腹腔鏡治療直腸癌效果及對患者應激反應、免疫功能、惡性生物學行為和生活質量的影響

孔連廣呂祥張洪濤王淡川麥偉錦馮錦杭植煥真蘇剛嶺鄭祥珍曹杰智

腹腔鏡治療直腸癌效果及對患者應激反應、免疫功能、惡性生物學行為和生活質量的影響

孔連廣①呂祥①張洪濤①王淡川①麥偉錦①馮錦杭①植煥真①蘇剛嶺①鄭祥珍①曹杰智①

目的：研究腹腔鏡治療直腸癌效果及對患者應激反應、免疫功能、惡性生物學行為和生活質量的影響。方法：選取2011年5月-2013年1月本院收治的70例直腸癌患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組接受腹腔鏡手術，對照組接受常規開腹手術治療，術后均隨訪3年。比較兩組患者手術近期療效、遠期療效、并發癥發生情況、手術前后相關臨床指標變化情況及術后生活質量。結果：兩組患者術中清掃淋巴結數目比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及術后住院時間均低于對照組，保肛率高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率為8.57%，低于對照組的31.43%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組腫瘤死亡率、3年累積生存率、無病生存率均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后皮質醇（Cor）、C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及白介素-10（IL-10）水平均升高，還原型谷胱甘肽（GSH）、超氧化物歧化酶（SOD）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、γ-干擾素（INF-γ）、血管內皮生長因子（VEGF）、酸性成纖維生長因子（aFGF）及堿性成纖維生長因子（bFGF）水平均降低，觀察組術后Cor、CRP、IL-6、IL-10、VEGF、aFGF及bFGF水平均低于對照組，GSH、SOD、TNF-α及INF-γ水平均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后各項生活質量評分均高于對照組（P＜0.01）。結論：腹腔鏡治療直腸癌效果顯著，安全性高，患者術后應激反應及免疫抑制輕，有助于遏制惡性生物學行為，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡； 直腸癌； 應激反應； 免疫功能； 惡性生物學行為； 生活質量

First-author's address：The Traditional Chinese Medicine Hospital in Baiyun District of Guangzhou City，Guangzhou 510470，China

根治性手術是治療尚未發生遠處轉移的直腸癌的首選治療方法［1］。傳統開腹手術雖具有視野清晰、操作簡單、腫瘤切除徹底的特點，但手術創傷大、應激反應明顯，患者術后恢復慢［2］；腹腔鏡手術創傷小、術后胃腸道功能恢復快、應激反應及免疫抑制較小、術后并發癥發生率低，是近年來微創外科發展的主流趨勢［3-4］。本文旨在探討腹腔鏡治療直腸癌效果及對患者應激反應、免疫功能、惡性生物學行為和生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2013年1月本院收治的70例直腸癌患者作為研究對象，納入標準：（1）經腸鏡及組織病理活檢確診的原發性直腸癌；（2）未發生遠處轉移；（3）腫瘤距肛緣12 cm以內；（4）無手術禁忌證；（5）術后隨訪時間不短于3年。排除標準：（1）多原發癌；（2）凝血功能障礙或活動性出血；（3）近期有輸血、放化療或免疫治療；（4）合并腸梗阻或穿孔；（5）嚴重肝腎功能不全者；（6）認知系統不全或精神病患者。按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男16例，女19例；平均年齡（59.5±3.2）歲；腫瘤平均最長徑（4.1±0.6）cm；平均BMI（23.1±3.5）kg/m2；TNM Ⅰ期14例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例；隆起型11例，潰瘍型17例，浸潤型7例；高分化癌4例，中分化癌21例，低/未分化癌10例；合并糖尿病9例，合并高血壓20例，合并冠心病3例，合并慢性肺氣腫3例；對照組患者男15例，女20例；平均年齡（58.9±3.7）歲；腫瘤平均最長徑（4.3±0.8）cm，平均BMI（23.2±3.1）kg/m2；TNM Ⅰ期15例、Ⅱ期13例、Ⅲ期7例；隆起型10例，潰瘍型18例，浸潤型7例；高分化癌7例，中分化癌22例，低/未分化癌6例；合并糖尿病10例，合并高血壓22例，合并冠心病1例，合并慢性肺氣腫2例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 觀察組患者行腹腔鏡直腸全系膜切除術。患者氣管插管后行靜脈復合全身麻醉，取膀胱截石位，臍下穿孔建立CO2氣腹。置入腹腔鏡，游離乙狀結腸，分別在腸系膜下動靜脈距離主動脈和脾靜脈1 cm處結扎并切斷，分離至系膜反折水平沿血管完成淋巴結清掃［5］。用超聲刀從骶骨岬水平銳性分離出骶前間隙，在腹膜反折水平沿盆腔臟層、壁層筋膜之間將左右腹下神經內側的臟層筋膜、惡性腫瘤及直腸周圍系膜完全游離，直至肛提肌筋膜平面，注意避免損傷盆筋膜及自主神經叢［6］。Dixon術：腫瘤下方2～4 cm處切斷腸管并于左下腹作4 cm左右切口，取出腸段，于腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結腸，移除標本，近端結腸荷包吻合，回納腸段重新建立氣腹在腸鏡下行直腸低位吻合［7］。Miles術：于腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結腸，將遠端乙狀結腸回納腹腔，連同直腸和肛門一起經會陰部手術切除，在左下腹行近側斷端造瘺［8］。對照組患者行開腹手術，選擇腹正中切口，術中操作同觀察組。

