飛秒激光聯合LASIK術后視覺質量的變化

劉　娟，胡恩海

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飛秒激光聯合LASIK術后視覺質量的變化

劉娟，胡恩海

Department of Ophthalmology,Jianhu Jianyang Yanke Hospital, Jianhu 224700, Jiangsu Province, China

?METHODS: A retrospective case series. A total of 89 cases 178 eyes were chosen from Jan.2014 to Dec.2015. There were 46 cases (92 eyes) in FS-LASIK and 43 cases 86 eyes in LASIK. The visual acuity, refraction state, subjective visual quality score, high order aberration were measured at 6mo after surgery.

?RESULTS: All patients underwent operation smoothly, and no complication was observed during and after surgery; there was no statistically significant difference between two groups at visual acuity (P>0.05). Postoperative diopter compared with preoperative expectations diopter difference is statistically significant between two groups (P<0.05). Subjective visual quality score was compared statistically significant postoperative 6mo in two groups(P<0.05). Six months after surgery in the two groups of patients with corneal aberration RMS values, spherical aberration and coma compared with preoperative increases, more than the expansion of the size of the FS-LASIK group low mechanical plate layer knife group, the difference was statistically significant (P<0.05).

?CONCLUSION: Femtosecond laser corneal flap is more accurate and reliable and the discrete degree is smaller. It can make more thin corneal flap. Femtosecond laser disc of LASIK surgery compare with traditional mechanical plate layer knife following LASIK has better visual quality.

目的：對比飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond-laserinsitukeratomileusis，femto-LASIK)與傳統機械板層刀制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis，LASIK)治療屈光不正患者術后視覺質量的變化。

方法：回顧性病例研究。選擇我院2014-01/2015-12進行屈光手術的患者89例178眼，其中使用飛秒激光制作角膜瓣患者46例92眼，使用顯微角膜板層刀制作角膜瓣患者43例86眼。術后隨訪6mo，觀察患者的視力、屈光狀態、主觀視覺質量評分、高階像差等情況。

結果：所有患者均順利完成手術，角膜瓣均制作成功，無術中及術后并發癥發生。兩組患者術后不同時間裸眼視力與術前最佳矯正視力相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術后屈光度與術前預期屈光度比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后6mo主觀視覺調查質量評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6mo飛秒激光組和機械板層刀組角膜像差均方根值、球差及彗差較術前增加，差異具有統計學意義(P<0.05)，但飛秒激光組增加的幅度比機械板層刀組低，差異有統計學意義(P<0.05)。

結論：飛秒激光制作角膜瓣更精確可靠，離散度更小，可以制作更薄的角膜瓣，飛秒激光制瓣的LASIK較傳統機械板層刀LASIK術后可以獲得更好的視覺質量。

準分子激光原位角膜磨鑲術；飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術；視力；主觀視覺調查質量評分；高階像差

引用：劉娟，胡恩海.飛秒激光聯合LASIK術后視覺質量的變化.國際眼科雜志2016;16(11):2095-2098

0　引言

屈光手術是指改變眼既有屈光狀態的手術，包括阻止近視度數加深或者干預高度近視眼視網膜、脈絡膜病理過程的手術。當前臨床上屈光手術的重點是屈光矯正手術，以減輕或消除近視度數，散光度數為最常見。當前主流的屈光手術為準分子激光角膜屈光矯正手術，其中準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis，LASIK)被廣泛應用，其關鍵步驟是在角膜基質床上行激光切削，再將角膜瓣復位[1]。術后無明顯刺激癥狀，屈光狀態穩定，有效視力恢復快為其特點，其優點是保留了角膜上皮層及彈力層，符合角膜屏障生理，術后基本無角膜基質混濁(haze)出現。隨著飛秒激光的出現，飛秒LASIK中的飛秒制瓣可以按照預設參數，包括角膜瓣厚度、直徑、瓣蒂的位置以及側切角度等，在計算機精確控制下完成。為了比較傳統機械板層刀制作角膜瓣和飛秒激光制作角膜瓣在安全性、有效性、可預測性及患者視覺質量的區別，進行回顧性研究，選取2014-01/2015-12進行屈光手術的患者89例178眼，其中使用飛秒激光制作角膜瓣患者46例92眼，使用顯微角膜板層刀制作角膜瓣患者43例86眼，進行對比研究后報告如下。

組別例(眼)男/女年齡(歲)等效球鏡(D)柱鏡(D)角膜厚度(μm)角膜曲率(D)角膜內皮細胞密度(個/mm2)飛秒激光組46(92)25/2125.43±3.11-6.25±3.6-1.47±0.38540±2844.61±1.40125.13±14.67機械板層刀組43(86)20/2327.46±6.65-5.2±3.3-0.99±0.45559±2743.93±1.17121.15±12.42 t/χ21.2651.403.8021.1071.6421.7931.29P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1　對象和方法

