谷氨酰胺治療老年危重癥患者腸功能障礙療效觀察

唐凱，陳群，姜建平，陳濤，杜斌

(浙江省榮軍醫院,a 消化科，b 重癥醫學科,c 老年病科,嘉興 314000)

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·臨床研究·

谷氨酰胺治療老年危重癥患者腸功能障礙療效觀察

唐凱a，陳群b，姜建平c，陳濤a，杜斌b

(浙江省榮軍醫院,a 消化科，b 重癥醫學科,c 老年病科,嘉興 314000)

胃腸功能失調和喪失可導致多臟器功能衰竭，是導致老年危重癥患者病情加重和死亡率上升的重要原因。近年來的研究進一步表明,腸道作為體內最大的“細菌內毒素庫”，參與全身炎性反應綜合征和危重癥患者的多臟器功能衰竭過程，現在認為腸道誘發了炎癥介質發生和加重臟器功能不全[1]。所以有效保護腸道屏障功能是有效降低多臟器功能衰竭的重要因素[2]，如何防治危重癥患者腸功能障礙是研究方向之一。本文使用丙氨酰谷氨酰胺注射液治療老年危重癥患者，通過尿乳果糖和甘露醇比值檢測等方法，觀察其對腸道黏膜屏障功能的恢復效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年10月至2015年12月危重癥患者46例，男性31例，女性15例；年齡72～93歲，平均年齡(85.9±5.1)歲；原發疾病：墜積性肺炎32例，腫瘤晚期8例，腦卒中4例，心功能衰竭2例。采用隨機數字表法選取23例患者為治療組，其余為對照組。兩組均常規給予抗感染、呼吸機輔助通氣等支持治療。治療組在對照組的基礎上，加用丙氨酰谷氨酰胺注射液(華瑞制藥有限公司產)，20 g/d。兩組患者均治療10 d，10 d后進行療效的比較。

1.2 尿乳果糖/甘露醇比值(L/M) 兩組患者分別于治療前、后第10天晨起排空膀胱后，一次性口服含10 g乳果糖和5 g甘露醇的混合液約50 mL)，然后，收集6 h內全部尿液，取其中10 mL測尿L/M，采用高效液相色譜法測定[3]。

1.3 療效判斷 采用1995年廬山全國危重病會議制定標準給腸功能評分[4]：腸鳴音無減弱，且排便正常為0分；腸鳴音減弱，腹部脹氣為1分；腸鳴音消失，且腹部高度脹氣2分；灌腸后無自主排便為3分；麻痹性腸梗阻為4分。

腸功能療效判定條件：療效(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100。顯效：n≥70%，腸鳴音恢復；有效：70%>n≥30% ；無效：n<30%。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較 治療組總有效率為82.61%；對照組總有效率43.48%，兩組差異有統計學意義(χ2=7.56,P<0.01)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=7.56,P<0.01

2.2 腸功能評分 治療前兩組腸功能評分均高，存在腸功能障礙。用藥后10 d治療組患者腸功能改善明顯，腸功能評分明顯低于對照組(t=0.286,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腸功能評分比較±s，分)

2.3 L/M比值 治療前，兩組L/M比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后L/M比值比較

3 討論

高齡危重患者由于腸運動和局部內分泌功能下降，老年人的腸道血管不同程度硬化，在缺血、缺氧、內毒素等內環境紊亂的條件下，誘發多量炎癥介質作用，血管收縮，黏膜血流量減少，腸道屏障作用減弱，導致腸功能障礙的發生，相關研究顯示腸功能障礙和死亡率明顯相關[5]。

正常腸道的防御體系包括完整的上皮和黏液組成的機械屏障、生理菌群構成一道生物屏障、局部淋巴組織分泌的保護性抗體組成的免疫屏障，嚴重創傷、休克等應激造成黏膜缺血缺氧、激活黃嘌呤氧化酶,產生過量氧自由基,局部前列腺素分泌不足、上皮再生能力減弱，因此黏膜屏障受損。危重癥老年患者腸源性內毒素、細菌增加，使次級炎性介質，腸道抗原遞呈細胞激活,釋放血小板活化因子、腫瘤壞死因子等細胞因子釋放，導致上皮細胞壞死,修復能力降低,腸道黏膜通透性升高，檢測腸黏膜通透性可以反映腸道屏障功能[6-7]。乳果糖經細胞外絨毛末梢和緊密處被動吸收；而甘露醇直接穿過腸黏膜上皮絨毛細胞間的緊密連接而被主動吸收，兩者吸收入體內后均不被代謝，并經腎排出。因此，兩者L/M變大，則可以反映腸通透性增加，表明腸黏膜腸黏膜萎縮，細胞問緊密連接受損、細胞間隙增大[8]。兩組患者治療前L/M值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，均存在腸黏膜屏障受損。經丙氨酰谷氨酰胺針治療組，治療組L/M值下降更明顯(P<0.01)，說明腸黏膜通透性降低，表明丙氨酰谷氨酰胺有效地改善了老年危重癥患者腸道黏膜通透性，不同程度地減輕了腸黏膜受損，腸功能障礙得到更好的改善。

谷氨酰胺是具多種生理功能的條件必須氨基酸，為小腸黏膜的主要能源物質，而非葡萄糖[9]。可促進分泌性免疫球蛋白A生成及提高吞噬細胞的功能，降低內毒素造成的腸黏膜氧自由基損傷，對維持腸道黏膜屏障功能極其重要[10]。危重情況下，營養不良及高分解代謝，導致體內谷氨酰胺嚴重消耗，降至正常人的20%～80%，小腸上皮細胞失去能量供應，萎縮明顯，腸屏障功能喪失，引發炎性反應，MODS時補充谷氨酰胺可促進氮平衡，使腸黏膜屏障修復，防止細菌易位和腸道毒素入血[11-12]。在老年危重癥功能障礙患者應用丙氨酰谷氨酰胺可降低腸黏膜通透性，防止細菌移位，減輕全身炎性反應綜合征。

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唐凱,副主任醫師,Email:tyisheng@126.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.025

2016-02-20)