雷珠單抗治療息肉狀脈絡膜血管病變的療效觀察

王達良，羅　曼， 繆茶英， 羅素榮

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雷珠單抗治療息肉狀脈絡膜血管病變的療效觀察

王達良，羅曼， 繆茶英， 羅素榮

Department of Ophthalmology, Shaoxing People’s Hospital, Shaoxing 312000, Zhejiang Province, China

?METHODS: A total 63 patients diagnosed with PCV in Shaoxing City People’s Hospital from May 2013 to May 2015 were enrolled and divided into single polyp group and multiple polyps group. All patients received intravitreal ranibizumab 3 monthly and were followed up for 12mo. Observe the changes of best corrected visual acuity (BCVA) and central retinal thickness (CRT) at different time points.

?RESULTS: The single polyps group exhibited a better BCVA, shorter greatest linear dimension, and lower prevalence of fibro-vascular pigment epithelial detachment compared with the multiple polyp group before treatment (P<0.05). Significant difference of BCVA were observed at 3, 6 and 12mo between the two groups (P<0.05). BCVA at 3, 6, 12mo was significantly better than that at baseline in single polyps group. The single polyp group exhibited a significantly thinner CRT at 6 and 12mo compared with multiple polyps group (P<0.05). The single polyp group showed improvement in CRT over the followed up period(P<0.05). The CRT in multiple polyps group at 3 and 6mo significantly decreased compared with preoperative (P<0.05).

?CONCLUSION: IVR meet better result in PCV patients with multiple polyp and polyp numbers may be valuable to prognosis.

目的：比較玻璃體腔內注射雷珠單抗在不同類型的息肉狀脈絡膜血管病變治療中的臨床療效。

方法：選取2013-05/2015-05在紹興市人民醫院治療的63例63眼息肉狀脈絡膜血管病變患者作為研究對象，根據息肉數的差異分為單息肉組(38例38眼)和多息肉組(25例25眼)，兩組患者均接受玻璃體腔內注射雷珠單抗治療，每月1次，連續注射3mo。注射后隨訪1a，比較兩組患者治療后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)和中心視網膜厚度(central retinal thickness，CRT)的變化。

結果：與多息肉組比較，單息肉組治療前最大線性直徑更大、纖維血管性視網膜色素上皮脫離發生率更低、BCVA更低(P<0.05)。治療后3、6mo，1a單息肉組BCVA明顯低于多息肉組(P<0.05)；單息肉組治療后3、6mo，1a時BCVA較治療前均顯著下降(P<0.05)。單息肉組和多息肉組患者的CRT在治療后6、12mo有統計學差異(P<0.05)；單息肉組治療后3、6mo，1a時CRT均較治療前低(P<0.05)，多息肉組治療后3、6mo的CRT較治療前低(P<0.05)。

結論：玻璃體腔內注射雷珠單抗在多息肉型息肉狀脈絡膜血管病變中治療效果更好，息肉數量對于評估預后具有重要意義。

雷珠單抗；息肉狀脈絡膜血管病變；最佳矯正視力；中心視網膜厚度

引用：王達良，羅曼，繆茶英，等.雷珠單抗治療息肉狀脈絡膜血管病變的療效觀察.國際眼科雜志2016;16(11):2079-2081

0　引言

息肉狀脈絡膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)是以異常擴張的分支狀脈絡膜血管網及其末端的息肉狀脈絡膜血管擴張為特征的一種疾病。PCV主要的治療方法有光動力療法、視網膜激光光凝、經瞳孔溫熱療法、玻璃體腔注射抗血管生成藥物等[1-2]。目前關于光動力療法和玻璃體腔注射抗血管生成藥物兩種方法孰優孰劣尚無定論，可能是個體的差異性使其對不同治療方法的響應差異導致[3]。本研究比較了不同息肉數量的PCV患者對于玻璃體腔注射雷珠單抗治療后，其最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)和中央視網膜厚度改善效果，從而為臨床治療方法的選擇提供參考。

