迷你臨床評價量表對內科學案例式教學效果的評估

胡柯，劉理靜，段于峰，黃民江，李玉嫻，徐國耀，蔣樂龍

（湖南醫藥學院臨床醫學院，湖南懷化418000）

迷你臨床評價量表對內科學案例式教學效果的評估

胡柯，劉理靜，段于峰，黃民江，李玉嫻，徐國耀，蔣樂龍△

（湖南醫藥學院臨床醫學院，湖南懷化418000）

目的通過迷你臨床評價量表（Mini-CEX）與理論考試聯合測評以評估內科學教學過程中案例式教學的積極作用。方法將臨床醫學本科班60名學生分為案例式教學組及傳統教學組，每組30名。兩組學生學習完成后采用Mini-CEX及理論測試，然后對兩組成績進行統計分析。結果相對于傳統教學組，案例式教學組學生在Mini-CEX項目中問診技能、專業態度、臨床判斷、溝通技巧領域達標比例均高于傳統教學方法組，且評估時間更長，被反饋時間更短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論相對于傳統教學方法，案例式教學更有助于臨床素質的培育。

教育考核；內科學；教學方法；案例式教學；Mini-CEX；臨床技能

內科學是培養醫學生臨床思維的基石，實踐性極強。傳統的教學方法是教師單向講授知識，學生被動接受，采用固定的理論及體格檢查考試評估教學效果，教學過程缺乏互動，在這種教學及評估方法下，教學效果難以提升。案例式教學采用真實的病例，讓學生在特定的情景中進行體驗、分析、決策，是培養學生辯證思維能力、臨床診治疾病能力的重要方法。近年來，國內醫學教育引進國外流行的評估工具迷你臨床評價量表（Mini-CEX），及時反饋醫學生的知識、技能、態度，并包括了評價教師的意見，全面評估醫學生的臨床實踐技能。

1　資料與方法

1.1一般資料2012級臨床醫學系（本科班第三學年）的60名學生簽署知情同意書后被分配至案例式教學組和傳統教學組，每組30名。兩組在性別及年齡構成之間保持均衡，均已完成基礎醫學主干課程（包括生物化學與分子生物學、生理學、病理學及病理生理學）的學習且成績均無顯著差異。

1.2方法

1.2.1教學法應用過程選擇有一定臨床和教學經驗的教師（職稱為中級以上）授課并主持課堂討論，共安排80節理論課及64節見習課，教學時間為一學期。

1.2.1.1案例式教學組將案例式教學組分為3小組，每組10名學生，并指派1名組長負責督促學生在授課前自學教材、學習病例、查閱資料、組織課前討論等。學習之前先準備病例，即根據大綱對某個專題或章節的要求、教材中重點和難點知識等因素在內科病房選擇典型病例，在上課前1～3 d向案例式教學組下發病例資料，均為在院病例。教師在課堂上利用較少的時間進行重點知識串講，然后帶領學生下病房親自接觸案例所涉及的患者。之后各小組再以病例為基礎進行討論并選派代表發言，其他學生可以補充或提出不同見解。教師則根據發言情況，如語言表達、分析思路、結論的準確性等進行必要的補充，主要起啟發和引導，控制討論的節奏，協調各組之間關系。最后教師對所提的病例進行總結，對一些共同性和爭議較大的問題進行詳細分析，總結歸納課程的重點難點，復習疾病的基本概念、臨床特征、診療指南及介紹最新進展，同時對各組的發言進行點評并提出今后的改進要求。

1.2.1.2傳統教學組課堂教學中仍然采取教師單向講授的方式，課前無病例預習，課后也無以病例為基礎的討論環節，但仍需接觸典型病例，課中、課后教師對于學生的主動提問仍需給予解答。

1.2.2相關測試

1.2.2.1Mini-CEX測試在教學結束后立即進行，由監考教師直接觀察學生的實際臨床診療行為，主要評測以下5項核心能力：（1）問診技能；（2）查體技能；（3）專業態度；（4）臨床判斷；（5）溝通技巧。見表1。由1名監考教師、1名學生及1例患者在適當的時間、地點進行15～20 min的診療行為，監考教師直接觀察由學生針對患者執行的診療工作，包括自我介紹、面談、體格檢查、解釋、健教等。按照表1中相關內容進行評分，每項滿分10分，6分以上判定為達標，后給予5～10 min的反饋，注意統計評估及反饋時間。監考教師統一在學院教師發展中心進行3次培訓及模擬考核，統一評分標準，以縮小評價差異。監考與課堂教學的教師為不同人選，即監考教師不清楚考生的分組情況，以做到盲法評估。標準患者選擇為湖南醫藥學院附屬醫院內科病房的2例住院患者，其中1例為60歲男性，以胸痛起病，客觀檢查結果支持冠心病診斷，另1例為高滲性非酮癥型昏迷的75歲女性，以意識障礙起病，目前神志已恢復，病史較復雜。所有考生按照隨機數字先后接觸2例患者。考試現場中監考教師處在考生和患者交流的視線之外，以便教師在臨床考核中進行更好地觀察。

1.2.2.2理論測試Mini-CEX測試完成后立即進行，為閉卷考試，題型包括選擇題（50%），名詞解釋（20%），簡答（15%）及病例分析（15%），滿分為100分，試題在前屆考生的合格率為97%。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以表示，計數資料以率或構成比表示。應用正態近似法計算95%的置信區間。符合正態分布且各總體方差相等的數據用單因素方差分析，非正態分布資料采用Kruskal-Wdlis H秩和檢驗，計數資料釆用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　Mini-CEX相關項目賦分表（分）

