不同切口超聲乳化聯合MI60型人工晶狀體植入術對白內障患者視覺質量的影響

趙　晨，章玉群，岑　潔，華佩炎

?

·臨床論著·

不同切口超聲乳化聯合MI60型人工晶狀體植入術對白內障患者視覺質量的影響

趙晨，章玉群，岑潔，華佩炎

Department of Ophthalmology, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200092, China

?METHODS:A randomized prospective study was conducted on 100 patients with age-related cataract: coaxial 2.2 mm micro-incision cataract surgery was performed in 50 cases (50 eyes), and coaxial 3 mm small incision cataract surgery was performed in 50 cases (50 eyes). Statistical analysis was takenwith the data of the two groups. Visual acuity, VF and QOL were compared at intervals of 1wk and 3mo after surgery. In addition, surgically induced astigmatism (SIA) was analyzed. Statistic analysis was taken by Student’st-test and Chi-square test.

?RESULTS: There was no significant difference on BCVA (t=-1.366, -1.688;P=0.148, 0.107) between these two groups. One week and 3mo after the surgery, SIA was (0.46±0.29)D, (0.43±0.26)D in the 2.2 group; and (1.55±0.59)D, (0.89±0.28)D, in 3.0 group. The differences between these two groups were statistically significant (t=-7.348, -3.788;P=0.000, 0.000) There were no statistically significant differences on VF scores between two group, while it’s got a better score in 2.2 groups on vision adaptation. (t=-3.348,P<0.05).

?CONCLUSION:Coaxial 2.2mm micro-incision cataract surgery could significantly reduce SIA and obtain morestable status of VF and QOL. This suggests that the coaxial 2.2 phacoemulsification surgery implanted AkreosMI60 intraocular lens could get earliervisual rehabilitation postoperation.

目的：比較超聲乳化同軸3.0mm切口與2.2mm切口聯合MI60型人工晶狀體植入對白內障患者視覺質量的影響。

方法：前瞻性病例對照研究。采用隨機數字表法，將實施超聲乳化年齡相關性白內障手術的患者100例100眼隨機分為兩組，傳統3.0mm切口組50例50眼， 2.2mm切口組50例50眼。觀察患者術后1wk,3mo的最佳矯正視力(BCVA)、對比敏感度(CS)及手術源性散光(SIA)。并由2位工作人員在末次隨訪完成VF和QOL問卷調查。

結果：術后1wk,3mo,兩組矯正視力差異均無統計學意義(t=-1.366、-1. 688，P=0. 148、0.107)。2.2mm切口組在夜視(3、6c/d)及夜視加周邊眩光(1.5、3、6c/d)條件下，術后1wk對比敏感度值優于3.0mm切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3mo兩組對比敏感度差異無統計學意義(P>0.05)。術后1wk, 3mo,2.2mm切口組SIA分別為0. 46±0.29、0.43±0.26D；3.0mm切口組SIA分別為1.55±0.59、 0.89±0.28D,兩組差異具有統計學意義(t=-7.348、-3. 788，P=0.000、 0.000)。兩組病例平均VF得分差異無統計學意義,但視覺適應一項得分2.2mm切口組優于3.0mm切口組，差異具有統計學意義(t=-3.348,P<0.05)。

結論：同軸2.2mm切口超聲乳化聯合人工晶狀體植入較同軸3.0mm切口治療年齡相關性白內障手術相比,能有效減少SIA,且視覺適應性更優,具有更佳的視覺質量。

人工晶狀體；白內障；視覺質量

引用：趙晨，章玉群，岑潔，等.不同切口超聲乳化聯合MI60型人工晶狀體植入術對白內障患者視覺質量的影響.國際眼科雜志2016;16(11):2019-2021

0　引言

超聲乳化白內障聯合人工晶狀體植入手術，已經日臻完善。手術目的不僅在于幫助患者脫盲，如何提高患者術后視覺質量的問題已經具有越來越重要的地位。除了不同種類晶狀體的改善，切口的大小和部位也成為研究的方向。目前，一般把切口寬度≤2.2mm的超乳術定義為微切口超乳術[1]。雖然比較常用的是同軸3.0mm的標準切口，但隨著2.2mm甚至1.8mm微切口白內障手術技術的出現，已經證實雙手微切口白內障超聲乳化術后獲得較好的SIA和視覺質量[2-4]，但雙手操作學習曲線較長。本文通過對超聲乳化同軸3.0mm切口與2.2mm切口聯合人工晶狀體的臨床療效進行對比研究，探討同軸2.2mm切口白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入的臨床應用價值。

