操作孔組絕大多數(shù)操作均由術(shù)者完成，助手站立于患者背側(cè)主要負(fù)責(zé)扶鏡。傳統(tǒng)胸腔鏡組助手站立于患者背側(cè)，協(xié)助術(shù)者經(jīng)由副操作孔主要完成牽引、暴露及吸引等操作。兩組患者縱隔淋巴結(jié)清掃范圍相同，均為右側(cè)第2、3、4、7、8、9組，左側(cè)第5、6、7、8、9組[7]。

1.2.3觀察指標(biāo)和方法觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期引流時(shí)間、術(shù)后總引流量、術(shù)后第1、3天疼痛評(píng)分、術(shù)后腫瘤切緣陽(yáng)性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)；術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(vision analogue score, VAS)：共0～10分，無(wú)痛記為0分，最痛記為10分，由患者盲法劃線測(cè)量并記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后疼痛的VAS評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

兩組患者手術(shù)均順利出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡。單操作孔胸腔鏡治療觀察組在切口總長(zhǎng)度、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后總引流量、術(shù)后第1及第3天疼痛評(píng)分、住院天數(shù)等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、惡性腫瘤切緣陽(yáng)性率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者圍手術(shù)期資料比較見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床資料對(duì)比±s

3　討　論

目前早期非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法仍然是外科手術(shù)，近十年來(lái)，隨著微創(chuàng)胸外科技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)方式已經(jīng)從傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)入到了微創(chuàng)胸腔鏡技術(shù)，胸腔鏡肺癌根治術(shù)已經(jīng)在越來(lái)越多醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展，胸腔鏡肺癌根治術(shù)完全可以達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)同樣的治療效果[2，7]，同時(shí)它具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者恢復(fù)更快的特點(diǎn)[8]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)也從早期的往往需借助小切口輔助，逐漸過(guò)渡至所有操作均在腔鏡下完成的全胸腔鏡肺癌根治術(shù)，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外已有眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)熟練開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)。全胸腔鏡肺癌根治術(shù)中“三孔法”是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇最多的術(shù)式，經(jīng)此路徑手術(shù)顯露清楚，助手牽拉肺葉、術(shù)野暴露方便，術(shù)者可以按照與開(kāi)放手術(shù)相同的習(xí)慣進(jìn)行操作等。隨著患者醫(yī)療期望值的逐步提高，我們?cè)谂R床實(shí)踐中結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)，完成了單操作孔胸腔鏡根治術(shù)治療經(jīng)選擇的早期非小細(xì)胞肺癌病例共計(jì)30例，并與同期經(jīng)傳統(tǒng)“三孔法”胸腔鏡肺癌根治術(shù)比較，效果滿意。

手術(shù)操作方面，由于單操作孔胸腔鏡技術(shù)沒(méi)有副操作孔，所以一個(gè)操作孔常同時(shí)置入2～3把操作器械，操作器械之間很容易相互干擾，主要解決的方法一是使用專用的雙關(guān)節(jié)腔鏡器械，增大器械在胸腔內(nèi)的活動(dòng)度；二是通過(guò)改良切口設(shè)計(jì)，觀察孔位于腋后線，腔鏡進(jìn)入后正對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)，能最大程度減少對(duì)肺組織的牽拉，肺葉切除完成后經(jīng)此孔觀察上縱隔、隆突下等處淋巴結(jié)距離最短，更易于術(shù)者觀察。操作孔位于腋前線第4或第5肋間，手術(shù)器械經(jīng)此孔進(jìn)入胸腔后與肺裂基本平行，能更方便地使用切割閉合器處理葉裂間動(dòng)脈及支氣管；三是通過(guò)手術(shù)床控制患者體位，使患者肺組織自動(dòng)向前或向后下傾斜，從而更容易暴露肺門(mén)前后結(jié)構(gòu)。

肺葉切除方面，在切開(kāi)肺韌帶和肺門(mén)前后縱隔胸膜后，多數(shù)患者仍遵循靜脈、動(dòng)脈、支氣管依次完成。由于單操作孔角度限制，必要時(shí)可兩孔互換，即經(jīng)由觀察孔置入切割閉合器完成血管或支氣管的離斷；尤其在處理肺靜脈時(shí)大多循此途徑完成，肺裂發(fā)育不全患者第二肺門(mén)解剖較為困難，可予以先行處理支氣管，從而松解肺門(mén)，但此時(shí)需避免過(guò)度牽拉肺組織導(dǎo)致肺動(dòng)脈分支撕裂出血。

縱隔淋巴結(jié)清掃方面，我們使用超聲刀來(lái)完成淋巴結(jié)的清掃，尤其清掃隆突下淋巴結(jié)時(shí)超聲刀可以避免電凝導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈損傷出血。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均認(rèn)為，術(shù)者在完成胸腔鏡肺癌根治術(shù)的初步學(xué)習(xí)曲線之后，胸腔鏡下能夠達(dá)到淋巴結(jié)的徹底清掃[9-10]，通過(guò)我們的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，單操作孔胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃較傳統(tǒng)全胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