1.1對象選取2014-01/2015-12在我院進行屈光手術的患者89例178眼，其中使用飛秒激光制作角膜瓣患者46例92眼，使用顯微角膜板層刀制作角膜瓣患者43例86眼。納入標準：(1)年齡18～35歲；(2)屈光不正的度數小于-8.00D，散光小于5.00D；(3)完整隨訪6mo的病例。排除標準：(1)眼部有活動性感染及(或)炎癥性病變；(2)眼瞼異常如瞼裂閉合不全、內翻倒睫等；(3)嚴重干眼癥患者；(4)圓錐角膜患者；(5)精神疾病患者；(6)不能完成術后隨訪6mo的患者。兩組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2方法術前與患者溝通，了解患者的職業、生活習慣及做手術的目的，并向患者告知手術的預期和實際效果及術后可能出現的并發癥，所有患者均知情同意。術前常規全面眼科檢查：裸眼視力、近視力、最佳矯正視力、眼壓、眼位，術前連續3d用3g/L氧氟沙星點眼，每天4次。按內眼手術要求用9g/L生理鹽水沖洗結膜囊，患者平臥位，使用5g/L丁卡因表面麻醉，使用角膜記號筆在角膜周邊表面角膜瓣蒂對側做標記，便于術后角膜瓣準確復位。放置負壓吸引環，使環中心與瞳孔中心重合，環周與眼球緊密接觸，不留縫隙，腳踏啟動負壓吸引泵，負壓吸引眼球壓力達到要求時，飛秒組使用飛秒激光制作角膜瓣，機械板層刀組使用顯微角膜板層刀制作角膜瓣。用事先設計好的各項治療參數輸入控制激光機的計算機進行切削。激光切削完成后，角膜基質床面及角膜瓣內面用平衡鹽液稍作沖洗，然后用沖洗針頭將角膜瓣復位，再將沖洗針頭插入瓣下用BSS液輕輕沖洗，同時注意按所做標記對位，小心移除開瞼器，在結膜囊內點一滴3g/L氧氟沙星眼液，1滴皮質類固醇眼液。囑患者眨眼，確定角膜瓣沒有移位，裂隙燈顯微鏡下檢查角膜瓣下沒有明顯異物后，點1滴人工淚液并蓋上透明眼罩。所有手術均為同一位高年資的主任醫師完成。術后3d，1wk，1、3、6mo隨訪，觀察患者的視力、屈光狀態、眼壓、角膜形態及角膜地形圖。術后6mo需進行主觀視覺質量調查問卷并評分。使用日常生活問卷對患者多種日常活動的視覺滿意度調查。遠距離視力用戶外活動視力評估，中距離視力用看電腦視力評估，近距離視力用閱讀視力評估，視力滿意度由低到高用1～4分進行主觀評價：很好(一點不受影響)4分；較好(偶爾受影響)3分；一般(明顯受影響但可以忍受)2分、差(嚴重受影響)1分。評分越高，視覺質量越好。

表2兩組患者術后不同時間裸眼視力達到或超過術前最佳矯正視力的情況眼(%)

組別例(眼)術后1mo術后3mo術后6mo飛秒激光組46(92)84(91.3)84(91.3)86(93.5)機械板層刀組43(86)74(86.0)80(93.0)80(93.0)

表3　兩組患者術后不同時間屈光度比較　±s,D)

2　結果

2.1一般情況所有患者均順利完成手術，角膜瓣均制作成功，無術中及術后并發癥發生。

2.2術后兩組患者視力比較術后兩組患者不同時間裸眼視力達到或者超過術前最佳矯正視力眼數相比較，差異無統計學意義(χ2=96.58、9.33、64.28，P>0.05，表2)。

2.3兩組患者術后屈光度與術前預期屈光度比較比較術后6mo平均等效球鏡，飛秒激光組為0.04±0.16(0.25～0.50)D，機械板層刀組為0.14±0.32(0.75～0.5)D，兩組患者術后6mo的屈光度與術前預期屈光度相差1.0D以內者，其中飛秒激光組有88眼，機械板層刀組有62眼，兩組患者相比差異有統計學意義(χ2=2.77，P>0.05，表3)。飛秒激光組術后3mo與術后1mo平均等效球鏡改變0.07D，術后6mo與術后3mo相差0.01D，屈光度改變0.08D；機械板層刀組術后3mo與術后1mo平均等效球鏡改變0.25D，術后6mo與術后3mo相差0.19D，屈光度改變0.44D，兩組患者術后屈光狀態改變有統計學差異(χ2=2.02，P<0.05，表3)。

