經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術治療中老年腰椎間盤突出癥

劉書中，王以朋,余可誼

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院骨科，北京 100730 )

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·現代醫學研究·

經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術治療中老年腰椎間盤突出癥

劉書中，王以朋,余可誼*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院骨科，北京 100730 )

目的評價經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(PELD)治療經保守治療無效的中老年腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法14例經保守治療無效的中老年腰椎間盤突出癥患者，經椎間盤造影證實14個椎間盤后方纖維環均撕裂，行PELD治療。比較術前、術后疼痛視覺模擬評分(VAS)和術前、末次隨訪時Oswestry功能障礙指數(ODI)，按改良Macnab標準評價臨床療效。結果手術時間60～120(96±18.1)min,術中出血量10～30(16±8．6)mL。住院時間3～9(4．6±1．3)d。14例均獲隨訪,時間2～12(6．9±4．3)個月。術中未發生腦脊液漏、脊髓神經損傷。VAS術前為6～10(7．9±1．8)分，術后為0～3(1．8±1．2)分，差異有統計學意義(P<0．01)。ODI術前為52．0%～85．1%(78．1±17．3)%，末次隨訪時為10．8%～24．1%(16．2±5．2)%，差異有統計學意義(P<0．01)。根據改良Macnab標準：優7例，良6例，可1例。結論PELD治療經保守治療無效的中老年腰椎間盤突出癥患者具有創傷小、恢復快、住院時間短等特點，療效較好。

經皮內鏡腰椎間盤切除術；中老年；腰椎間盤突出癥；椎間盤造影

中老年腰椎間盤突出癥發病率較低，較易漏診，經皮內鏡腰椎間盤切除術(PELD)治療中老年腰椎間盤突出癥臨床報道較少。2014年5月—2015年11月，我院采用PELD治療14例經保守治療無效的中老年腰椎間盤突出癥患者，經過長期隨訪，治療效果滿意。現總結報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料本組患者14例,男7例，女7例，年齡45～71歲。臨床表現：腰痛伴左下肢痛6例，腰痛伴右下肢痛6例，腰痛伴雙下肢痛2例，無椎管狹窄臨床表現。其中4例有腰部扭傷史，余患者無外傷史。患者均攝腰椎正側位、雙斜位、前屈后伸位X線片，并行CT、MRI及雙下肢B超檢查，排除其他引起腰腿痛的疾患。患者病程3個月～15年。MRI見14個退變間盤，節段分布:L3—L41例，L4—L55例，L5—S18例，按改良Pfirrmann椎間盤退變分級：II級6例，III級8例。

1．2納入標準經持續超過3個月保守治療(包括理療、腰背肌鍛煉和藥物治療)無效，術前腰椎X線(正位、側位、動力位)、CT及MRI檢查均顯示椎間盤退變、突出，造成神經根、硬膜囊壓迫的中老年腰椎間盤突出癥患者。

1．3排除標準腰椎管狹窄癥患者；腰椎間隙高度減少20%以上者；腰椎感染、腫瘤和畸形患者；腰椎不穩和腰椎滑脫患者。

1．4治療方法于背部穿刺點作一8 mm長皮膚切口,三級擴張套管逐級擴張后連接鏡頭、光源線、0．9%生理鹽水沖洗液及吸引器，置入椎間孔鏡工作套管，保持術野清晰，徹底摘除染色、突出變性的髓核組織，持續生理鹽水灌洗，使用Ellman可屈性雙極射頻消融組織或突出物，止血，纖維環及髓核成形。術后第1天可帶腰圍下床活動，1．5個月內避免彎腰、旋轉等活動。術中椎間盤造影觀察病變椎間盤形態改變。患者取側臥位，按側后入路，局部麻醉后透視下穿刺針抵達椎間盤，注入有色造影劑(亞甲藍+歐乃派克+生理鹽水，1∶2∶2)，經正、側位透視觀察椎間盤造影形態。

1．5療效標準術前、術后行疼痛視覺模擬評分(VAS)評價；術前、末次隨訪行Oswestry功能障礙指數(ODI)評定，ODI= (所得分數/5×回答問題數)×100%，按改良Macnab標準評價臨床療效。

2　結果

14例患者椎間盤造影顯示：椎間盤形態不規則、彌散，后方纖維環撕裂，造影劑滲漏至椎管。術中未發生腦脊液漏、脊髓神經損傷。手術時間60～120(96±18．1) min，術中出血量10～30 mL，平均(16±8．6)mL。住院時間3～9 d，平均(4．6±1．3) d。14例均獲隨訪，時間2～12(6．9±4．3)個月。術中未發生腦脊液漏、脊髓神經損傷。VAS術前為6～10分，平均(7．9±1．8)分；術后為0～3分，平均(1．8±1．2)分，差異有統計學意義(P<0．01)。ODI術前為52．0%～85．1%(78．1±17．3) %，末次隨訪時為10．8%～24．1%(16．2±5．2) %，差異有統計學意義(P< 0．01)。根據改良Macnab標準：優7例，良6例，可1例，優良率為92．9%(13/14)。

