益腎振陽湯聯合八段錦治療2型糖尿病并左室舒張功能不全62例臨床研究※

曹柏龍 王立強 苗桂珍 杜啟明 朱學敏 李春桂 崔趙麗 繆 娟

(北京中醫藥大學東直門醫院東區內分泌科，北京 101121)

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論 著

益腎振陽湯聯合八段錦治療2型糖尿病并左室舒張功能不全62例臨床研究※

曹柏龍 王立強 苗桂珍 杜啟明 朱學敏 李春桂 崔趙麗 繆 娟

(北京中醫藥大學東直門醫院東區內分泌科，北京 101121)

目的 觀察益腎振陽湯聯合八段錦治療2型糖尿病并左室舒張功能不全的臨床療效。方法 將120例2型糖尿病并左室舒張功能不全患者隨機分為2組。治療組62例在西醫降血糖治療基礎上加用益腎振陽湯聯合八段錦運動治療，對照組58例予西醫常規治療。2組均治療12周后統計臨床療效，并觀察治療前后糖化血紅蛋白(HbA1c)、二尖瓣舒張早期最大峰值速度(E峰)與舒張晚期最大峰值速度(A峰)比值(E/A)及中醫癥狀總評分。結果 治療組總有效率82.26%，對照組總有效率65.52%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。治療組改善E/A比值、中醫癥狀總積分均優于對照組(P<0.01)，治療組改善HbA1c與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組均無嚴重不良事件發生。結論 益腎振陽湯聯合八段錦運動療法治療2型糖尿病并左室舒張功能不全療效確切，并能改善患者E/A比值及中醫癥狀。

糖尿病；心室功能；中藥療法

糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者由于代謝紊亂，易導致血管內皮功能及心肌結構功能受損，引起左室舒張功能障礙，出現心悸、胸悶等不適癥狀。現代醫學研究表明，他汀類藥物具有改善內皮功能，穩定斑塊，抑制血小板聚集及抗炎癥反應等作用，但難以改善患者心悸、胸悶等不適癥狀[1]。國醫大師孫光榮在長期的臨證實踐中，形成了特色鮮明的“中和”學術思想和“重形神—調氣血—平升降—衡出入”的辨證論治方法，針對糖尿病心臟病變“氣虛血瘀”的特點，以張仲景“腎氣丸” 加減化裁，創制了“益腎振陽湯”，臨床觀察可明顯改善糖尿病患者心悸、胸悶等不適癥狀。2013-01—2014-06，我們在西醫降血糖治療基礎上加用益腎振陽湯聯合八段錦運動治療2型糖尿病并左室舒張功能不全62例，并與西醫常規治療58例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院內分泌科住院患者，隨機分為2組。治療組62例，男33例，女29例；年齡35～75歲，平均(59.13±9.52)歲；糖尿病病程5～17年，平均(8.56±3.25)年。對照組58例，男33例，女25例；年齡38～70歲，平均(60.45±8.63)歲；糖尿病病程5～20年，平均(9.12±5.69)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 糖尿病診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[2]中有關糖尿病的診斷標準，即2型糖尿病患者空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；或糖耐量試驗(OGTT)中服糖后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L；或隨機血糖≥11.1 mmol/L。舒張功能不全診斷標準為：二尖瓣舒張早期血流峰值與舒張晚期最大峰值速度比值(E/A)<1[3]。根據Vasan RS等[4]推薦的無癥狀舒張功能不全(ADD)超聲診斷標準，排除左心射血分數(LVEF)≤50%的DM患者，按標準根據E/A比值分為：心功能正常，E/A≥1； ADD 1級，0.8 ≤E/A

1.2.2 中醫辨證分型標準 參照《22個專業95個病種中醫診療方案》[5]中醫辨證分型標準，辨證為心陽不足型，證見心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，甚則肢體水腫，呼吸急促，舌質淡胖或淡紫，脈緩無力或結代。