2.4兩組患者術后主觀視覺調查質量評分比較兩組患者術后6mo主觀視覺調查質量評分比較，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

2.5兩組患者術后6mo高階像差比較術后6mo飛秒激光組和機械板層刀組角膜像差均方根值、球差及彗差較術前增加，差異具有統計學意義(t=1.697、2.048、2.037、2.031、1.976、2.014，P<0.05)，但飛秒激光組增加的幅度比機械板層刀組低，差異有統計學意義(t=1.323、0.867、1.333，P<0.05，表5)。

表4　兩組患者術后6mo主觀視覺調查質量評分比較　，分)

表5　兩組患者手術前后6mo角膜像差均方根值比較　，μm)

3　討論

1990年代早期，廣受歡迎的PRK因術后刺激癥狀重、有效視力波動、潛在的激素性高眼壓和haze等，很快受到了LASIK的沖擊。LASIK術具有上皮-前彈力層-前基質瓣的屏障，保證了術后反應輕微，屈光穩定，有效視力迅速恢復，用藥時間縮短，并且幾乎沒有haze的風險。目前，國內屈光手術仍以機械刀LASIK為主流，角膜瓣的制作是LASIK的重要步驟，而術中、術后并發癥的發生和術后效果也多與這方面相關，制作一個優質的角膜瓣直接關系到術后能否獲得良好的視覺質量以及減少并發癥發生。 微型角膜刀制作的角膜瓣厚度不均勻，越靠近角膜中央區，角膜瓣越薄，且部分患者制瓣過程中角膜緣血管出血，角膜瓣下角膜基質床潮濕，潮濕環境下角膜基質床吸收激光能量，激光能量衰減[1]。1989年McDonald及Seiler 分別首次用波長193nm的準分子激光開始準分子激光屈光性角膜切削術。美國FDA隨診2a的臨床驗證表明其安全有效。準分子激光與生物組織作用時發生的不是熱反應，而是光解反應，所以準分子激光具有穿透力微弱、對臨近組織熱損傷小、切削面光滑等生物學特征，被廣大臨床醫生所廣泛應用。2001年美國FDA正式批準Intralase飛秒(第一代飛秒激光)，飛秒激光是一種以脈沖形式運轉的紅外激光，波長1 053nm，是人類在目前的實驗條件下所能獲得的最短脈沖，持續時間短，能夠聚焦于直徑3nm的空間區域進行精確切削，并在透明組織中不被吸收，幾乎沒有能量衰減[1-2]。應用于眼科臨床至今，飛秒激光技術已成為角膜屈光手術的最新、最熱的方式，由于飛秒激光技術是一種100%的無刀手術方法，具有高精準性、高預測性及高安全性，使其成為了越來越多的屈光不正患者的選擇，也成為了未來屈光手術的重點發展方向。飛秒激光在屈光手術中的應用日益成熟，其制作的角膜瓣光滑且厚度均勻，聯合準分子激光用于近視矯正實現全程無刀手術，大大減少了手術并發癥，這種手術術中需要準分子激光屈光消融，稱為femto-LASIK術。因準分子激光的精確度很大程度上依賴于角膜術中環境和組織特性，而飛秒激光是在上皮屏障完整性未受影響的前提下制作角膜瓣，為基本密閉空間的穩定操作，故術中及術后的不良反應很少，其切除的微透鏡厚薄均勻一致、邊緣整齊、精確性好、可預測性佳[1,3]。

本文回顧性分析我院2014-01/2015-12進行屈光手術的患者并完成術后6mo隨訪的完整病歷89例178眼，其中使用飛秒激光制作角膜瓣患者46例92眼，使用顯微角膜板層刀制作角膜瓣患者43例86眼。兩組患者均順利完成手術，角膜瓣均制作成功，無碎瓣、游離瓣等不良瓣的情況，術后觀察角膜瓣無明顯水腫，無危害視力的并發癥發生。證明無論是飛秒激光LASIK還是傳統機械板層刀制瓣的LASIK手術，均是安全有效的。有些研究學者認為，飛秒激光角膜刀在手術安全性和術后效果上要優于角膜板層刀[1,4-6]。已報道機械微型角膜刀制瓣一些并發癥有游離瓣、碎瓣、紐扣瓣、負壓吸引較長、角膜瓣皺褶、角膜瓣下感染[1,7-8]。本研究表明，無論采用飛秒激光還是機械板層角膜刀都取得了很好的效果，視力明顯比術前提高， 兩組患者術后屈光度與術前預期屈光度比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。可能原因為：術中角膜基質切削量較大導致術后中央角膜厚度較薄，生物力學發生改變，在眼內壓的作用下角膜中央向前突出而導致輕微的屈光度回退；準分子激光治療儀切削的系統誤差；患者的配合欠佳也會造成屈光度輕微殘留[1]。另外考慮本次研究樣本量太小，還有就是手術醫師水平及手術機械的穩定性導致。兩組患者術后6mo主觀視覺調查質量評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，充分證明飛秒激光制作角膜瓣更精確可靠，離散度更小，可以制作更薄的角膜瓣，飛秒激光能對角膜進行更為精細的切削，瓣膜的邊緣非常平整，厚度也很均勻，并且角膜瓣的大小、厚度、蒂的位置都可根據患者的具體情況進行自由設定[1]，所以會有更高的主觀視覺質量評分，無論是在遠距離、中距離還是近距離，患者均感覺滿意。

