健脾活骨方聯合丹參注射液動脈血管注射治療早中期非創傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡證臨床觀察

李松林 康豪杰 王潁輝 殷亞旭 孫瑞清

(河南省襄城縣中醫院骨科，河南 襄城 461700)

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健脾活骨方聯合丹參注射液動脈血管注射治療早中期非創傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡證臨床觀察

李松林 康豪杰 王潁輝1殷亞旭1孫瑞清1

(河南省襄城縣中醫院骨科，河南 襄城 461700)

目的 觀察健脾活骨方聯合丹參注射液動脈血管注射治療早中期非創傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡證的臨床療效。方法 將133例早中期非創傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡證患者隨機分為2組。對照組66例采用髓芯減壓病灶清除植骨手術聯合西藥口服治療，治療組67例采用健脾活骨方聯合丹參注射液動脈血管注射治療。2組均治療6個月，隨訪6～24個月，評價2組患者雙髖關節X線影像學穩定情況，采用髖關節Harris評價方法評價髖關節功能情況。結果 治療組治療后影像學穩定率(83.58%)與對照組(78.79%)比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后關節活動、關節畸形、疼痛程度及Harris總分均顯著高于本組治療前(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)；治療組治療后Harris評分優良率(94.03%)高于對照組(77.27%，P<0.05)。結論 中藥健脾活骨方聯合丹參注射液動脈血管注射治療早中期非創傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡證療效確切，可改善患者髖關節功能。

股骨頭壞死；中藥療法；健脾；辨證論治

非創傷性股骨頭壞死在國內外均被列為尚未解決的難治性疾病之一，具有隱匿性強、進展迅速等特點[1]，致殘率極高。早中期非創傷性股骨頭壞死的主要治療方法為髓芯減壓病灶清除植骨術，雖取得了一定的治療效果，但也帶來了不可避免的醫源性損害[2]。此外，換髖療法雖能在短時間內有效改善癥狀，提高早中期非創傷性股骨頭壞死患者的生活質量，但其長期(≥20年)療效仍難以預料。近年來，中醫藥在非創傷性股骨頭壞死的治療中逐漸受到關注，但效果仍不理想，而影響其療效的相關因素也不明確[3]。因此，中醫藥治療早中期非創傷性股骨頭壞死與傳統手術方法相比效果如何，是否具有優勢，目前尚缺乏有效、可靠的臨床實證[4]。本研究采用中藥健脾活骨方聯合丹參注射液動脈血管注射治療早中期非創傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡證67例，并與髓芯減壓病灶清除植骨手術及西藥口服治療66例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷符合Mont MA等提出的非創傷性股骨頭壞死相關診斷標準[5]。髖關節疼痛不適，功能活動受限，X線片顯示軟骨下有骨片狀透亮影，MRI T2加權相雙線征。符合國際骨循環研究學會(ARCO)制訂的股骨頭壞死分期的Ⅱ～Ⅲ期標準(早中期)[6]。中醫診斷參照《股骨頭壞死的三期四型辨證思路》[7]辨證為痰瘀阻絡證。主癥：髖部疼痛不適或靜息痛，關節沉重，下肢痠楚；次癥：兩脅脹滿，口干不欲飲，或形體肥胖，喜食肥膩，舌質淡白，苔膩，脈弦滑，或澀而無力。

1.1.2 納入標準 符合中西醫診斷標準者；年齡21～56歲；病情分期為Ⅱ～Ⅲ期；經醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 已接受其他治療，可能影響本研究效應指標觀察者；合并其他膝、踝關節畸形、活動受限等疾病者；合并心、肝、腎等器官及造血系統等嚴重疾病者；精神病患者；妊娠期及哺乳期婦女；不能按時隨訪者。

1.2 一般資料 選取2010-04—2012-03河南省襄城縣中醫院骨科住院的早中期痰瘀阻絡證非創傷性股骨頭壞死患者133例，按隨機數字法分為2組。治療組67例，男47例，女20例；年齡22～56歲，平均(36.09±8.54)歲；病程1～7年，平均(4.06±2.14)年；ARCO分期：Ⅱ期54例，Ⅲ期13例。對照組66例，男45例，女21例；年齡21～53歲，平均(35.97±8.76)歲；病程1～5.5年，平均(2.61±1.40)年；ARCO分期：Ⅱ期55例，Ⅲ期11例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用髓芯減壓病灶清除植骨手術聯合西藥口服治療。手術方法：患者取仰臥位，于股骨大粗隆下2 cm切一長約3 cm切口，將導針插入股骨頭壞死區，采用空心鉆沿導針鉆直徑約為10 mm的隧道直至軟骨下5 mm左右，用刮匙仔細清除壞死骨，充分清洗后，植入人工骨或自體骨。術后逐層縫合。術后予阿侖膦酸鈉片(揚子江藥業集團上海海尼藥業有限公司，國藥準字H20065637)70 mg，每周1次口服，連續服用6個月。