3　討論

中老年腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)在臨床上較為多見，具有病程長、病情重、漸進性發展的特點，常常出現突出局部的反復炎癥反應，導致神經根袖與硬膜囊發生粘連[1]。本組排除腰椎管狹窄癥的標準為無腰椎管狹窄癥臨床表現及X線、CT及MRI等檢查提示未達到椎管狹窄的診斷標準。但實際上，中老年患者除具備LDH的臨床癥狀及體征外，還有側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚及椎間孔縮小等因素所致椎管狹窄的表現。部分中老年LDH經保守治療可緩解，但對于保守治療無效的中老年LDH患者仍需手術治療[2-3]。

傳統開放手術是治療經保守治療無效中老年LDH的有效方法，但由于創傷較大，存在造成椎旁肌肉、椎間韌帶及脊柱單元完整性破壞的風險，易導致椎間盤突出復發、腰椎不穩及頑固性下腰痛，致使再手術風險增加且術后并發癥較多[4]。中老年腰椎后部結構對腰椎的穩定性起著重要作用，保持完整的脊柱后部結構至關重要[5]。隨著脊柱微創技術的發展，椎間孔鏡下椎間盤切除術在治療中老年LDH領域也取得了良好的臨床效果。PELD經后外椎間孔入路，采用逐級擴張軟組織的方式建立工作通道,最大限度地降低對周圍軟組織的損傷[6]。工作通道經椎間孔放置于目標區域，整個手術過程大大降低對脊柱骨性結構的破壞，維持了脊柱的穩定性，保護了脊柱的生物力學功能，降低術后腰椎不穩及下腰痛的風險[7]。術后24 h即可佩戴腰圍下床活動，早期即能進行功能康復鍛煉。術中應用亞甲藍對椎間盤組織染色，可選擇性切除藍染退變組織，盡可能保留正常髓核組織，以促進椎間盤修復及保持脊柱的穩定性[8]。機械性切除部分椎間盤組織后，椎間盤內壓力可明顯下降，以促進突出椎間盤組織回縮。利用射頻消融可進一步減低椎間盤內壓力，促進纖維環回縮、愈合及修復[9]。術中持續生理鹽水灌洗可將椎間盤內炎性介質及殘留退變組織沖出，有利于緩解疼痛癥狀。本研究結果表明隨著患者年齡的增加，術后疼痛癥狀的改善程度有所減低，這與年齡增加后，脊柱整體的退變較低齡患者更為明顯，且退變累及脊柱結構較多，包括后方關節突骨贅形成、韌帶松弛、脊柱周圍肌肉軟組織維持脊柱穩定的能力降低等因素有關[10]。中老年患者因長期腰部軟組織勞損、三關節復合體(椎間盤、關節突關節)退變、關節突關節囊松弛等原因，更易合并節段性腰椎不穩定[11]。因此，對于中老年LDH患者，選擇行PELD手術時，應從嚴把握手術適應證，注意排除合并腰椎明顯退變及節段性腰椎不穩等[12]。

PELD治療中老年LDH具有創傷小、出血少、安全性高、恢復快等優點，臨床療效滿意，為中老年LDH的治療提供了一種優化選擇方案。但本組納入研究病例數有限，尚需積累資料進一步深入探討，PELD技術在中老年LDH治療中的遠期療效及安全性也有待進一步隨訪觀察。

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Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for treatment of lumbar disc herniation

LIU Shuzhong,WANG Yipeng,YU Keyi*

(Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing Union Medical College,Department of Orthopaedic,Beijing Union Medical College,Beijing 100730,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) for middle-aged and elderly patient with lumbar disc herniation failing to conservative treatment.MethodsThe 14 middle-aged and elderly patients with lumbar disc herniation failing to conservative treatment were treated.Discography showed positive response,fluoroscopy confirmed annulus fibrosus tears of posterior intervertebral disc in 14 discs.PELD was performed.Visual analogue scale (VAS) and Oswestry disability index (ODI) were evaluated before operation and after operation.The clinical outcome was determined by modified Macnab criteria at the final follow-up.ResultsThe operation time was 60-120 (96±18.1) minutes,mean blood loss was 10-30(16±8.6)ml and length of hospital stay was 3-9 (4.6±1.3) days.14 cases were followed up for 2-12 (6.9±4.3) months.There was no cerebrospinal fluid leakage and nerve damage.VAS score before operation,after operation were 6-10 (7.9±1.8) and 0-3 (1.8±1.2) scores respectively,indicating there were significant differences compared with preoperative score (P< 0.01).ODI before operation,at the final follow-up were 52.0%-85.1% (78.1%±17.3%) and 10.8%-24.1% (16.2%±5.2%) respectively,indicating there were significant differences compared with preoperative scores (P< 0.01).According to the modified Macnab criteria,4 cases were graded as excellent,6 as good,4 as fair.ConclusionPELD is effective in treating middle-aged and elderly patients with lumbar disc herniation failing to conservative treatment.It has the advantages of less trauma,quick recovery and less length of hospital stay.

percutaneous endoscopic lumbar discectomy;middle-aged;lumbar disc herniation;discography

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.057

國家自然科學基金項目(81171770)。

劉書中(1991-)，博士研究生，主要從事骨關節疾病研究。

余可誼，副教授，電子信箱-yukeyi009@hotmail.com

R274.9

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2095-6258(2016)05-1041-03

2015-07-08)