分組眼數術后1wkBCVASIA(D)屈光度(D)術后3moBCVASIA(D)屈光度(D)3.0mm切口組500.60±0.201.55±0.5943.19±1.100.65±0.650.89±0.2842.57±1.402.2mm切口組500.65±0.160.46±0.2943.08±1.220.66±0.110.43±0.2643.08±0.87 t-2.18-7.348-1.31-1.18-3.778-1.28P0.0810.0000.0090.0180.0000.009

表2　兩組術后兩組隨訪VF指標分數比較　±s,分)

表3　兩組術后不同時間QOL問卷得分比較　±s,分)

1　對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性隨機對照研究。選取我院2015-06/12年齡相關性白內障患者共100例100眼。男32例, 女68例，年齡68～82( 平均78.35±11.12) 歲。白內障晶狀體核硬度按LOCSⅡ系統分級: Ⅱ級6 眼,Ⅲ級69 眼, Ⅳ級25眼。術前最佳矯正視力(BCVA)為眼前指數～0.3(平均0.07±0.13)。其中，視力為光感、手動、數指時分別轉換為1/800,1/400,1/200進行統計[4]。所有患者經本院專科醫生通過全面的眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、前置鏡、散瞳眼底檢查。排除葡萄膜炎、糖尿病眼病、高度近視退行性病變、黃斑變性等眼病。采用隨機數字表法將患者分為3.0mm切口和2.2mm切口，各50例50眼。兩組患者的性別、年齡以及晶狀體硬度均無統計學差異。

1.2方法2.2mm切口組：常規術眼愛爾凱因表面麻醉后，11∶00位處做2.2mm隧道式透明角膜切口。前房內注入黏彈劑，5.0mm連續環形居中撕囊，采用超聲乳化儀對混濁晶狀體進行乳化，吸出皮質，后囊拋光，植入人工晶狀體，將人工晶狀體光學區調整至瞳孔中央，輕壓IOL光學部使其與后囊貼附，術畢切口水封密閉。3.0mm切口組：步驟與設備同前組，11∶00位做3.0mm隧道式透明角膜切口，植入人工晶狀體。所有手術均由同一位醫生完成。所有患者術后隨訪3mo。術后1wk和末次隨訪3mo復查時做全面檢查,均采用術前相同的設備和方法，觀察術后視功能情況。BCVA的變化采用Snellen標準視力表檢查結果判斷。采用Orbscan Ⅱ采集分析角膜地形圖，矢量法計算SIA對比敏感度(CS)。術后1wk和3mo填寫視覺質量調查表，采用美國國立眼科研究所在印度Aravind眼科醫院進行白內障手術臨床驗證所開發的VF和QOL問卷，經過翻譯、回譯、比較文化調適后形成中文調查表[5-6]。VF問卷包括主觀視覺、周邊視野、視覺適應和立體視覺4類指標的13個問題，QOL問卷包括與視覺相關的生活自理能力、活動能力、社交能力和心理狀況4類指標的12個問題。研究中有兩位人員專門負責手術前后VF和QOL隨訪表記錄，根據患者主觀感覺將答案分為4級，從無明顯困難到嚴重困難記錄為1～4分，按照100、66、33、0進行線性轉換，再將每類指標中各題的分數相加后平均得到該類指標的得分，分數高低代表VF和QOL狀態的好差[7]。

統計學分析：使用SPSS 13.0軟件對兩組手術前后平均視力數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，行配對t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

術前兩組的BCVA分別為0.08±0.18，0.06±0.20，差異無統計學意義(t=1.009,P=0.119)。術后1wk BCVA與術前比較差異有統計學意義(t=-5.778、-6.920,P=0.003、0.000)。術后1wk,3mo兩組BCVA比較，2.2mm切口組略優于3.0mm切口組，但兩組間差異無統計學差異(P>0.05)。兩組SIA比較，2.2mm切口組明顯優于3.0mm切口組，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

術后1wk,3mo，在矯正遠視力的基礎上，進行明視、暗視、眩光、無眩光4種光照條件進行比敏感度檢測，結果顯示2.2mm切口組在暗視(3、6c/d)及暗視加周邊眩光(1.5、3、6 c/d)條件下，術后wk對比敏感度值優于3.0mm切口組，差別有統計學意義(t=-0.135,P<0.05)。術后3mo兩組對比敏感度差別無統計學意義(t=0.019,P>0.05)。術后1wk,3mo，兩組病例之間平均VF得分差異無統計學意義,但視覺適應一項2.2mm切口組優于3.0mm切口組,差異有統計學意義(t=-3.348,P<0.05)，見表2。QOL得分情況與VF結果相似，見表3。

