腸內營養支持對老年惡性腫瘤化療患者的臨床觀察

黃畢林，丁西平，殷實，胡世蓮,2,3，沈賢虎

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院老年消化內科，合肥 230001;2.安徽省老年醫學研究所;3.腫瘤免疫與營養治療安徽省重點實驗室；4.中共安徽省委保健委員會)

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·臨床研究·

腸內營養支持對老年惡性腫瘤化療患者的臨床觀察

黃畢林1，丁西平1，殷實1，胡世蓮1,2,3，沈賢虎4

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院老年消化內科，合肥 230001;2.安徽省老年醫學研究所;3.腫瘤免疫與營養治療安徽省重點實驗室；4.中共安徽省委保健委員會)

目的 探討腸內營養支持對老年惡性腫瘤化療患者的影響。方法 采用迷你營養評估(MNA)量表對2014-2016年入院的80例老年惡性腫瘤化療患者進行營養風險評估，其中MNA評分<24分的患者為69例。對該69例進行隨機分組，分為單純化療組34例和腸內營養支持化療組35例。對腸內營養支持化療組患者于化療前1天開始口服腸內營養液及乳清蛋白粉，一直貫穿整個化療期間，至化療后第2天結束。比較兩組患者化療出現的不良反應情況、并發癥及化療前后血液學指標。結果 在單純化療組患者，化療后總蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、CD3、CD4、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)較前均有所下降，而在腸內營養支持化療組，以上各指標均有所升高。與單純化療組患者相比，腸內營養支持組患者化療后CD3、CD4、IgA、IgG及IgM水平顯著高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對老年惡性腫瘤化療的患者常規行營養不良風險篩查，且對有營養不良風險的化療患者行營養支持，有利于減少化療不良反應、改善營養狀況及提高患者生活質量。

腸道營養；營養支持；老年人

伴隨著我國社會進入老齡化狀態，老年惡性腫瘤發病率越來越高，惡性腫瘤性疾病已成為老年群體主要的主要原因之一[1]，化療是絕大多數惡性腫瘤患者整體治療方案中不可或缺的重要組成部分，而圍化療期惡性腫瘤患者的營養狀況卻令人堪憂，營養不良風險的患者可高達80%[2]。為探討腸內營養支持對老年惡性腫瘤患者化療的影響，本研究選用迷你營養評估(MNA)量表對80例老年腫瘤患者進行化療前常規的營養風險篩查，對存在營養不良風險的老年化療患者隨機分為普通化療組與腸內營養支持化療組，比較兩組患者化療不良反應情況，化療后營養及免疫相關指標情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月至2016年1月入住安徽省立老年醫學科的老年惡性腫瘤化療患者共80例，年齡≥60歲。經MNA量表評分后，69例評分分數<24分。選取該69例患者，平均年齡(79±6)歲，對其采用抽簽進行隨機化分為以下兩組，單純化療組和腸內營養支持化療組。所有患者KPS評分均大于60分，能耐受口服或靜脈化療。

單純化療組34例，其中食管癌4例，胃癌12例，腸癌9例，肺癌7例，肝癌2例，平均年齡(78.5±7.1)歲，體質量指數(BMI)為(23.6±2.4)kg/m2，MNA評分為(21.4±2.6)分。

腸內營養支持化療組35例，其中食管癌4例，胃癌14例，腸癌8例，肺癌7例，肝癌2例,平均年齡(79.9±5.6)歲，BMI為(23.2±2.7)kg/m2，MNA評分為(20.9±2.7)分。