1.3.2 治療組 采用健脾活骨方聯合丹參注射液動脈血管注射治療。健脾活骨方藥物組成：白術12 g，黨參21 g，桂枝12 g，茯苓15 g，赤芍藥12 g，法半夏12 g，當歸12 g，川芎12 g，熟地黃21 g，甘草6 g。疼痛嚴重者加延胡索15 g、蘇木15 g；腰膝痠軟者加續斷15 g、枸杞子15 g；濕熱重者，加黃柏12 g、茵陳21 g；下肢痠楚嚴重者加威靈仙15 g、木瓜15 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。90 d為1個療程，共服用2個療程。丹參注射液動脈血管注射：患者入組后采用Seldinger SI穿刺技術[8]進行患側股動脈插管，于旋股外、內動脈快速注入0.9%氯化鈉注射液100 mL+丹參注射液(石家莊神威藥業股份有限公司，國藥準字Z13020776)30 mL，共1次。

2組均進行非負重狀態下的功能鍛煉，并拄拐保護6個月以上。

1.4 觀察指標 采用髖關節Harris評價方法評價髖關節功能，包括關節活動、關節畸形、關節功能、疼痛程度等情況[9]，≥90分為優，70～90分為良，<70分為差。

1.5 療效標準 對2組治療前后X線影像學資料進行評估，參照《SARS后股骨頭壞死的證候特點及治療方案優化研究(上)》療效標準[10]評價療效。穩定：股骨頭形態未發生明顯改變，壞死區硬化帶模糊，骨密度明顯改善，ARCO分期等級明顯改善；加重：股骨頭出現關節增生、塌陷。

2 結 果

2.1 2組影像學療效比較 見表1。

表1 2組影像學療效比較 例(%)

與對照組比較，*P>0.05

由表1可見，2組治療后病情穩定率比較差異無統計學意義(P>0.05)，療效相當。

2.2 2組Harris評分優良率比較 見表2。

表2 2組Harris評分優良率比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，治療組治療后Harris評分優良率高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后Harris評分比較 見表3。

表3 2組治療前后Harris評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療組治療后Harris評分中關節活動、關節畸形、關節功能、疼痛程度及總分均較本組治療前顯著提高(P<0.05)，且高于對照組治療后(P<0.05)。對照組治療后關節活動、關節畸形、關節功能、疼痛程度評分較本組治療前提高(P<0.05)，但總分無明顯變化(P>0.05)。

3 討 論

非創傷性股骨頭壞死是在遺傳性凝血機制紊亂、藥物(糖皮質激素)、感染、吸煙、飲酒等一種或多種因素作用下，引起股骨頭局部血運不良，股骨頭骨中活力成分相繼凋亡，壞死與修復功能平衡被打破，逐漸出現骨壞死區域受力強度不斷減低，進而導致骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的疾病，好發于30～50歲人群，具有極高的致殘率。早期診斷及在股骨頭出現塌陷之前進行干預是關節保留治療能否取得良好效果的關鍵[11]。該病的治療方法包括手術及非手術治療。手術治療包括髓芯減壓、截骨術、骨瓣移植等[12]，其中髓芯減壓術是目前阻止股骨頭塌陷、延緩全髖關節置換時間，創傷小、危險性低的主要方法之一。髓芯減壓病灶清除植骨手術的原理是通過鉆孔和植骨，使將發生壞死的骨髓腔被打開，降低骨內壓，從而促進骨骼中的靜脈回流，使骨內循環得以重建，增加股骨頭內血流，同時刺激了毛細血管再生及骨小梁形成，促進股骨頭再生。此外，髓芯減壓還最大程度的清除了將發生壞死的組織，有利于股骨頭的修復。但鉆孔易致股骨頭局部應力集中，在減壓后修復過程中骨吸收速度較新骨形成快，使本已薄弱的軟骨下骨的機械支撐力進一步減弱，更易引起股骨頭塌陷等醫源性損害[13]。阿侖膦酸鈉為雙磷酸鹽類藥物，能夠抑制破骨細胞活性，從而減緩因骨質吸收導致的股骨頭壞死塌陷，但該藥不良反應及禁忌證多，尤其是對消化道黏膜有刺激作用。