2　結果

2.1兩組學生一般情況比較兩組學生在性別構成、平均年齡，以及進入研究前基礎醫學主干課程平均成績比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組學生一般情況比較

2.2兩組學生Mini-CEX測試比較與傳統教學組比較，案例式教學組醫學生在Mini-CEX項目中問診技能、專業態度、臨床判斷、溝通技巧等領域達標比例均高，評估時間更長，而教師對存在問題的反饋時間縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而兩組學生查體技能達標數及理論考試成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組Mini-CEX測試情況比較

3　討論

內科學是培養醫學生臨床思維的基石，其教學效果直接影響到醫學生的質量。內科疾病發病機制比較復雜，臨床表現千變萬化，癥狀缺乏特異性，使多數疾病的確診依賴于客觀檢查，因此規范系統的臨床思維非常重要。傳統的“填鴨式”教學方法采用固定的模式進行教學及評估，難免造成學生思維和學習的被動。而內科學案例式教學采用真實的病例，讓學生在特定的情景中進行體驗、分析、決策，對醫學生辯證思維及臨床診治疾病能力將帶來更大飛躍［1-2］。所以，案例式教學力求在得出正確答案的同時，更加注重得出結論的思維和推理過程，注重臨床思維的發散；且學習過程中學生及師生不斷交流觀點，反復討論，實現了共同提高，最終將有利于臨床綜合素質的全面提升。

評價住院醫師或醫學生的臨床基本素質，最好由臨床教師觀察整個臨床工作過程，以病房或實踐為基礎的測評是完成上述工作最理想的環境，然而遺憾的是現實中臨床教師很少觀察住院及實習醫生［3-4］。美國醫學院協會曾報道27%的醫學院系畢業生從未在完整的病史采集或體格檢查過程中被主治醫師評價過［5-6］，這將使醫學生失去反饋及獲得補救性教學的機會；而由美國內科醫學會Norcini等［5］研究發展的Mini-CEX旨在評估住院醫師臨床技能并具有教學功能，可由主治級別以上醫師在門診、急診或住院工作中直接觀察住院醫師和醫學生對患者例行的醫療行為，并于觀察結束后詢問患者的診斷與治療計劃。針對5項臨床核心能力給予評量并及時給予反饋，因此對于醫學生的臨床素質具有全面的評價作用［7-9］。2008年復旦大學華山醫院根據Mini-CEX表格制作出華山版迷你表格并將其應用于醫院的實習住院醫生、臨床型碩士及博士研究生的考核評估，提示實習醫生在病史采集，體格檢查過程中遺漏項目，且溝通交流能力欠佳，考核時間短，反饋時間長，評估滿意度低［10］。Mini-CEX揭示了不同級別醫學生在臨床能力上存在的問題，且可行性高，可以直接在臨床工作中展開，對忙碌的臨床教師不會帶來額外負擔，因此該測評工具方便、有彈性且花費少又兼有信度、效度。

本研究借鑒有關經驗，在本科內科學教學采取案例式教學方案后，采用Mini-CEX對教學效果進行了細致評估，這在國內的醫學教學研究中還鮮有報道。結果發現與傳統教學相比，實施案例式教學后醫學生在Mini-CEX項目中問診技能、專業態度、臨床判斷、溝通技巧等領域達標比例高于傳統教學法組。具體表現在案例式教學法組學生能夠給予患者更多主動性，并且遵循順序，獲得了更加確切充分的資料；能夠尊重患者，并對患者的咨詢有合理的解釋；能夠建立和諧的醫患關系，與患者的互動更為密切；對采集的病史以及體格檢查資料能夠整合，臨床診斷有邏輯性，提出的診療方案合理。目前Mini-CEX對臨床綜合能力評估的可行性已逐步證實，但其在國內尚未形成統一標準，因此其對國內醫學生臨床素質評價的信度、效度仍需經過反復驗證。相信通過努力，案例式教學法一定能夠在正確的評價體系指引下為臨床醫學的教學效果帶來質的飛躍。

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［2］張磊，王少清，周鵬，等．案例式教學法在內科學教學中的的應用［J］．成都醫學院學報，2010，5（1）：91-92．

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［5］Norcini JJ，Blank LL，Arnold G，et al.The mini-CEX（clinical evaluation exercise）：apreliminaryinvestigation［J］.Ann Intern Med，1995，123（10）：795-799.

［6］Schuwirth LW，van der Vleuten CP.Assessment of medical competence in clinical education［J］.Ned Tijdschr Geneeskd，2005，149（49）：2752-2755.

［7］Holmboe ES，Yepes M，Williams F，et al.Feedback and the mini clinical evaluation exercise［J］.J Gen Intern Med，2004，19（5 Pt 2）：558-561.

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［9］葉建宏，邱浩彰，鄧國英，等．迷你臨床演練評量之效度研究-輔醫經驗［J］．醫學教育，2007（11）：39-46．

［10］李劍，高繼明，呂玨，等．mini-CEX在內科醫生培養中的使用［J］．中國高等醫學教育，2011（9）：71-72．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.055

C

1009-5519（2016）18-2917-03

△，E-mail：jiangyl@yahoo.com。

（2016-04-10）