兩組間年齡、BMI、口服化療人數、靜脈化療人數、MNA評分相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 單純化療組患者每日根據機體需求滿足熱量供應，熱量供應主要來源于自行進食及靜脈應用的葡萄糖或果糖等；腸內營養組患者自化療當日起，給予腸內營養制劑(TPF)500 mL/d，同時聯合口服乳清蛋白粉0.4 g/kg，貫穿整個化療期，其余能量補充來自食物及靜脈所給予的葡萄糖等液體供應。兩組患者均行常規的抑酸護胃止吐等治療，且兩組患者均未接受腸外營養的補充。所有患者均于化療后第7天空腹抽血行血常規、生化、免疫功能、轉鐵蛋白及免疫球蛋白檢查，同時，再次行MNA量表及生活質量(QOL)量表評分。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件對所有數據進行分析。兩組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者化療不良反應的比較 見表1。

2.2 化療前后兩組患者之間的營養與免疫相關指標情況比較

2.2.1 組內化療前后比較 在單純化療組患者，化療后營養相關的指標總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及轉鐵蛋白均較化療前明顯下降，尤其是總蛋白和白蛋白下降明顯，化療前后相比較，除血紅蛋白外，均差異有統計學意義(P<0.05)。在腸內營養支持化療組，化療后總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及轉鐵蛋白較化療前有所升高，與化療前相比，除前白蛋白水平外，均差異無統計學意義(P>0.05)。在單純化療組患者，化療后免疫相關的指標CD3、CD4、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)水平較前均下降，差異有統計學意義(P<0.05)。在腸內營養支持化療組，化療后CD3、CD4、IgA、IgG及IgM水平較前有所升高，其中，除IgG外，其余指標均較化療前顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2.2 組間化療后比較 與單純化療組患者相比較，營養相關指標方面，化療后，腸內營養支持化療組患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及轉鐵蛋白水平均高，兩者相比，除血紅蛋白水平外，其余均差異有統計學意義(P<0.05)。腸內營養支持化療組患者化療后CD3、CD4、IgA、IgG及IgM水平均較單純化療組患者顯著高，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者化療前后各營養與免疫相關指標見表2。

3 討論

有調查指出，住院期間腫瘤患者營養不良發生率高[3]，且對腫瘤患者總的營養支持率低[4]，國內外專家開始呼吁對腫瘤患者開展規范化的營養風險篩查及制定營養支持方案[5]。MNA量表是專門為老年人開發的營養篩查與評估工具。在本研究中，我們采用MNA量表對老年腫瘤化療患者進行營養風險篩查，MNA量表評分>24分提示營養狀況良好，17≤MNA≤23.5分提示潛在營養不良，<17分提示營養不良，研究得出86%的老年腫瘤化療患者存在營養不良潛在營養不良或營養不良。可見，老年腫瘤化療患者存在營養不良風險的比例尤其高。

表1 單純化療組與腸內營養支持化療組患者不良反應發生情況[例(%)]

表2 化療前后兩組患者營養與免疫相關指標具體情況±s)

注：同組內治療前后比較，aP<0.05；兩組間化療后比較，bP<0.05

化療是老年惡性腫瘤患者綜合治療中的一個非常重要手段，但是，化療常常會引起惡心、嘔吐等各種消化道不良反應、骨髓造血功能抑制、免疫力低下等毒性作用，而這些毒性作用的發生，將會大大影響患者的生活質量、影響患者的整體預后[6]。化療還可造成口周炎、咽喉炎及胃腸道黏膜的損傷和肝腎功能的障礙，加重營養不良的程度。化療期間腸內營養支持可改善老年晚期消化道惡性腫瘤及肺癌患者的營養狀態，減少惡心嘔吐的發生，減少化療毒性反應，提高化療依從性及有效率[7-8]。本研究中，在腸內營養支持化療組患者，發生化療相關性骨髓抑制、消化道不良反應、周圍神經感覺障礙、肝功能損害的比率較單純化療組患者明顯下降(P<0.05)，提示腸內營養可顯著改善患者化療不良反應情況。因為眾多的化療不良反應，多數患者在化療期間進食量明顯減少，能量及營養的補充需依賴腸外營養，而依賴腸外營養可引起腸黏膜萎縮，腸黏膜機械屏障、生物屏障及免疫屏障功能受損，發生腸道菌群移位，增加腸源性感染，造成化療期間院內感染風險增加，尤其是對于老年患者則更為顯著。