1.2.3 納入標準 2型糖尿病合并左室舒張功能不全患者；年齡20～75歲；中醫診斷符合心陽不足證型；西醫診斷符合2型糖尿病診斷標準；E/A<1；心功能分級按照美國紐約心臟病協會(NYHA)1994年有關心功能分級標準≤2級[6]；并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 合并腦血管病，肝、腎和造血系統等原發性疾病患者；LVEF≤50%的DM患者；精神病患者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 2組均由經過培訓的專職醫師或健康教育護士指導患者基礎治療。①糖尿病教育。②糖尿病飲食。③合理控制血糖：選用精蛋白鋅重組人胰島素注射液(優泌林70/30，禮來蘇州制藥有限公司，國藥準字 J20080094)或口服瑞格列奈(諾和龍，丹麥諾和諾德公司，進口藥品注冊證號H20080126)，根據血糖調整降糖藥物劑量，使全部受試病例在整個試驗過程中血糖控制在FPG≤8.0 mmol/L，2 hPG≤11.1mmol/L。左室舒張功能不全口服酒石酸美托洛爾片(倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025390)12.5 mg，每日2次服，維持基礎心率60～70次/min。除基礎治療外，2組均不使用任何其它影響病情變化的藥物和療法。對照組采用西醫基礎治療。治療組在對照組治療基礎上加用益腎振陽湯聯合八段錦。藥物組成：黨參10 g，黃芪10 g，丹參10 g，生地黃15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，炒澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，炮附子6 g，肉桂 6 g，炙甘草 5 g。日1劑，水煎共取汁400 mL，分早、晚2次溫服。八段錦運動每日2次，每次15 min。

1.4 療程 2組均4周為1個療程，3個療程后統計臨床療效。

1.5 觀察指標 觀察2組治療前后HbA1c、E/A及中醫癥狀積分。中醫癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]，主要癥狀包括胸悶、胸痛、心悸、水腫、活動后喘息，次要癥狀包括頭暈、眠差、視物模糊、腹脹、便秘、乏力、手足涼麻、自汗、小便不利，主要臨床癥狀積分表分為無、輕、中、重度4級，各癥狀分別記分為0、2、4、6分，癥狀為無記錄為0分，次要臨床癥狀積分表分為無、輕、中、重度4級，各癥狀分別記分為0、1、2、3分，癥狀為無記錄為0分。

1.6 療效標準 顯效：心功能改善2級以上，癥狀、體征及心電圖、射血分數(EF)、6 min步行試驗等指標正常；有效：心功能改善1級，癥狀、體征及心電圖、EF、6 min步行試驗等指標有所改善；無效：心功能無明顯變化，或加重，或死亡[8]。

2 結 果

2.1 2組治療前后HbA1c、E/A比值及中醫癥狀總評分比較 見表1。

表1 2組治療前后HbA1c、E/A比值及中醫癥狀總評分比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05,**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01

由表1可見，2組治療后HbA1c、中醫癥狀總積分均改善(P<0.05，P<0.01)，治療組治療后E/A比值改善(P<0.01)，而對照組治療前后E/A比值比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組改善E/A比值、中醫癥狀總積分均優于對照組(P<0.01)，治療組改善HbA1c與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

3 討 論

根據國際糖尿病聯合會(International Diabetes Federation，IDF)的最新數據，中國2014年DM的患病人數為9 629萬人(其中2型DM占93.7%)，居全球首位，患病率為9.3%[9]。糖尿病心臟病變是其最常見的并發癥，而舒張功能不全是其發病早期階段的主要表現，可伴隨著整個疾病的發展階段。隨著病程的延續，可出現心室收縮功能不全。有證據顯示，60%～75%的血糖控制良好且無其他并發癥的2型糖尿病患者被證明存在舒張期功能障礙，20%發展為伴左心室充盈壓增高的舒張功能嚴重受損[10]。

糖尿病心臟病變主要的病理變化包括細胞凋亡、心肌肥厚和心肌纖維化等，心臟缺血、心臟壓力負荷增加、限制型和肥厚型心肌病都可作為原發疾病，通過心臟內、外，心肌細胞內、外及神經體液因素，造成心臟舒張功能不良或衰竭[11]。臨床上常表現為不同程度的左室收縮和舒張功能不全，其中舒張功能受損常出現于收縮功能受損之前。現代醫學治療糖尿病合并舒張功能不全主要包括使用胰島素或口服藥物積極控制血糖，選擇性使用血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑及正性肌力藥物等藥物改善心臟功能等。

中醫論述糖尿病心臟病變很少，大部分醫家將其歸屬于中醫學消渴、心悸、胸痹、胸痛等范疇。孫光榮教授認為此病屬于中醫學胸痹、心悸范疇，與心、腎二臟關系密切，乃消渴日久，心腎不足、心陽虛、腎氣虛所致。以張仲景“腎氣丸”加減化裁，創制了“益腎振陽湯”。方中黨參、生黃芪、丹參益氣活血,為君藥；生地黃、山藥、山茱萸益氣養陰，為臣藥；澤瀉、牡丹皮瀉清肝腎之龍雷相火，茯苓健脾泄濁，為佐藥；炮附子、肉桂、炙甘草溫補心腎陽氣，為使藥。君、臣、佐、使組方合理，劑量準確，共奏溫陽益氣之功[12]。