1　對象和方法

1.1對象選擇2013-05/2015-05在紹興市人民醫院眼科確診為PCV的63例63眼患者為研究對象，其中男44例44眼，女19例19眼，年齡47～82(平均65.1)歲。病程1mo～2a，平均10.5mo。所有患者均行視力檢查、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)、吲哚青綠血管造影(Indocyanine green angiography，ICGA)、光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)。根據患者患眼息肉數將其分為單息肉組和多息肉組。單息肉組38例，其中男28例，女10例，平均年齡 64.1±9.4歲；多息肉組25例，其中男16例，女9例，平均年齡66.7±7.5歲。

1.1.1納入標準 (1)眼底檢查可見視網膜下橘黃色或紅色結節樣病灶；(2)FFA檢查早期黃斑區及視乳頭旁有簇狀斑點樣強熒光，造影過程中熒光滲漏，晚期呈強度不均的片狀強熒光或輕度滲漏；(3)ICGA檢查顯示黃斑區可見典型息肉樣病灶，伴有或不伴有分支的脈絡膜血管網；(4)OCT顯示視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層呈圓頂或鋸齒狀隆起，其下或RPE 光帶可見結節狀改變。

1.1.2排除標準(1)滲出性老年黃斑變性、病理性近視、血管樣條紋等脈絡膜新生血管性疾病；(2)青光眼、角膜病變、視網膜脫離、白內障；(3)接受過其他治療手段的，如手術、光動力療法、抗VEGF藥物治療；(4)嚴重心腦血管病史、高血壓、中風、肝腎損傷。

1.2方法所有患者行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，1次/mo，連續3mo。注射前3d使用 5g/L左氧氟沙星滴眼液滴眼，3～4次/d；注射前1h使用5g/L托吡卡胺滴眼液滴眼，1次/5min，直至瞳孔放大；注射前 5min使用9g/L生理鹽水沖洗結膜囊，碘伏消毒包頭，鋪無菌洞巾，開瞼；注射前使用40g/L鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉；30號針頭于距角膜緣約 3.5mm處進針，注射10mg/mL雷珠單抗0.05mL；注射結束后用棉棒輕壓針口10s防止藥液回流，結膜囊內涂復方妥布霉素地塞米松眼藥膏，術眼使用無菌眼貼覆蓋。注射后次日拆除無菌眼貼，使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴術眼4次/d，連續3d。治療后第3、6、12mo要求患者隨診1次，每次隨診采用治療前相同設備及方法進行視力相關指標檢查。分析比較治療后與治療前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、中心視網膜厚度(central retinal thickness，CRT)的變化情況。

2　結果

2.1治療前一般資料比較兩組患者的性別比例、年齡、中央脈絡膜厚度(central choroidal thickness，CCT)無統計學差異(P>0.05)；單息肉組最大線性直徑(maximum linear diameter，GLD)較多息肉組大，纖維血管性視網膜色素上皮脫離(retinal detachment of retinal pigment epithelium，FPED)發生率較多息肉組更低，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.2兩組患者治療前后BCVA的變化治療前、治療后3、6mo，1a單息肉組BCVA均明顯低于多息肉組(F=14.339，P<0.05)；單息肉組BCVA下降主要發生在治療后3mo內，治療后3、6mo、1a時BCVA較治療前均顯著下降(P<0.05)；多息肉組治療后3、6mo，1a時BCVA較治療前則略有上升，但差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

2.3兩組患者治療前后CRT的變化單息肉組和多息肉組在不同時間點的CRT值比較，差異有統計學意義(F=8.853，P=0.002，表3)。在治療前、治療后3、6mo的CRT無統計學差異(P>0.05)，治療后1a單息肉組CRT顯著低于多息肉組(P<0.05)；單息肉組治療后3、6mo，1a時CRT均較治療前低(P<0.05)；多息肉組治療后3、6mo的CRT較治療前低(P<0.05)，兩組變化趨勢均呈現為先下降再上升。

