23.4%高滲鹽水治療重型顱腦損傷并顱內高壓效果分析

吳培鈿 馬寶新 荊國杰

廣東惠州市第一人民醫院 惠州 516000

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23.4%高滲鹽水治療重型顱腦損傷并顱內高壓效果分析

吳培鈿 馬寶新 荊國杰

廣東惠州市第一人民醫院 惠州 516000

目的 探討23.4%高滲鹽水治療重型顱腦損傷并顱高壓的效果。方法 隨機將100例重型顱腦損傷并顱高壓患者分為2組，各50例。觀察組輸注23.4%高滲鹽水，對照組給予20%甘露醇。比較2組顱內壓監測時間、ICU住院時間，2周病死率，顱內壓高負荷的累積率及每日顱內壓高負荷時間的差異。結果 觀察組的ICU住院時間少于對照組，顱內壓高負荷的累積率及每日顱內壓高負荷的時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組ICP監測時間與2周病死率差異無統計學意義 (P>0.05)。結論 對重型顱腦損傷患者快速注射高滲鹽水在降低顱內壓高負荷的累積率及顱內壓高負荷時間比甘露醇效果更好，可縮短重型顱腦損傷患者的ICU住院時間。

高滲鹽水;重型顱腦損傷;顱內高壓

重型顱腦損傷患者往往合并顱內高壓，降低顱內壓(intracranial pressure，ICP)，升高腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)與患者預后密切相關。美國顱腦創傷指南建議，當ICP>20 mmHg需采取降顱壓措施[1]。2013-06—2015-06間，我院對重型顱腦損傷患者分別輸注23.4%高滲鹽水與甘露醇，以探討不同方法的降顱壓效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例重型顱腦損傷并顱高壓患者，納入標準：(1)有明確外傷史。(2)入院時GCS評分≤8分。(3)ICP>25 mmHg，且持續時間>15 min。 排除標準：(1)有嚴重心肺腎功能損傷患者。(2)有腦室引流或腰大池持續引流者。(3)GCS評分≥9分，或運動評分6分，或GCS評分3分伴雙側瞳孔散大固定。(4)住院時間<5 d。(5)手術引起顱腦二次損傷。(6)治療失敗，改為其他治療方案者。隨機分為2組，每組50例。觀察組：男29例，女21例；年齡18～70歲。腦挫裂傷伴腦內血腫20例，硬膜下出血伴腦水腫16例，彌漫性軸索損傷8例，腦干損傷伴腦水腫6例。對照組：男28例，女22例；年齡19～68歲。腦挫裂傷伴腦內血腫21例，硬膜下出血伴腦水腫15例，彌漫性軸索損傷7例，腦干損傷伴腦水腫7例。患者均自愿參加并簽署治療知情同意書，經本院醫學倫理學委員會同意。

1.2 方法 患者均入住ICU，行側腦室穿刺術，留置腦室型顱內壓監護探頭(Codman&Shurtleff Inc，USA)持續監測顱內壓。同時行鎖骨下靜脈穿刺術或頸靜脈穿刺術，持續監測中心靜脈壓。若顱內壓>25 mmHg，觀察組在5～10 min內經中心靜脈導管推注23.4%氯化鈉溶液30 mL。對照組在15 min內經中心靜脈導管滴注20%甘露醇250 mL。根據ICP檢測情況，可一次或多次注射。分別記錄住院時GCS評分，瞳孔異常情況，是否有低血壓，是否去骨瓣，留置ICP的監測時間，ICU住院時間，2周病死率，顱內壓高負荷的累積率及每日顱內壓高負荷的時間。

1.3 觀察指標 (1)ICU住院時間：為患者入住ICU 10 d內ICP降至正常范圍的天數。(2)顱內壓高負荷的累積率及定義：顱內壓>25 mmHg的天數占整個顱內壓監測天數的百分比。(3)每日顱內壓高負荷的時間定義：每天顱內壓>25 mmHg的時間總和。

2 結果

2組的基線臨床特征在統計學上無明顯差異(P>0.05)，見表1。

觀察組的ICU住院時間少于對照組，顱內壓高負荷的累積率及每日顱內壓高負荷的時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組ICP監測時間與2周病死率少于對照組，差異有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 2組基線臨床特征的比較

注：P<0.05有統計學意義。

3 討論

TBI是常見的嚴重創傷之一，常合并不同程度的ICP升高，當ICP<20 mmHg時患者病死率為 18.4%，而ICP>40 mmHg可上升到55.6%[2]。HTS與甘露醇兩者均通過建立一個可透過血腦屏障的滲透梯度，將液體從細胞內轉移到微循環從而降低顱內壓，不同程度提高腦的生理機能，同時都具有抗炎的作用[3]。其中甘露醇作為降低ICP的一線用藥，雖然能通過降低ICP來增加腦血流量(CBF)及腦灌注壓(CPP)，但其效果很小，且不能增加氧合[4]。同時因其腎毒性、電解質紊亂、停藥后的反跳現象等副作用臨床應用受到一定限制。高滲鹽水與甘露醇比較，可以增加心輸出量以及通過紅細胞流變學、內皮細胞脫水、減少血液粘稠度的作用來提高毛細血管流量，從而達到快速降壓和良好維持的效果。并且不會引起反跳現象。在降低ICP方面具有一定的優勢，有文獻報道[5]甘露醇降壓效果不佳的顱內高壓時，HTS仍具有一定的降壓能力。