1.3 術后隨訪 兩組患者術后3年內均接受隨訪，術后1年內每3個月隨訪1次，1～3年每6個月隨訪1次。隨訪內容包括詳細詢問病史、體格檢查、血清學檢查、影像學及腸鏡檢查等。

1.4 觀察指標

1.4.1 近期療效 比較兩組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量、肛門排氣時間、術后住院時間及保肛率，記錄術中及術后并發癥發生情況。

1.4.2 遠期療效 記錄兩組患者隨訪期間局部復發、遠處轉移及死亡情況，比較兩組患者3年累積生存率和3年累積無病生存率。

1.4.3 應激反應指標 運用RIPA法檢測患者術前及術后當天外周血皮質醇（Cor）、還原型谷胱甘肽（GSH）及超氧化物歧化酶（SOD）水平，運用SLISA法檢測術前及術后1 d外周血C反應蛋白（CRP）水平，比較兩組患者上述指標變化情況［9-10］。

1.4.4 免疫功能指標 運用ELISA法檢測患者手術前后外周血白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及γ-干擾素（INF-γ）水平，比較兩組患者上述指標變化情況［11］。

1.4.5 惡性生物學行為指 運用ELISA法檢測患者手術前后外周血血管內皮生長因子（VEGF）、酸性成纖維生長因子（aFGF）及堿性成纖維生長因子（bFGF）水平，比較兩組患者上述指標變化情況［12-13］。

1.4.6 生活質量 采用生活質量SF-36評價量表評估，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、情感職能、活力、一般健康狀況8個分量表，分量表及個條目積分越高，則表示健康狀況越好。

1.5 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較 兩組患者術中清掃淋巴結數目比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及術后住院時間均低于對照組，保肛率高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率為8.57%，低于對照組的31.43%，比較差異有統計學意義（ χ2=5.7143，P＜0.05），見表1、2。

2.2 兩組患者遠期療效比較 觀察組腫瘤死亡率、3年累積生存率、無病生存率均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組患者3年內非腫瘤死亡率、局部復發率及遠處轉移率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者近期療效比較

表2 兩組患者并發癥發生情況

表3 兩組患者遠期療效比較

2.3 兩組患者手術前后相關臨床指標變化情況 兩組患者術后Cor、C反應蛋白CRP、IL-6及IL-10水平均升高，GSH、SOD、TNF-α、INF-γ、VEGF、aFGF及bFGF水平均降低，觀察組術后Cor、CRP、IL-6、IL-10、VEGF、aFGF及bFGF水平均低于對照組，GSH、SOD、TNF-α及INF-γ水平均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者術后生活質量評分比較 觀察組術后生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、情感職能、活力、一般健康狀況評分均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.01），見表5。