3　討論

息肉狀脈絡膜血管病變是以異常擴張的分支狀脈絡膜血管網及其末端的息肉狀脈絡膜血管擴張為特征的眼底病變。PCV的發病率具有一定的種族和性別傾向，黑種人和黃種人發病率高于白種人，男性高于女性，高發病年齡60～70歲[4]。PCV臨床表現與滲出型老年性黃斑變性(age related macular degeneration，AMD)較為相似，通過 ICGA可與AMD有效區分，也有部分學者將PCV劃歸為AMD的一種亞型，中國PCV占AMD的比例約 25%。PCV 引起視網膜下出血和視網膜周圍組織的水腫，含鐵血紅素對光感受器的毒性刺激造成光感受器損傷，視網膜局限性脫離，最終導致視力下降。我國PCV的致盲率高達30%，診斷率僅約10%[5]。

PCV的治療方法有多種，其中應用最多的是光動力療法和玻璃體腔注射抗血管生成藥物法。抗新生血管生成藥物是一類抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factors，VEGF)制劑，如雷珠單抗、貝伐單抗。抗VEGF藥物在AMD治療領域已有廣泛應用。抗VEGF藥物系通過阻止新生血管生成和滲漏，從而抑制脈絡膜新生血管，故在提高PCV患者視力方面優勢較明顯。有學者的研究已證實了這一作用[6]。其研究中，經對PCV患者行抗VEGF藥物聯合PDT治療后1mo，再行FFA(熒光素眼底血管造影)、ICGA(吲哚青綠眼底血管造影)檢查，結果發現，75.0%以上病變眼黃斑區出血、滲出、水腫等均可得到明顯的改善，滲漏停止或減輕，患者的視力也有良好的改善并趨于穩定。有學者的研究中[7]分別經玻璃體腔注射雷珠單抗(單藥組)或同時聯合PDT(聯合組)治療PCV患者。治療3mo，持續隨訪至少12mo。該結果發現，單藥組患者的雷珠單抗用藥次數更多。隨訪6、12mo時，患者BCVA均較其之前改善顯著。視力方面，單藥組患者中16.7%視力提高，11.1%視力下降，而聯合組為22.2%、5.6%，表明后者經玻璃體腔注射雷珠單抗并聯合PDT治療對于PCV患者視力預后的改善更佳。而另有研究表明，無論是否聯合使用PDT治療方法，使用抗VEGF藥物治療均有助于PCV患者的視力預后；而單純的PDT治療對患者視力無改善效果。例如梁燕華等[8]的研究，該研究中分別對PCV患者施行PDT、IVR、PDT+IVR三種不同的治療方案。治療前患者的BCVA均≥0.05(無視網膜纖維化、瘢痕增生)。其結果發現，經PDT+IVR治療的患者，其治療后各時間點BCVA均值均較其治療前顯著提高(P<0.05 )；而IVR組除外治療后1mo，其余各時間點BCVA均值均較其治療前顯著提高(P<0.05)。3組患者治療后6mo時CRT均值均較其治療前顯著下降(P<0.05)；其中PDT+IVR病灶完全消退率更高(P<0.05)。該研究結果表明， PDT+IVR治療可有效降低PCV患眼CRT，有助于改善PCV患者視力；而單純PDT治療對于PCV患者視力的改善不佳，單純IVR治療對于患眼息肉樣病灶的消退效果不很理想。

表1兩組患者的一般資料對比

組別眼數男/女(眼)年齡(x±s,歲)CCT(x±s,μm)GLD(x±s,mm)FPED(眼,%)單息肉組3828/1064.1±9.9213.4±61.52.96±3.1411(29.8)多息肉組2516/966.7±7.4250.2±85.04.12±1.9014(56.0) t/χ21.2410.8561.5464.0074.213P0.5170.720.1170.0080.004

