高齡高血壓心腦血管病患者腹腔鏡手術的圍手術期風險處理

馬燕++吳震

【摘要】目的 分析患有心血管疾病、高血壓且高齡患者在腹腔鏡手術后的圍手術期存在的風險。方法 選擇2015年1月～8月在我院治療患者2例，分析圍手術期療效。結果 低危6例，中危12例，高危8例。心肌梗塞死1例，心絞痛發作2例，心力衰竭1例，術后血壓升高2例，肺部感染2例，心律異常例，形成深靜脈血栓1例。結論 針對心血管高血壓合并的高齡患者，要重視圍手術期的處置。相關醫師，如心內科、麻醉師、外科醫生等要相互交流，密切合作，保證腹腔手術的安全，維護患者健康。

【關鍵詞】高血壓；心血管疾病；腹腔鏡；圍手術期

【中圖分類號】R619 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.01.0.02

Laparoscopic surgery on hypertension cardio-cerebrovascular disease in aged patients

MA Yan，WU Zhen

（Inner Mongolia wuhai city people's hospital，1. General surgery；

2.The renal medicine，Inner Mongolia Wuhai 016000，China）

腹腔鏡手術在日常外科手術中應用得較廣泛。在翻閱了諸多文獻之后，結合自身行醫經驗，討論了腹腔手術風險的相關處理辦法。詳見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～8月在我院治療患者26例，其中男16例，女10例，年齡69～82歲，平均年齡79.1歲，腹腔鏡手術類型有腎囊腫切除術、子宮切除術、腹股溝疝修補、膽總管探查、膽囊切除等。

1.2 合并癥

患者存在合并高血壓，其中血壓范圍在（150～180）/（190～110）mmHg 20例，血壓范圍（130～149）/（80～89）mmHg 6例。不穩定心絞痛8例，穩定心絞痛12例，心肌缺血6例。病態竇房結綜合征2例，多分支傳導阻滯4例，室上性早博8例；腎功能不全4例，低蛋白血癥12例，貧血4例，糖尿病6例。

1.3 方法

1.3.1 評估手術前的風險

評估參考的是ACC（美國心臟病學會）/AHA（美國心臟協會）實行的圍手術期心血管治療評測方案[1]，從低、中、高三級評估患者所持風險。其中低危23%，中危46%，高危31%。

1.3.2 術前的準備

主要進行常規檢查。患者在術前要接受鈣斷劑、ACEI（血管緊張素轉換酶抑制）的注射。如果患者出現收縮壓>160 mmHg的情況，則注射利尿劑。如果血壓控制不穩，則要注射β-受體阻滯劑。在高危組，存在病態竇房結、多分支傳導阻滯癥狀2例，并已經攜帶心臟起搏器。控制糖尿病患者在空腹時的血糖。針對貧血患者，調整Hb（血紅蛋白）到80～100 g/L。并有低蛋白血癥的患者需要調整血清蛋白，控制范圍是32～55 g/L。所有患者的麻醉、手術方案由醫師在協商之后綜合制定。

1.3.3 麻醉與手術時的監測指標

麻醉方式是氣管插管靜脈麻醉。手術中要對血氣、血氧飽和度、心律進行監測。其中有例要開展CVP（中心靜脈壓）測量。

1.3.4 術后的處理

術后開展電解質、血壓、CVP、血氣、肝腎功能、胸片、血糖等參數分析，進行抗感染、止痛治療[2]。也要做好以下工作：（1）避免寒顫、體溫劇變；（2）鎮痛；（3）控制輸液量；（4）監測呼吸；（5）心律失常的處理；（6）降壓治療；（7）血容量補足。

2 結 果

手術過程平穩，無死亡事件。其中，重度血壓升高2例，心肌梗死1例，充血型心力衰竭1例，切口感染1例，心絞痛2例，心律失常6例，形成深靜脈血栓1例，肺部感染2例，糖尿病酮癥酸中毒1例。各患者在接受抗心律失常、血糖控制、營養支持等治療后，得到痊愈并出院。

3 討 論

3.1 CO2氣腹的影響分析

CO2氣腹會提升CVP，降低LVESV（左心室收縮末期容量），阻礙下腔靜脈回流。針對此次研究的患者情況，CO2氣腹會使其出現心血管功能衰竭、組織灌注不足、供氧不足的情況。肺動脈高壓患者也會加重左心室負荷，危機心臟。所以，在圍手術期，需要使用硝酸甘油、α/β-受體阻滯劑、ACEI等藥物。針對心臟病患者，也可加入鈣阻斷劑，控制回心血量。

3.2 體位造成的影響

體位的改變有助于腹腔鏡手術。在手術中，Trendelebrug體位比較常用。但是，此體位會增高CVP與回心血量，提升CI（心指數）、MAP（平均動脈壓）指數，進而造成左室舒張末期容積。頭低位也會降低腦血流量，提高腦脊液壓力，在MAP<50 mmHg時，