總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平等是營養不良綜合評價的血液學良好指標[9]，本研究中采用以上指標作為觀察點，觀察化療前后各組患者以上指標水平的變化情況，結果提示，腸內營養支持化療能有效改善總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及轉鐵蛋白水平，阻止化療期間營養狀況的進一步惡化。化療患者營養不良還會削弱患者的免疫功能，降低淋巴細胞對有絲分裂原的反應、導致細胞免疫受損、吞噬功能缺乏，炎癥應答受損、殺傷T淋巴細胞功能減弱等，有報道指出，化療期間應用腸內營養制劑乳清蛋白，化療后患者血清亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸含量明顯增高，蘇氨酸、酪氨酸、組氨酸也有所升高[10-11]。本研究的研究結果提示，對老年惡性腫瘤患者給予腸內營養制劑行營養支持，反映免疫功能的相關指標CD3、CD4、IgA及IgM等均較化療前升高。我們所使用的腸內營養制劑為腸內營養液聯合乳清蛋白粉，口服方便，患者一致反映耐受性好，所有患者均表示易于接收該種方式的營養支持。因此腸內營養支持對于老年惡性腫瘤化療患者，是一項安全、簡便、有效的良好選擇，可降低老年患者患者化療不良反應，改善化療后營養狀況，且有利于提升患者的免疫力情況。

[1] 殷實,徐婷娟,王璐,等.老年患者住院原因的帕累托圖分析及住院次數與年齡的相關性[J].中國臨床保健雜志，2014,17(4)：349-351.

[2] 李向林.圍化療期惡性腫瘤患者的營養狀況分析[J].現代腫瘤醫學,2011,19(12)：2548-2551.

[3] 趙明，李勇.消化道腫瘤化療患者的營養狀況及其對生活質量的影響[J].中國全科醫學,2009,12(3):1162-1163.

[4] 方玉,楊銳,辛曉偉.消化道惡性腫瘤病人營養支持現況調查[J].腸外與腸內營養,2014,21(1)：31-34.

[5] AUGUST DA,HUHMANN MB.American society for parenteral and enteral Nutrition(ASPEN)Board of Directors.ASPEN clinical guidelines：nutrition support therapy during adult anticancer treatmerit and in hematopoietic cell transplantation[J].JPEN,2009,33(5):472-500.

[6] DE SANTO NG，PERNA A，CIRILLO M.Low protein diets are mainstay for management of chronic kidney disease[J].Front Biosci(Scbol Ed),2011,1(3):1432-1442.

[7] 魏柏,熊枝繁,陳景三.腸內聯合腸外營養支持用于老年晚期消化道惡性腫瘤化療患者的觀察[J].中華臨床營養雜志,2013,21(2):72-76.

[8] 趙亮,于永福,李慧.腸內營養支持治療在肺癌化療病人中的臨床應用[J].腸外與腸內營養,2011,18(5):281-283.

[9] 石漢平,趙青川,王昆華.營養不良的三級診斷[J].腫瘤代謝與營養電子雜志 2015,2(2):31-36.

[10] 沈穎,韓婷,張玉蘭.腸內營養制劑聯合乳清蛋白對腫瘤化療患者的營養效果觀察[J].同濟大學學報(醫學版),2012,43(6):108-111.

[11] 李紅晨,汪衛平,諸葛燕紅.胃腸外營養支持治療對肺癌病人化療后營養狀況和免疫功能的影響[J].腸外與腸內營養,2012,19(4):201-203.

安徽省科技攻關項目(1501041142);安徽省重點實驗室資助項目(1506C085019)

黃畢林，醫師，Email：luckyhbl@163.com

R73；R459.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.024

2016-06-30)