非創傷性股骨頭壞死相當于中醫學的骨痹、骨蝕、股痿等范疇。根據病癥的不同可分為肝腎虧虛型、筋脈痹阻型、痰瘀阻絡型，其中痰瘀阻絡型臨床最為常見，約占50%[14]。發病之本為臟腑虧虛，標為血瘀痰阻，痰、瘀是非創傷性股骨頭壞死發病的關鍵。其發病機制為臟腑虧虛，正氣不足，鼓動無力，血行不暢，壅阻經脈，日久為瘀；瘀血日久，阻礙氣機，津液凝而為痰，痰瘀互結，形成惡性循環，脈絡不暢，水谷精微難達病所，則筋骨失養，骨不生髓，骨痹強直，而成本病。《血證論》載“血積既久亦能化為痰水”，《醫宗粹言》言“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚”。因此，在臨床治療時要痰、瘀同治，“治瘀必先治痰”，痰去瘀自消。李可指出“痰生百病虛為本”，歸結到臟腑辨證，還應與脾有關。脾主運化、統血，輸布水谷精微，脾氣虛弱，運化失職，水濕內停，聚濕成痰；脾失健運，不能統血，血不歸經，一方面不能濡養筋骨，另一方面產生瘀血，痰瘀互阻經絡。因此，在痰瘀同治的同時要注重健脾以治其本[15]。本研究健脾活骨方為四物湯合苓桂術甘湯加減而成。方中白術、黨參健脾益氣，為君藥；半夏、茯苓健脾化痰，赤芍藥、桂枝助陽化氣，活血化瘀，為臣藥；熟地黃、當歸補血活血，川芎理氣，活血祛瘀，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。現代藥理研究表明，活血化瘀中藥能夠促進股骨頭缺血壞死處局部新生血管形成和側支循環的建立[16]。川芎、當歸能改善血液循環，擴張血管，改善骨內高壓下血液流變學異常狀態，從而降低骨內高壓[17-18]。丹參注射液具有活血化瘀的作用，以動脈灌注微創給藥，能直接作用于病灶處，促進髖關節周圍血液循環，并營養血管，改善周圍血供，促進死骨吸收及新骨形成。

本研究通過X線片影像結果穩定率及Harris評分優良率評價早中期非創傷性股骨頭壞死的療效，將形態與功能明確分開，能更客觀的判斷患者病情進展情況，同時了解患者關節功能恢復情況。本研究結果顯示，治療組治療后影像學穩定率(83.58%)高于對照組(78.79%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。表明中藥健脾活骨方聯合丹參注射液動脈血管注射治療早中期非創傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡證療效確切，與手術治療療效相當，且未對患者造成醫源性損傷，易被廣大患者接受。治療組治療后關節活動、關節畸形、疼痛程度及Harris總分顯著高于對照組(P<0.05)，且Harris評分優良率(94.03%)顯著高于對照組(77.27%)(P<0.05)，表明中藥健脾活骨方聯合丹參注射液動脈血管注射改善患者關節功能的效果顯著優于手術治療，具有明顯優勢。

綜上所述，中藥健脾活骨方聯合丹參注射液動脈血管注射具有健脾活血的功效，同時能改善血液循環，擴張血管，降低骨內高壓，治療早中期非創傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡證療效顯著，相比手術治療，能更好的改善患者關節功能，緩解疼痛，且副作用少，值得臨床應用。

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(本文編輯：曹志娟)

·信 息·

2016年婦幼健康中國行走進新疆活動在烏魯木齊市啟動

2016年8月7日上午，“婦幼健康中國行走進新疆”活動啟動儀式在烏魯木齊市舉行。國家衛生計生委副主任王國強出席啟動儀式并講話。

王國強對近年來新疆衛生計生工作取得的新進展表示贊賞。他強調，自治區衛生計生部門要以大健康、大婦幼的理念，按照機構改革和轉變職能的要求，加強自治區衛生計生資源整合，充分發揮各自優勢，實現“1+1>2”的效果，共同把“婦幼健康中國行”活動做大、做廣、做強、做實。

啟動儀式上，有關領導向自治區擬赴基層開展現場技術指導和培訓工作的有關專家代表授予“婦幼健康中國行走進新疆”活動旗幟。中國疾控中心婦幼中心向自治區捐贈了科普書籍和光盤等健康教育材料，中國紅十字會為自治區伊犁州婦幼保健院捐贈30萬元“貧困孕產婦和兒童救助金”，用于當地貧困孕產婦和兒童的醫療救助。

國家衛生計生委婦幼司、中國疾控中心婦幼中心、中國紅十字會，自治區人民政府有關部門及衛生計生委負責人，新疆生產建設兵團衛生局負責人，相關單位代表，有關專家、媒體約200余人參加了啟動儀式。

1 河南省許昌康緣手外科醫院，河南 許昌 461000

李松林(1963—)，男，副主任醫師，學士。研究方向：骨關節病的中西醫結合治療。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.013

R681.220.531

A

1002-2619(2016)08-1172-04

2015-01-06)