表4 兩組患者手術前后相關臨床指標變化情況（±s）

表4 兩組患者手術前后相關臨床指標變化情況（±s）

組別指標手術前手術后t值P值觀察組（n=35）Cor（ng/mL）191.11±15.63231.08±16.2210.4978＜0.01對照組（n=35）190.57±13.90307.51±14.6234.2945＜0.01 t值0.152720.7069 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）GSH（U/L）437.42±41.95359.17±38.578.1236＜0.01對照組（n=35）431.13±47.04253.59±40.1516.9835＜0.01 t值0.590411.2191 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）SOD（U/L）105.32±11.1581.35±6.1911.1196＜0.01對照組（n=35）108.13±9.9053.52±7.3426.2149＜0.01 t值1.114917.1475 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）CRP（mg/L）4.73±1.159.49±3.278.1240＜0.01對照組（n=35）4.52±1.6617.37±4.1616.9730＜0.01 t值0.61528.8103 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）IL-6（ng/mL）21.82±2.8538.51±3.2622.8028＜0.01對照組（n=35）20.87±1.6361.35±7.6330.6944＜0.01 t值1.71188.8324 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）IL-10（ng/mL）16.43±2.2525.86±4.1311.8620＜0.01對照組（n=35）17.09±1.4247.69±5.9229.7363＜0.01 t值1.467617.8918 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）TNF-α（ng/mL）48.28±5.2133.58±4.1713.0320＜0.01對照組（n=35）49.02±3.2520.69±7.9219.5777＜0.01 t值0.71298.5198 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）INF-γ 85.05±9.8171.83±8.276.0955＜0.01對照組（n=35）87.42±8.2743.91±7.0623.6727＜0.01 t值1.092815.1906 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）VEGF（ng/mL）57.98±5.5718.71±2.6937.5592＜0.01對照組（n=35）58.05±3.2933.14±5.3823.3689＜0.01 t值0.064014.1926 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）aFGF（pg/L）13.28±1.265.87±0.9228.0991＜0.01對照組（n=35）13.13±1.0510.28±1.1610.7762＜0.01 t值0.541117.6219 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）bFGF（pg/L）16.03±1.716.85±0.7329.2097＜0.01對照組（n=35）17.16±1.9513.39±1.0610.0490＜0.01 t值2.577630.0619 P值＞0.05＜0.01

表5 兩組患者術后生活質量評分比較（±s） 分

表5 兩組患者術后生活質量評分比較（±s） 分

組別生理功能生理職能軀體疼痛社會功能精神健康情感職能活力一般健康狀況觀察組（n=35）81.32±12.7679.24±5.1387.52±9.0485.26±2.5882.07±10.9388.57±3.0189.12±1.2685.69±5.38對照組（n=35）60.75±17.2464.09±3.3874.27±9.1973.17±4.6563.24±11.6576.93±2.0872.15±5.8972.09±6.14 t值5.67414.5903.03613.4507.87718.82216.6689.856 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來隨著生活節奏的加快和飲食習慣的改變，發病率逐年升高。手術切除是目前最重要的治療方法，腹腔鏡手術具有手術視野開闊、腹腔灌洗徹底、術中對其他臟器損傷小、術后恢復快等優勢，越來越多地應用于臨床治療中［14］。

