不同通氣策略對腹腔鏡手術患者呼吸力學和血漿內皮素水平影響的對比研究

任曉玲

（廣東省中西醫結合醫院麻醉科，廣東 佛山 528200）

不同通氣策略對腹腔鏡手術患者呼吸力學和血漿內皮素水平影響的對比研究

任曉玲

（廣東省中西醫結合醫院麻醉科，廣東 佛山 528200）

目的 探討不同通氣策略對腹腔鏡手術患者呼吸力學和血漿內皮素水平影響。方法 選擇我院行腹腔鏡全子宮切除手術患者40例，隨機分為常規高氣道壓通氣方法組（CHP）和允許性高碳酸血癥通氣策略（PHC）組，各20例。比較兩組呼吸力學和血漿內皮素水平指標。結果 PHC組、CHP組在氣腹后HR、MAP、PaCO2各時點呈逐漸增加趨勢，pH、PaO2呈逐漸增加遞減趨勢（P＜0.05），但CHP組各時點變化幅度更大。PHC組肺呼吸力學指標在氣腹后各時點均優于CHP組。PHC血漿內皮素-1水平低于CHP組（P＜0.05）。結論 腹腔鏡手術患者采取允許性高碳酸血癥通氣策略，血流動力學、血氣分析、呼吸力學指標更穩定，對該類手術患者的重要器官有保護作用。

常規高氣道壓通氣方法組；允許性高碳酸血癥通氣策略；腹腔鏡

腹腔鏡手術具有創傷小、并發癥少及縮短住院時間等優點，逐漸在臨床得以廣泛應用。但由于手術的復雜化，氣腹時間也越來越長。CO2氣腹是目前腹腔鏡手術人工氣腹的常規方法，但使用CO2氣腹常導致患者呼吸動力學的改變、肺通氣/血流比值失調、呼吸性酸中毒等［1-2］。為了控制動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平，麻醉醫師一般會加大預設的每分通氣量，但又會導致機械通氣相關性肺損傷。近年來，一種肺保護性的通氣策略—允許性高碳酸血癥通氣策略”（PHC）已被逐漸應用于臨床，并明顯提高了重癥監護領域患者的生存率提高［2］。但PHC在腹腔鏡手術麻醉管理中的應用，卻報道甚少。本文對不同通氣策略對腹腔鏡手術患者呼吸力學和血漿內皮素水平影響進行研究。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇我院從2014年2月至2015年12月收治的行腹腔鏡全子宮切除手術40例，隨機分為兩組，常規高氣道壓通氣方法組（CHP）20例和允許性高碳酸血癥通氣策略（PHC）組20例。CHP組20例中，年齡22～55歲，平均（45.31±2.87）歲，體質量指數20～25 kg/m2，平均（23.41±0.91）kg/m2；PHC組20例中，年齡22～55歲，平均（44.86± 2.91）歲，體質量指數20～25 kg/m2，平均（23.53±0.93）kg/m2。兩組患者年齡、體質量指數等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2麻醉方法：麻醉前30 min常規給予阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌內注射。入室后建立靜脈通路，常規監測ECG、BP、HR、SpO2，氣管插管后連續監測PETCO2。麻醉誘導：咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射；麻醉維持（氣腹狀態下）：丙泊酚3～5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.3～0.4 μg/（kg·min），順式阿曲庫銨0.002～0.003 μg/（kg·min），CO2氣體，腹內壓力控制在15 mm Hg以內。術中調整呼吸參數，使CHP組PETCO2維持在35～45 mm Hg，PHC組PETCO2維持在55～60 mm Hg。

1.3觀察指標：兩組患者于氣腹前、氣腹后30、60 min和放氣后5 min 4個時點的心率（HR）、血壓（BP）、pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。使用Drager麻醉機氣體檢測儀，測定氣道峰壓（Ppeak）、平均壓（Pmean）、PETCO2；氣腹前后，用放射免疫分析法測定血漿內皮素-1（ET-1）。

1.4統計學方法：所有數據輸入SPSS17.0軟件包，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2　結 果

2.1兩組血流動力學、血氣分析情況：PHC組、CHP組在氣腹后HR、MAP、PaCO2各時點呈逐漸增加趨勢，pH、PaO2呈逐漸增加遞減趨勢，差異均有統計學意義（P＜0.05），但CHP組各時點變化幅度更大。上述指標在氣腹后各時點均為CHP組高于PHC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PHC組各指標在放氣后5 min與氣腹前無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組肺呼吸力學情況：兩組氣腹前無明顯差異（P＞0.05），Ppeak、Pmean在氣腹后各時點均為PHC組高于CHP組，PaCO2低于CHP組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組ET-1水平情況：PHC組氣腹前后ET-1檢測值分別為（5.08± 0.53）、（8.01±0.69）ng/L，CHP組分別為（5.11±0.58）、（10.32±1.03）ng/L，兩組氣腹前ET-1水平無明顯差異（P＞0.05），氣腹后，CHP組高于PHC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1　兩組血流動力學、血氣分析比較

