獨活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效及對膝關(guān)節(jié)液炎癥因子的影響

楊劍標(biāo)

(江西省玉山縣中醫(yī)院骨科，江西 玉山 334700)

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獨活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效及對膝關(guān)節(jié)液炎癥因子的影響

楊劍標(biāo)

(江西省玉山縣中醫(yī)院骨科，江西 玉山 334700)

目的 觀察獨活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)骨性炎的臨床療效以及對膝關(guān)節(jié)液炎癥因子的影響。方法 將80例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為2組。對照組38例予塞來昔布膠囊治療，治療組42例予獨活寄生湯加減治療。2組均4周為1個療程，共治療3個療程。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表評價2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分表評定膝關(guān)節(jié)炎的嚴重程度，比較2組治療前后關(guān)節(jié)觸痛、20 m步行痛改善情況及治療前后膝關(guān)節(jié)液腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、IL-1水平變化情況。結(jié)果 2組治療后Lysholm評分均較本組治療升高(P<0.05)，WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、關(guān)節(jié)觸痛及20 m步行痛評分、TNF-α、IL-6及IL-1水平降低(P<0.05)，且2組組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 獨活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能明顯減輕膝關(guān)節(jié)炎癥損傷，改善膝關(guān)節(jié)功能，療效確切。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；中藥療法；獨活寄生湯

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以軟骨退行性病變引起的以骨質(zhì)增生以及關(guān)節(jié)腔積液為主的慢性、進展性、關(guān)節(jié)性疾病，老年人多發(fā)，是導(dǎo)致老年人殘疾及疼痛的原因之一[1]。隨著我國人口老年化的進展，其發(fā)病率呈上升趨勢。我國流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率占骨性關(guān)節(jié)炎的78.5%[2]，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛，關(guān)節(jié)改變、畸形，嚴重影響患者日常生活。目前，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療目的在于延緩病程發(fā)展，緩解患者臨床癥狀，改善功能，避免或減少畸形，主要以非甾體類藥物治療，但不良反應(yīng)率高，效果不滿意。中醫(yī)中藥治療該病有著獨特的優(yōu)勢，目前已有大量文獻報道[3]。本研究采用獨活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎42例，并與塞來昔布膠囊治療42例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[4]。①膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛近1個月；②日常活動時有骨摩擦音或者骨摩擦感；③患者每日出現(xiàn)晨僵持續(xù)時間<30 min；④經(jīng)X線檢查膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的退行性病變；⑤關(guān)節(jié)液檢查白細胞計數(shù)<2 000個/mL。同時滿足①④項，或同時滿足①②③⑤項即可確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>40歲；對本研究知情同意，并自愿參加，簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；患有嚴重的心腦血管、肝、腎等疾病及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病者；有嚴重精神疾病，或有意識障礙，不能合作者；已知對本研究用藥過敏者；妊娠期或哺乳期婦女；依從性較差，不能按療程用藥或隨訪者。

1.2 一般資料 選取2012-01—2013-12來我院骨科門診就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，隨機分為2組。治療組42例，男25例，女17例；年齡43～73歲，平均(54.5±4.7)歲；病程3個月～9年，平均(53.2±17.2)個月；左側(cè)發(fā)病15例，右側(cè)發(fā)病17例，雙側(cè)發(fā)病10例；X線檢查關(guān)節(jié)間隙變窄24例，關(guān)節(jié)腔積液18例。對照組38例，男22例，女16例；年齡42～75歲，平均(53.9±5.1)歲；病程4個月～8年，平均(52.3±18.1)個月；左側(cè)發(fā)病13例，右側(cè)發(fā)病14例，雙側(cè)發(fā)病11例；X線檢查關(guān)節(jié)間隙變窄20例，關(guān)節(jié)腔積液18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予獨活寄生湯加減。藥物組成：獨活15 g，當(dāng)歸10 g，細辛6 g，甘草10 g，肉桂7 g，杜仲10 g，牛膝10 g，防風(fēng)10 g，生地黃20 g，白芍藥20 g，川芎10 g，地龍10 g，秦艽10 g，桑寄生10 g，防己10 g。疼痛較劇者，加制川烏頭、制草烏頭、白花蛇舌草以助搜風(fēng)通絡(luò)，活血止痛；寒邪偏盛者，加附子、干姜以溫陽散；濕邪偏盛者，去生地黃，加防己、薏苡仁、蒼術(shù)以祛濕消腫；正虛不甚者，可減生地黃。每日1劑，水煎2次，取汁400 mL，分早、晚2次溫服。4周為1個療程，共治療3個療程。