術(shù)后疼痛方面，絕大多數(shù)單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者疼痛評(píng)分較對(duì)照組輕，術(shù)后當(dāng)天即可床旁活動(dòng)，提高了患者術(shù)后舒適感，減少了術(shù)后長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的肺部感染、肺不張等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，少數(shù)對(duì)照組患者術(shù)后還需加用止痛藥物緩解術(shù)口疼痛。

術(shù)后引流管留置時(shí)間及總引流量方面，由于傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)組背側(cè)副操作孔所在肋間隙窄，加之術(shù)中往往需要反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)Trocar，對(duì)切口周圍組織壓迫損傷較重，增加了術(shù)后滲出，從而延長(zhǎng)了引流管留置時(shí)間[11]，進(jìn)一步影響了患者在院時(shí)間。本研究中單操作孔組患者術(shù)后總引流量、引流管留置時(shí)間均少于傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)組，而術(shù)中出血量與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體現(xiàn)了該術(shù)式的優(yōu)越性。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)在手術(shù)安全性、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、惡性腫瘤切緣陽(yáng)性率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面較傳統(tǒng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在切口總長(zhǎng)度、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后總引流量、術(shù)后第1及第3天疼痛評(píng)分、住院天數(shù)相比具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)，因此，我們認(rèn)為單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)在全胸腔鏡技術(shù)中具有一定優(yōu)勢(shì)，特別是在經(jīng)選擇的早期非小細(xì)胞肺癌的外科治療中是較好的選擇方式，由于該術(shù)式創(chuàng)傷相對(duì)較小，特別是在減輕患者術(shù)后疼痛、減少術(shù)后引流量、縮短手術(shù)后胸管引流時(shí)間及住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用具有一定優(yōu)勢(shì)，值得在臨床工作中進(jìn)行推廣。

[1]Solaini L,Prusciano F,Bagioni P,et al.Poddie video-assisted thoracic surgery(VATS) of the lung.Analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature[J].Surg Endosc，2008，22(2):298-310.

[2]Whitson BA,Groth SS,Duval SJ,et al.Surgery for early-stage non-small cell lung cancer:a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy[J].Ann Thorac Surg,2008,86(6):2008-2016.

[3]卜梁,李運(yùn),王俊,等.胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,2008,24(3):142-144.

[4]Flores RM.Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: focus on technique[J].World J Surg,2010,34(4):616-620.

[5]Kim HK,Sung HK,Lee HJ,et al.The feasibility of a Two-incision video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2013,88(8):178-183.

[6]孫振宇,趙永,顧敏威,等.3種手術(shù)方式治療非小細(xì)胞肺癌的臨床研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2011(3):427-430.

[7]李運(yùn)，隋錫朝，姜冠潮,等.單中心連續(xù)500例全胸腔鏡肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28(1)：3-6.

[8]Karasaki T,Nakajima J,Murakawa T,et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy preserves more latissimus dorsi muscle than conventional surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,8(3):316-319.

[9]Shigemura N,Akashi A,Funaki S,et al.Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer:a multi-institutional study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,132(3):507-12.

[10]蒲強(qiáng),劉倫旭,車國(guó)衛(wèi),等.單向式全胸腔鏡肺癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線分析[J].中華外科雜志，2010(15):1161-1165.

[11]Wildgaard K,Ringsted TK,Hansen HJ,et al.Quantitative sensory testing of persistent pain after video-assisted thoracic surgery lobectomy[J].Br J Anaesth,2012,108(1):126-133.

Comparative Analysis of Thoracoscopic Lobectomy in the Treatment of Early Non-small Cell Lung Cancer with Single Utility Port

TIANCheng-nan,TANGZhi-xian,XIEChun-fa

(Dept.ofThoracicandCardiovascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective: To investigate the feasibility and clinical efficacy of single utility port thoracoscopic lobectomy in the treatment of early stage non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods: We retrospectively analyzed the clinical data of 30 patients with non-small cell lung cancer who underwent single utility port complete VATS lobectomy from January 2014 to December 2015 in our hospital (single utility port group), and compared them with 33 patients with non-small cell lung cancer who underwent conventional, 3-port VATS lobectomy in the same period (3-port group). The clinical outcomes taken into account included operation time, total length of the incision，lymph node dissection number，intraoperative blood loss，postoperative drainage volume, chest drainage duration, postoperative complications and degree of chest pain, postoperative tumor resection margin positive rate, postoperative complication rate, and postoperative hospital stay. Results: No perioperative death was observed in both groups. There were statistically significant differences in the total length of the incision, chest drainage duration, total postoperative drainage volume, postoperative degree of chest pain and postoperative hospital stay between the two groups，but no statistically significant difference was observed in operation time, lymph node dissection number，intraoperative blood loss, postoperative tumor resection margin positive rate, and incidence of serious postoperative complications between the two groups. Conclusion: The completely thoracoscopic lobectomy with single utility port is a safe and feasible surgical procedure, exhibiting better outcome than 3-port VATS lobectomy in the treatment of early stage non small cell lung cancer patients.

Single utility port; Lobectomy; Non-small cell lung cancer

R734.2

A

1001-5779(2016)03-0380-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.014

2016-02-18)(責(zé)任編輯：敖慧斌)