腦補血液循環會受到較大影響[3]。

3.3 術前風險評估

將風險劃分為低、中、高三級。（1）低級。包括：未控制高血壓，腦血管病史，房顫，心電圖異常，老年；（2）中級。包括：須治療的糖尿病，不嚴重的心絞痛，代償性心衰，心肌梗死病史；（3）高級。包括：嚴重心律失常，如Ⅲ度房室傳導阻滯，嚴重瓣膜病變，失代償性心力衰竭以及不穩定心絞痛等心肌梗死病史。做好術前準備，術中監測就可以開展中危患者的手術。而高危患者不能忍受手術，需要先行治療心力衰竭。

3.4 術前準備與手術后的監測

術前準備按照常規步驟進行。手術過程中的高危患者監測應當由多部門進行，若冠心病心律失常未得到控制，則采取有創監測。在出血明顯、體位改變、腹腔充氣時，有創監測對血壓反應有作用。通過食道超聲心動圖能夠對心室的急慢性瓣膜病、收縮功能、大小進行監測。心肌會在氣腹結束后遭受一定的影響。所以，完成了腹腔鏡手術之后，還要觀察電解質、紅細胞比容、血PH值等，持續時間36 h。要及時控制手術血壓升高的情況。需注意的是，心肌梗死會引起低血壓。

3.5 圍手術期的處理

（1）高血壓患者

如果患者的舒張壓、收縮壓未達到標準值，那么高血壓將不會造成風險。在手術前，要保證血壓穩定在140/90 mmHg上下。在手術日當天，要為患者進行高血壓治療。JNC認為鈣離拮抗劑、醛固酮拮抗劑、β-受體阻斷劑、利尿劑等可在術前使用[4]。在術前，要考慮患者具體情況，為患者選擇合適藥物。在術后，從誘因入手，對各患者開具鎮痛藥物。吸氧能夠減輕心臟負荷，改善循環。另外，也要控制補液的量，利尿劑能治療過液量引起的后果。以靜脈注射、口服的方式進行高血壓治療。

（2）心律失常患者

室預測圍手術期出現并發心臟病的方式有心律失常監測法。心力衰竭、冠心病的程度都可從心律失常中分析。如果心動過速且房顫、房撲，那么不宜進行手術。在控制時，可以進行抗凝治療與心室率的控制。洋地黃中毒、劑量不足是進行洋地黃治療時的控制要點。如果心動緩，則要根據實驗的結果考慮是否手術，或者注射阿托品0.5～1.0 mg。Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯患者的治療方式不同，前者開具升心率藥物，后者要在手術前設置心臟起搏器。心律會因氣腹而出現失常，要求患者服用東莨菪堿0.1～0.3 mg，可在手術時控制心律。高碳酸血癥、靜脈回流減少等會造成機體在手術中心動過速，并增加心肌梗死發生率。在手術中，必要時可使用α-受體激動劑β-受體阻斷劑。

（3）冠心病心絞痛患者

冠狀動脈出現了病變時，大多數都是由心絞痛引起的。心絞痛屬于定型或輕微時，手術比較簡單。如果心絞痛是不穩定的，那么要進行心內科治療，然后再根據具體情況進行手術。擇期性手術不能在心肌梗死出現的6周之內進行；在6周之后，如果未出現心絞痛，視情況進行手術。如果患者接受了裸金屬支架，可在7周之后視情況進行手術。

（4）心力衰竭患者

手術耐受性因心力衰竭的出現而降低。如果手術不是緊急必要的，那么應該開展1個季度的心力衰竭控制治療，然后才進行手術。完成手術后，要監測體液的速度、入量。為了改善心肌順應性、心肌缺血、心肌收縮功能，可以開具正性肌力藥物、血管擴張劑以及利尿藥物等。

（5）安放心臟起搏器患者

電切電凝在腹腔手術中是經常被應用到的。放電時，應該短時放電，放電時間保持3秒較佳。在使用時，要避免電極板同心臟過近。對起搏器在放電過程中出現的變化進行記錄，確保起搏器不受到放電的損壞。針對出現了心血管疾病、高血壓的高齡患者，在為他們開展腹腔鏡手術時，要開展諸多要素的監測、控制。在手術的各個階段密切處理出現的并發癥，控制病情。心內科醫生以及麻醉醫師、外科醫生等要加強交流，共同為接受腹腔鏡手術的患者保駕護航。

參考文獻

[1] 潘秀林.合并高血壓病患者腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期護理體會[J].腹腔鏡外科雜志，2012，（12）.

[2] 張國軍，蘆詠梅.老年人腹腔鏡膽囊切除術圍手術期處理體會[J].新疆醫學，2012，（11）.

[3] 溫春美，謝玲女，汪和美.高血壓病患者行手助腹腔鏡結直腸癌根治術23例的圍手術期護理[J].護理與康復，2012，（10）.

[4] 紀紹東.101例高齡患者腹腔鏡圍手術期危險因素分析及護理對策[J].吉林醫學，2012，（09）.

本文編輯：吳宏艷