八段錦傳統中醫導引術是有二千多年歷史的運動養生方法，經過千錘百煉，已發展成結合了導引、氣功、武術與醫理于一身的養生方法。八段錦的8個基本動作連貫圓滑。其運功功法融合了調形、調神和調息，使氣血流暢，營衛協調，氣機疏利，臟腑功能正常，筋骨舒泰，而且不受時間、地點、環境限制均可練習，動作簡單，力度適中，有益健康。研究表明，八段錦可以調節血壓、血糖[13-14]，可舒筋通絡治療消渴、痹證，是老年糖尿病患者的養生功法[15]。任何年齡特別是中老年心肺功能不全的人練習，對于左室舒張功能不全的糖尿病患者，練習八段錦尤其適宜[16]。

2型糖尿病合并舒張功能不全患者常見的心悸、胸悶、水腫、畏寒肢冷等癥狀，屬中醫學心陽不足范疇。本研究運用孫光榮教授益腎振陽湯聯合八段錦運動療法治療糖尿病合并舒張功能不全患者，通過觀察120例患者HbA1c、E/A比值及中醫癥狀總積分，發現治療組E/A比值、中醫癥狀總積分總體效果優于對照組(P<0.01)，2組HbA1c治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示在采用現代醫學降血糖等基礎治療的同時，運用孫光榮教授益腎振陽湯聯合八段錦運動療法治療糖尿病合并舒張功能不全，可明顯改善患者E/A比值、 中醫癥狀總積分，這種作用可能是作用于降血糖以外的因素。在本次試驗中，2組均未發生嚴重不良事件，提示益腎振陽湯聯合八段錦運動療法治療糖尿病合并舒張功能不全安全有效。但本試驗還有許多不足之處，如樣本量不足、試驗周期偏短、缺乏嚴格的設計，這些可能影響到本試驗的結果。以后還需要大樣本、多中心、長周期及多層次的臨床對照試驗和動物實驗加以驗證，以闡明其內在的作用機制。

(指導老師：孫光榮)

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of Yishen-zhenyang decoction combined with Eight-section brocade exercise on type 2 diabetes complicated with left ventricular diastolic dysfunction

CAOBailong,WANGLiqiang,MIAOGuizhen,etal.etal.

DepartmentofEndocrinology,EeastDistrictofDongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing101121

Objective To observe the clinical effects of Yishen-zhenyang decoction combined with Eight-section brocade exercise on type 2 diabetes complicated with left ventricular diastolic dysfunction. Methods 120 type 2 diabetes patients complicated with left ventricular diastolic dysfunction were randomly divided into two groups. 62 cases in treatment group were treated by Yishen-zhenyang decoction combined with Eight-section brocade exercise on the basis of routine treatment for controlling blood sugar. 58 cases in control group were treated by western routine medicine. The curative effect was evaluated after 12 weeks treatment in two groups. The glycosylated hemoglobin(HbA1c), the mitral E peak, A peak, E/A and the total scores of traditional Chinese medicine (TCM) symptoms before and after treatment were observed. Results The total effective rate in treatment group (82.26%) was superior to that in control group (65.52%), with statistical differences (P<0.05). The improvements of E/A and total scores of TCM symptoms in treatment group were superior to those in control group (P<0.01). There were no statistical differences on HbA1c% after treatment between two groups (P>0.05). No serious adverse events were seen in either group. Conclusion Yishen-zhenyang decoction combined with Eight-section brocade exercise has exact effects on the treatment of type 2 diabetes complicated with left ventricular diastolic dysfunction, can improve E/A and total scores of TCM symptoms which may be independent of the hypoglycemic mechanism.

Diabetes; Ventricular function; Traditional Chinese herbs therapy

※ 項目來源：2014年度北京市中醫藥科技發展資金項目(編號：JJ2014-38)；北京市科技計劃項目(編號：Z121100000312006)；國醫大師孫光榮學術經驗傳承工作室建設項目；北京中醫藥大學東直門醫院醫療管理集團科研交流與合作項目；北京市通州區科技計劃項目(編號：KJ2016CX053)

曹柏龍(1979—)，男，主治醫師，碩士。研究方向：糖尿病并發癥的中醫藥治療。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.003

R284.1;R331.31;R587.105.31

A

1002-2619(2016)08-1131-04

2015-10-08)