3　討論

白內障超聲乳化手術切口越小，術后愈合越快，這一點已經達成共識。手術醫生在追求更小切口的同時，也對不同的切口大小進行了綜合比較。近期有文章報道，1.8mm白內障操作系統和2.2mm操作系統相比，在安全性和有效性等方面都沒有差異[8]。而且1.8mm的微切口雖然在手術切口大小的方面占據優勢，但手術對于設備和晶狀體的要求都更高[9]。進一步的研究發現，對于致密的硬核，在超聲乳化時間以及有效能量等方面，2.2mm切口較1.8mm切口雖然沒有統計學差異，卻更有優勢[10]。我們的研究發現，即使手術完成水密閉切口時，2.2mm切口的膨脹密閉性優于3.0mm切口。綜合考慮手術設備學習曲線等問題，本研究中我們選擇了同軸2.2mm切口與傳統3.0mm切口進行隨機分組比較。兩組術后的BCVA結果兩組同樣令人滿意，差異無統計學意義。但BCVA不能完全反映患者的視覺質量，包括SIA對患者視覺敏感度的影響越來越受到白內障手術醫師的關注。有國外對雙手法微切口白內障超聲乳化的報道，2.2mm切口會有0.36D的手術緣性散光；而1.5～1.7mm切口可將SIA控制在0.15D左右[11-12]。這些結果表明，擁有成熟的技術，加上設備和IOL的支持，微切口甚至能達到接近0的手術緣性散光。減小切口可以有效減少散光，但是在某種程度上，小也帶來了弊端：減小切口的大小，特別是雙手操作增加了手術的難度，很難保證手術的完美。所以，決定手術合適的切口大小成為很多手術者愿意去探討的問題。我們在研究中證明選擇2.2mm的切口可以有效地減小SIA，獲得令人滿意的視覺質量。而且，兩組患者手術中均未發生后囊破裂等并發癥，手術過程相對于3.0mm切口來說，學習曲線并不復雜，即使致密硬核手術的安全性還是可以擁有保證的。

有國內研究顯示，雖然VF,QOL與視力密切相關，但是遠視力結果對VF和QOL的解釋能力只有16%和34.8%[10]，這可以讓我們理解遠視力與VF、QOL之間的差別。白內障術后能不再局限于遠視力，或者BCVA的研究，而是更關注于患者的視功能和生存質量。以前很多有關白內障手術后生存質量的研究都旨在幫助患者脫盲后患者的主觀感受。但是，現在的白內障手術早已不是僅僅起到恢復自理能力的效果。本研究選擇年齡相關性白內障患者，全身情況相對良好，無糖尿病，腎臟疾患等嚴重的慢性病癥，無眼部嚴重的并發癥，所以白內障術后目標在幫助他們改善視覺質量，真正使老年人在社交能力和心理狀態上樹立信心。在本研究中，術后2.2mm切口組患者自覺有更好的感覺適應和視功能。具體表現在明視、暗視、眩光、無眩光的適應，原因可能與SIA相關。本研究中顯示，術后3mo兩組VF,QOL各指標分數差異較術后1wk有縮小趨勢，這表明隨著時間推移，個體逐漸自我調節達到適應。QOL得分情況與VF結果相似，從兩組患者生存質量改善情況來看，術后1wk患者的自理能力，日常活動，社會能力都得到了快速改善。但QOL的測定受多種因素影響，患者不同的年齡，職業，術前視力以及對手術的心理期望值都對結果造成影響[7]。心理狀態的建設也受到多種因素影響，且是一個長期的過程，恢復較前三項慢。

本研究借鑒了國內外學者對于不同切口白內障手術的方法，發現在不同的切口設計中，植入人工晶狀體雖然都為單焦晶狀體，但型號各不相同。可能是考慮到專為不同切口大小設計的晶狀體能最大程度體現優勢。姚克等[13]在2.2mm透明角膜切口中植入的是Akreos MI60型人工晶狀體，文章報道選擇不同的單焦人工晶狀體在不同切口白內障手術中對視覺質量的影響沒有統計學的差異。因此，本研究中針對2.2mm的透明角膜切口，聯合植入了Akreos MI60型人工晶狀體。這是一種特殊設計的人工晶狀體。與前一代適用于微小切口的人工晶狀體相比，它具有更好的置中性和穩定性。4個襻的對稱設計使之在囊袋內不容易傾斜。由于彗差是導致產生高階像差的第二大原因[14]，而IOL得偏位，傾斜都會產生彗星像差。所以，這一新型的人工晶狀體獲得了更佳的視覺質量[15]。Akreos MI60型人工晶狀體的另一大特點是4個襻向前10度成角，這一設計使晶狀體更貼合于晶狀體后囊膜，有效減少了后發性白內障的發生率。后發性白內障是白內障術后常見的并發癥，甚至有報道相同人工晶狀體植入后發性白內障的發生率高達35%，但隨著超乳設備，技術的日趨完善，人工晶狀體的改進，這一發生率已大大降低。本研究因為隨訪時間短，尚未發現后發性白內障患者。