組別眼數治療前治療后3mo治療后6mo治療后1aFP單息肉組380.21±0.180.14±0.15a0.12±0.13a0.12±0.12a24.1790.000多息肉組250.40±0.290.38±0.250.40±0.250.42±0.257.4610.000 t3.3094.8085.9286.372P0.0020.0000.0000.000

注：aP<0.05vs治療前。

組別眼數治療前治療后3mo治療后6mo治療后1aFP單息肉組38382.0±155.5196.2±111.8a152.2±99.8a221.5±101.2a638.7480.000多息肉組25368.2±154.6230.3±124.5182.7±124.6279.5±121.618.3040.000 t/χ20.34511.1301.0732.052P0.7310.2630.2870.044

注：aP<0.05vs治療前。

本研究中，經對患者行玻璃體注射雷珠單抗3mo后，觀察 BCVA和CRT指標的改善情況。結果發現，單息肉組治療后1a時BCVA逐漸下降，下降過程主要發生在治療后3mo內，治療后3、6mo，1a時BCVA較治療前均顯著下降。多息肉組BCVA的變化則與單息肉組不同，在治療后3、6mo，1a時BCVA較治療前則略有上升，呈現出逐漸上升趨勢。通過對治療前后的CRT指標進行考察后發現，在單息肉組和多息肉組其變化規律一致，均表現為先下降再上升。治療前、治療后3、6mo兩組患者的CRT差異無統計學意義，在治療后1a時，單息肉組的CRT厚度小于多息肉組。單息肉患者的BCVA和CRT變化趨勢與徐奕爽等[9]的研究結果較為一致。該研究結果表明，經PDT聯合玻璃體腔注射雷珠單抗治療PCV可提高患者的視力,減輕視網膜水腫,停止或減少PCV病灶滲漏。本研究如上研究結果提示，多息肉PCV患者使用雷珠單抗治療，對于視力提高、病灶的消除、減少滲漏、消除水腫效果較單息肉患者更好。我們推測，可能單息肉組由于局部缺血進一步促進VEGF分泌從而導致視力減退。Kokame等[10]報道了對PVC患者使用玻璃體內注射雷珠單抗治療可有效減少滲漏，但是異常分支血管依然存在，息肉狀復發率達38%。本研究結果與該文獻報道結果基本一致，說明了雷珠單抗在息肉狀病灶的治療效果不明顯，在視力改善方面更有優勢。

綜上所述，玻璃體腔內注射雷珠單抗用于PCV患者治療，在短期內可獲得較好的視力改善作用，多息肉患者治療效果優于單息肉患者，為臨床治療提供了參考。但本研究缺乏與其他治療方法的對照研究，且隨訪時間不夠長，后期研究可通過更明確PCV患者的息肉指征，延長患者隨訪時間，以證實該治療方法的療效。

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4陳曦，蔣沁，姚進. 息肉狀脈絡膜血管病變的現狀和進展.國際眼科雜志 2013；13(3)：481-484

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Effect of intravitreal Ranibizumab treatment in polypoidal choroidal vasculopathy with different types

Da-Liang Wang, Man Luo, Cha-Ying Miao, Su-Rong Luo

Man Luo. Department of Ophthalmology, Shaoxing People’s Hospital, Shaoxing 312000, Zhejiang Province, China. 153874014@qq.com

2016-06-08Accepted：2016-09-28

?AIM: To investigate the efficiency of intravitreal ranibizumab therapy(IVR) for polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) in single or multiple polyps.

ranibizumab; polypoidal choroidal vasculopathy; best corrected visual acuity; central retinal thickness

(312000)中國浙江省紹興市人民醫院眼科

王達良，主治醫師，研究方向：白內障。

羅曼，碩士，副主任醫師，研究方向：眼底病、白內障、青光眼.153874014@qq.com

2016-06-08

2016-09-28

Wang DL, Luo M, Miao CY,etal. Effect of intravitreal Ranibizumab treatment in polypoidal choroidal vasculopathy with different types.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2079-2081

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.23