表2　兩組肺呼吸力學情況

3　討 論

CO2氣腹對呼吸功能的影響很大，包括呼吸動力學的改變、肺通氣/血流比值失調、CO2吸收導致的呼吸性酸中毒等。產生變化的原因可能與人工氣腹造成腹腔內壓力增加引起膈肌上移，運動受限，致胸肺順應性下降，肺泡死腔增大，有效氣體交換減少有關。另外，氣腹時肺部受到腹腔臟器的不均勻壓迫使肺前部換氣多于后部，而由于重力的作用，背側肺血流多于胸側，由于氣道壓增加引起氣體分布于灌注較差的上肺段，導致肺通氣/血流比值失調。在缺氧狀態下，非通氣側肺血管可發生收縮，使局部血流灌注減少，通氣區域的血流增加。在肺泡氣氧分壓＜60 mm Hg時，肺血管迅速發生代償性收縮，使通氣/血流比值得以糾正［3］。在建立氣腹的初始10min內，非通氣側肺肺泡的血流可利用肺內剩余的氧，但隨著氣腹時間增加，PaO2會迅速降低。

此外，大量CO2經過腹膜、腸系膜及腸壁吸收入進入血液后，引起動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的增高。為了解決這一問題，麻醉醫師常調高潮氣量和呼吸頻率，加大預設的每分通氣量以建立新的平衡。但預設的每分通氣量加大后，會導致肺的順應性的進一步下降，造成呼吸機相關性肺損傷。為減少機械性肺損傷，“允許性高碳酸血癥通氣策略”（PHC）已被逐漸應用于臨床［4］。PHC是一種肺保護性的通氣策略，通過采用低潮氣量和低氣道壓，允許動脈血CO2分壓升高至一定程度，避免由于高容量和高氣道壓引起的肺損傷。

CO2氣腹引起血流動力學變化的原因可能與氣腹導致了腹內壓和胸內壓增高，引起兒茶酚胺和血管加壓素等血管活性物質的釋放增加，及高碳酸血癥誘發交感神經張力增加等［5］有關。本研究中，建立氣腹后的各時點，PHC組MAP、HR均低于CHP組，提示PHC組建立氣腹后，MAP、HR雖然增加，但血流動力學變化更平穩。大量CO2氣體被吸收進入血液后，在體內蓄積，導致高碳酸血癥，表現為pH下降，PaCO2升高。本研究中，兩組pH值均在氣腹后各時點較氣腹前降低，CHP組變化更明顯。在放氣后，各組pH值逐漸恢復正常。而PaCO2在氣腹后不斷升高。呼吸道是CO2的唯一排出途徑，當CO2吸收顯著增加時，在麻醉狀態下，需通過代償性的過度通氣排出CO2。因此，隨著氣腹時間的延長，PaCO2升高，而pH值則下降。PHC組變化相對較小，也說明了該技術的保護作用。只允許動脈血CO2分壓升高至一定程度，使氣道峰壓和氣道平臺壓降低。

在患者心肺功能正常、手術麻醉時血流動力學相對穩定、肺通氣血流灌注比值相對恒定的情況下，PETCO2可以反映PaCO2的變化［6］。在腹腔鏡手術中，ETCO2監測被認為是一種必要的監測指標。PETCO2升高與CO2吸收增加和肺排出CO2代償功能下降［7］有關。后者與氣腹后膈肌上抬、氣道阻力增加、肺順應性降低等有關。本研究中，PETCO2在建立氣腹后30 min迅速升高，但隨著氣腹時間的增加，盡管PETCO2繼續增加，但增加幅度有所減小。

氣腹后Ppeak、Pmean增加與腹內壓升高、膈肌上移、呼吸運動受限、肺順應性下降有關。本研究中，兩組氣腹后Ppeak、Pmean各時點均明顯增加，說明高潮氣量通氣方法可明顯增加氣道壓力，更充分開放小氣道。PHC組增加更明顯，說明氣道阻力增加更顯著，對胸肺靜態順應性影響加較小。

ET-1是一種血管收縮物質，在肺部含量豐富，強烈的機械牽拉、組織損傷、缺血缺氧、兒茶酚胺等應激激素的增加均可刺激內皮細胞分泌或釋放ET-1。ET-1通過與其特異受體結合，產生強烈的縮血管和促進氣管、支氣管平滑肌收縮的生物學效應。肺組織ET-1濃度水平和肺動脈血管阻力有相關。因此，可作為評價肺損傷程度輕重的指標。本研究中，CHP組氣腹后ET-1水平高于PHC組，提示CHP組對肺損傷程度更嚴重，而PHC組對肺組織的損傷程度更小。

總之，腹腔鏡手術患者采取允許性高碳酸血癥通氣策略，血流動力學、血氣分析、呼吸力學指標更穩定，對肺組織的損傷程度更小，不失為腹腔鏡手術患者的有效通氣策略。

［1］ 李金彪，周興根，王潔，等.腹腔鏡手術氣腹條件下PET（CO2）和a（CO2）變化及相關性［J］.南通大學學報（醫學版），2012，32（2）: 163-165.

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R616.2

B

1671-8194（2016）25-0034-02

佛山市科技攻關項目（立項編號：201308155）