總之，2.2mm切口同軸超聲乳化聯合Akreos MI60型人工晶狀體植入手術治療年齡相關性白內障取得了非常好的結果。手術方法安全，且獲得了更優于傳統3.0mm切口的視覺質量。本研究量本數量還小，隨訪時間還不夠長，關于后發性白內障發生率以及患者生活質量的改善更有待進一步研究。

1 Kim EC,Byun YS,Kim MS. Microincision versus small-incision coaxial cataract surgery using different power modes for hard nuclear cataract.JCataractRefractSurg2011;37(10):1799-1805

2姚克,湯霞靖,黃曉丹,等.雙手法微切口超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入術的臨床效果評價.中華眼科雜2008;44(6):525-528

3 Denoyer A， Denoyer L， Marotte D，etal.Intraindividual comparative study of corneal and ocular wavefront aberrations after biaxial microincision versus coaxial small-incision cataract surgery.BrJOphthalmol2008;92(12):1679-1684

4胡博杰,李筱榮,袁佳琴.雙通道微切口超聲乳化白內障吸除術聯合可卷折人工晶狀體植入術的早期臨床研究.中華眼科雜志2007;43(12)：1082-1084

5趙家良，賈而君，睢瑞芳，等.北京市順義縣50歲及以上人群中盲患病率調查.中華眼科雜志1999：35(5)：341-347

6 Fletcher AE, Ellwein LB.Measurements of vision function and quality of life in patients with cataracts in southern Indla report of instrument development.ArchOphthalmol1997；115(6)：767-774

7管懷進,周激波,顧海雁.白內障患者超聲乳化術后視功能和生存質量的調查研究.眼科新進展2005,25(6)；547-549

8 Czajka MP，Frajdenberg A，Johansson B. Comparison of 1.8-mm incision versus 2.75-mm incision cataract surgery in combined phacoemulsification and 23-gauge vitrectomy.ActaOphthalmologica2016;94(5)：507-513

9 Klonowski P， Rejdak R， Alio JL .Microincision cataractsurgery: 1.8 mm incisional surgery.ExpRevOphthalmol2014;8(4):375-391

10 Berdahl JP, Destafeno JJ, Kim T. Corneal wound architectureand integrity after phacoemulsification.JCataractRefractSurg2007;33(3):510 -515

11Chen C, Zhu M, Sun Y,etal.Bimanual microincision versus standard coaxial small-incision cataract surgery: meta-analysis of randomized controlled trials.EurJOphthalmol2015;25(2):119-127

12 Yu JG, Zhao YE, Shi JL,etal. Biaxial microincision cataract surgery versus conventional coaxial cataract surgery: metaanalysis of randomized controlled trials.JCataractRefractSurg2012;38(5):894-901

13姚克，王瑋，吳煒，等，同軸1.8 mm微切口超聲乳化白內障手術臨床效果評價.中華眼科雜志2011;47(10):425-427

14 Alfonso JF，Fernandez-Vega Cueto L，Baamonde B，etal. Inferior intrastromal corneal ring segments in paracentral keratoconus with no coincident topographicand coma axis.JRefractSurg2013;29(4) :266-272

15 Denoyer A, Denoyer L, Marotte D,etal. Intraindividualcomparative study of corneal and ocular wavefront aberrationsafter biaxial microincision versus coaxial small-incision cataractsurgery.BrJOphthalmol2008;92(12):1679-1684

Clinical evaluation of two different-incision phacoemulsifications

Chen Zhao, Yu-Qun Zhang, Jie Cen, Pei-Yan Hua

Pei-Yan Hua. Department of Ophthalmology,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200092, China. huapeiyan2008@126.com

2016-06-07Accepted：2016-10-11

?AIM: To study and compare the outcomes of coaxial 2.2 mm phacoemulsiflcation with conventional coaxial 3 mm small-incision cataract surgery.

intraocular lens; cataract; vision function

(200092)中國上海市，上海交通大學附屬新華醫院眼科

趙晨，碩士，主治醫師，研究方向：白內障。

華佩炎，碩士，主任醫師，研究方向：白內障.huapeiyan2008@126.com

2016-06-07

2016-10-11

Zhao C, Zhang YQ, Cen J,etal. Clinical evaluation of two different-incision phacoemulsifications.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2019-2021

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.09