表2 2組臨床療效比較

注：*P<0.05差異有統計學意義。

在顱內高壓的TBI患者中， Shelh等通過自創的壓力時間劑量關系圖，證明ICP>20 mmHg，CPP<60 mmHg對神經功能缺失及住院病死率有很高的預見性[5]。在兒科，同樣被證明低灌注的累積壓力時間指數與致殘率及病死率相關。所以，對日常及累積ICP負荷量的研究是有較大意義[6]。與甘露醇相比，我們快速推注HTS可有效降低TBI患者顱內壓高負荷的累積率及每日顱內壓高負荷，從而減少TBI患者的低灌注，增加腦的血流量及氧合，改善TBI患者的預后。

文獻報告[7]高滲鹽水可導致急性脫髓鞘、靜脈炎、充血性心力衰竭等副作用，本組未發現類似情況，可能跟我們選用深靜脈給藥，且持續監測中心靜脈，可以減少高滲鹽水對外周靜脈的刺激，有效控制外周容量負荷等相關。

綜上所述，23.4%高滲鹽水可有效降低TBI患者每日及累積顱內壓高負荷量，減少ICU住院時間，且相對較安全。但高滲鹽水能否代替甘露醇成為臨床降低ICP的一線用藥，仍需今后不斷開展多中心的雙盲隨機對照等研究方法，以期為臨床提供更多客觀依據。

[1] Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons,AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care:Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, ed 3[J]. J Neurotrauma， 2007，24 (l 1):101-106.

[2] Treggiari MM, Schutz N, Yanez ND, et al. Role of intracranial pressure values and patterns in predicting outcome in traumatic brain injury: a systematic review[J]. Neurocrit Care, 2007, 6(2):104-112.

[3] Marks JA, Li S, Gong W, Sanati P, Eisenstadt R, Sims C, etal: Similar effects of hypertonic saline and mannitol on theinflmmation of the blood-brain barrier microcirculationafter brain injury in a mouse model[J]. J Trauma Acute CareSurg, 2012，73:351-357.

[4] Rockswold GL, Solid CA, Paredes-Andrade E, Rockswold SB, Jancik JT, Quickel RR: Hypertonic saline and its effect on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and brain tissue oxygen[J]. Neurosurgery ，2009,65:1 035-1 042.

[5] Sheth KN, Stein DM, Aarabi B, Hu P, Kufera JA, Scalea TM,et al: Intracranial pressure dose and outcome in traumatic brain injury[J]. Neurocrit Care，2013 ，18:26-32,.

[6] Wainwright MS, Lewandowski R: Bioinformatics analysis of mortality associated with elevated intracranial pressure in children[J]. Acta Neurochir Suppl, 2012 ，114:67-73.

[7] Rusnak M, Janciak I, Majdan M, Wilbacher I, Mauritz W:Severe traumatic brain injury in Austria VI: effects of guideline-based management[J]. Wien Klin Wochenschr,2007， 119:64-71.

(收稿 2016-01-22)

23.4% Hypertonic saline for treatment of patients with traumatic brain injury and intracranial hypertension

WuPeitian，Mabaoxin，JingGuojie，

TheFirstPeople'sHospitalofHuizhou,HuizhouGuangdong,516000,China

Objective To determine the effect of using 23.4% hypertonic saIine(HTS) in patients with traumatic brain injury (TBI) and intracranial hypertension. Methods Totally 100 hundred patients with TBI and intracranial hypertension were divided into 2 groups. Observation group received 23.4% HTS and control group received 20% mannitol. The numbers of intensive care unit (ICU) days, numbers of days with ICP monitoring, 2-week mortality rates ，the cumulative and daily ICP burdens were compared between the two groups.Results The mean number of ICU days, the mean cumulative and daily ICP burden were significantly lower in the HTS group than that in the mannitol group (P<0.05), whereas there was no difference in the numbers of days of ICP monitoring and the 2-week mortality rate (P>0.05).Conclusion HTS as bolus therapy was more effective than mannitol in lowering the cumulative and daily ICP burdens after TBI. Patients in the HTS group had significantly lower number of ICU days. The 2-week mortality rate was lower in the HTS group, but the difference was not statistically significant.

Hypertonic saIine; Traumatic brain injury; Intracranial hypertension

R651.1+5

B

1077-8991(2016)04-0003-03