屈光手術后像差的變化是評估視覺質量的重要結構，而人眼像差主要由角膜像差和眼內像差(房水、玻璃體、晶狀體像差)組成[9]。高階像差是評價視覺質量的重要指標，準分子激光術后高階像差越小，視覺質量就越高。學者Kim等[10]研究表明，應用飛秒激光制作角膜瓣比機械板層角膜刀產生更少的高階像差，有研究表明角膜屈光手術可以幫助患者達到正常視力，而視覺質量有不同程度的下降，尤其表現在高階像差方面[11]。在本研究中顯示，術后6mo兩組患者的角膜像差均方根值、球差及彗差較術前增加，飛秒激光組增加的幅度比機械板層刀組低，差異有統計學意義(P<0.05)，與上述研究結果一致。

綜上，飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術與傳統機械板層刀制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術治療屈光不正患者均有效、安全。飛秒激光制作角膜瓣更精確可靠，離散度更小，可以制作更薄的角膜瓣。飛秒激光制瓣的LASIK術較傳統機械板層刀LASIK術可以獲得更好的視覺質量。而本文樣本量過少，隨訪時間短，觀察項目較少，故后期將陸續完成后續研究。

1周晶,皇甫曉瑾. 飛秒激光聯合LASIK術后明暗環境下對比敏感度的變化.國際眼科雜志 2015;15(1):125-127

2 Xie LX, Gao H. Understanding the advantages and disadvantages of femtosecond laser comprehensive applications in ophthalmology.ZhonghuaYanKeZaZhi2013;49(4):289-291

3 Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction:All-in-one femtosecond laser refractive surgery.JCataractRefractSurg2011;37(1):127-137

4 Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront - guided laserinsitukeratomileusis: prospective contralateral eye study.JCataractRefractSurg2005;31(1):120-126

5 Tran DB, Sarayba MA, Bor Z,etal. Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes: potential impact on wavefront-guided laserinsitukeratomileusis.JCataractRefractSurg2005;31(1):97-105

6 Binder PS. Flap dimensions created with the IntraLase FS laser.JCataractRefractSurg2004;30(1):26-32

7Biser SA, Bloom AH, Donnenfeld ED,etal. Flap folds after femtosecond LASIK.EyeContactLens2003;29(4):252-254

8 Muoz G, Albarran-Diego C. Transient light-sensitivity syndrome after laserinsitukeratomileusis with the femtosecond laser Incidence and prevention.JCataractRefractSurg2006;32(12):2075-2079

9 Artal P, Guirao A.Contributions of the cornea and the lens to the aberrations of the human eye.OptLett1998；23(21):1713-1715

10 Kim A, Chuck RS. Wave front-guided customized corneal ablation.CurrOpinOphthamlol2008;19(4):314-320

11蔣宏蘇,伍衛華,王微微. 飛秒激光LASIK與機械刀SBK治療高度近視的視覺質量分析. 國際眼科雜志 2015;15(7): 1168-1171

Changes of visual quality after femtosecond laser combined with LASIK

Juan Liu, En-Hai Hu

Juan Liu. Department of Ophthalmology,Jianhu Jianyang Yanke Hospital, Jianhu 224700, Jiangsu Province, China. zsjrrrr@126.com

2016-07-30Accepted：2016-09-29

?AIM: To compare the change of visual quality of femtosecond-laserinsitukeratomileusis (FS-LASIK) and laserinsitukeratomileusis (LASIK) for myopia.

laserinsitukeratomileusis; femtosecond-laserinsitukeratomileusis; visual acuity; subjective visual quality score; high order aberration

(224700)中國江蘇省建湖縣，建湖建陽眼科醫院眼科

劉娟，副主任醫師，研究方向：視光、斜弱視。

劉娟.zsjrrrr@126.com

2016-07-30

2016-09-29

Liu J, Hu EH. Changes of visual quality after femtosecond laser combined with LASIK.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2095-2098

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.28