有研究表明，手術方式與手術療效及術后并發癥的發生密切相關。本研究表明，兩組患者術中清掃淋巴結數目比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及術后住院時間均小于對照組（P＜0.01），觀察組保肛率為88.57%，高于對照組的62.86%，且并發癥發生率為8.57%，低于對照組的31.43%，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。這是由于腹腔鏡手術通過操作孔代替手術切口，減輕了患者術后疼痛及手術對腹壁神經的損傷，同時借助于腹腔鏡的放大作用，減少了腹腔臟器的干擾，操作更加精細，既減少了手術創傷和并發癥的發生，也有助于加快患者恢復［15］。手術切除造成的最直接的影響就是氧化應激反應被激活，生成大量氧化自由基，影響手術效果，不利于患者機體功能的恢復［16］。應激反應與腎上腺皮質激活生成Cor并大量消耗抗氧化物質GSH和SOD有關。本研究表明，兩組患者術后Cor、CRP顯著升高，GSH、SOD顯著下降，觀察組患者術后Cor、CRP顯著低于對照組，GSH、SOD顯著高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。術后腫瘤的復發與機體免疫狀態及腫瘤細胞周圍環境密切相關，由于手術創傷可不同程度地導致機體免疫功能受到抑制，因此選擇手術方式時應盡可能減少對免疫功能的影響。INF-γ、TNF-α等細胞因子主要由Th1細胞分泌，參與細胞免疫［17］；IL-6、IL-10等則由Th2細胞分泌，通過STAT信號通路對Th1細胞的分化和成熟進行負向調控，主要發揮免疫抑制作用［18］。本研究中，兩組患者術后IL-6及IL-10水平均顯著升高，TNF-α、INF-γ水平顯著下降，觀察組患者術后IL-6、IL-10水平顯著低于對照組，TNF-α及INF-γ水平顯著高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。癌癥的惡性生物學行為主要在于腫瘤不斷增殖、局部浸潤導致術后局部復發和遠處轉移［19］。VEGF是血管內皮細胞特異性的肝素結合生長因子，可促進腫瘤血管生成，為腫瘤的增殖浸潤提供氧氣和養分；FGF具有促進內皮細胞游走、增殖的作用，被認為是病灶形成促進因子［20］。本研究表明，兩組患者術后VEGF、aFGF及bFGF水平顯著下降（P＜0.01），且觀察組低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。腹腔鏡手術后患者恢復快、進食早，且術后生活質量評分明顯高于對照組（P＜0.01）。

綜上所述，腹腔鏡治療直腸癌效果顯著，安全性高，患者術后應激反應及免疫抑制輕，有助于遏制惡性生物學行為，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。

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Influence of Laparoscopic Surgery on Stress Response，Immune Function，Malignant Biological Behavior and Life Quality in Treating Rectal Cancer

KONG Lian-guang，LYU Xiang，ZHANG Hongtao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：036-041

Objective：To research the influence of laparoscopic surgery on stress response，immune function，malignant biological behavior and life quality in treating rectal cancer.Method：From May 2011 to January 2013，70 cases of rectal cancer were divided into the observation group and the control group，each group had 35 cases.The observation group factor-α（TNF-α） andγ-interferon （INF-γ），vascular endothelial growth factor（VEGF） and acidic fibroblast growth factor（aFGF） and basic fibroblast growth factor（bFGF） levels were decreased，Cor，CRP，IL-6，IL-10，VEGF，aFGF and bFGF levels in the observation group were lower than those of the control group after operation，the GSH，SOD，TNF-α and INF-γwere higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The postoperative quality of life in the observation group were higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery has the advantages of remarkable effect，high safety，low stress reaction and immune suppression，helps to curb vicious biological behavior and improve the quality of life of patients，it is worthy of clinical promotion and application.

laparoscopic surgery and the control group

conventional open surgery with a follow-up of 3 years.The differences of the short-term effects，the long-term effects，complication occurrence，changes of related clinical indexes before and after surgery and quality of life after surgery were compared.Result：There was no significant difference in the number of lymph node dissection of two groups（P＞0.05），the operation time，bleeding volume，anal exhaust time and postoperative hospital stay of the observation group were lower than those of the control group，anus preservation rate was higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The total complication rate of the observation group was 8.57%，which was lower than 31.43% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The tumor mortality rate，3 year cumulative survival rate and disease-free survival rate of the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Two groups postoperative cortisol（COR），C-reactive protein（CRP），interleukin 6（IL-6） and interleukin 10（IL-10） levels were elevated，reduced glutathione（GSH），superoxide dismutase（SOD），tumor necrosis

Laparoscopy； Rectal cancer； Stress response； Immune function； Malignant biological behavior； Life quality

①廣州市白云區中醫醫院 廣東 廣州 510470

孔連廣

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.010

（2016-03-29） （本文編輯：李穎）