1.3.2 對照組 予塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072)200 mg，每日2次飯后口服。連續(xù)服用12周。

1.4 觀察指標(biāo) 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表評價2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)[5]，該量表總分為100分，80分以上為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為中，60分以下為差。采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分表評定膝關(guān)節(jié)炎的嚴重程度及治療效果[6]。該評分滿分為96分，包括WOMAC疼痛指數(shù)、WOMAC關(guān)節(jié)僵硬指數(shù)、WOMAC功能障礙指數(shù)三方面的內(nèi)容，評分越高說明功能障礙越嚴重。關(guān)節(jié)觸痛及20 m步行痛改善情況評定采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]。治療前后以膝關(guān)節(jié)腔穿刺法抽取2組患者膝關(guān)節(jié)液0.5 mL，無菌離心管中離心，吸取上清液0.3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、IL-1的含量，并進行比較。試劑盒均購自上海盈公酶聯(lián)檢測試劑有限公司。治療期間至治療結(jié)束后對患者行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢測，治療過程中有嚴重不良反應(yīng)者要及時停藥。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后Lysholm及WOMAC評分比較 見表1。

表1 2組治療前后Lysholm及WOMA評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后Lysholm評分均較本組治療升高(P<0.05)，WOMAC評分降低(P<0.05)，且2組組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后關(guān)節(jié)觸痛及20 m步行痛評分比較 見表2。

表2 2組治療前后關(guān)節(jié)觸痛及20 m步行痛評分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后關(guān)節(jié)觸痛及20 m步行痛評分均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后IL-6、TNF-α及IL-1水平比較 見表3。

治療組(n=42)治療前治療后對照組(n=38)治療前治療后IL-6(pg/mL)312.45±86.37116.77±72.31*△307.66±83.14172.31±74.52*TNF-α(μg/mL)0.86±0.140.42±0.11*△0.85±0.130.61±0.13*IL-1(ng/L)8.93±2.177.85±2.00*△8.89±2.218.74±2.01*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后IL-6、TNF-α及IL-1水平均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、進展性關(guān)節(jié)疾病，主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及不同程度的膝關(guān)節(jié)活動障礙；影像學(xué)檢查主要為膝關(guān)節(jié)“唇樣”間隙變窄、骨質(zhì)增生、骨贅生成、不同程度的關(guān)節(jié)畸形[7]；病理改變是軟骨合成蛋白多糖減少，分解增多，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、骨質(zhì)增生以及炎癥反應(yīng)，骨骼異常增生形成骨贅，滑膜、關(guān)節(jié)囊和脂肪墊充血、增生、肥厚和纖維化；發(fā)病因素包括遺傳、環(huán)境、代謝和生物力學(xué)等，是內(nèi)在遺傳因素和外在環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。目前臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法主要有藥物和非藥物治療，其中藥物治療主要為鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥，這些藥物的作用主要是緩解疼痛，不能改善或阻止疾病進展，且長期使用還會帶來一系列的毒副作用。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的炎癥刺激可誘導(dǎo)特異性環(huán)氧化酶-2(COX-2)生成，導(dǎo)致炎性前列腺素類物質(zhì)合成和聚積，尤其是前列腺素E2，從而又加重炎癥和疼痛。塞來昔布膠囊是目前治療骨性關(guān)節(jié)炎的主要藥物之一，為COX- 2抑制劑，可通過抑制COX-2阻止炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，達到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，同時對胃腸道刺激較小，但有誘發(fā)心血管疾病的風(fēng)險，尤其是老年人，不適合長期服用。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)骨痹范疇[8]，為肝腎虛損，經(jīng)絡(luò)失調(diào)，加之脈絡(luò)瘀滯、寒濕外侵所致。腎主骨，肝主筋，肝腎不足則筋骨失養(yǎng)[9]；筋脈瘀滯，脈絡(luò)不暢，不通則痛。因此，本病為本虛標(biāo)實之證，肝腎虧虛為本，風(fēng)寒外侵為標(biāo)，治宜補益肝腎，散寒除濕通絡(luò)。獨活寄生湯出自《備急千金要方》，具有止痹痛、祛風(fēng)濕、補肝腎、補氣血、通脈絡(luò)的功效，為治療久痹而致肝腎兩虛、氣血不足之證常用方。方中獨活、防風(fēng)、防己、秦艽祛風(fēng)除濕，通絡(luò)行經(jīng)；當(dāng)歸、生地黃滋陰補血，補骨益筋；川芎、地龍活血通絡(luò)；牛膝、杜仲、桑寄生補肝腎，強筋骨，兼祛風(fēng)濕；細辛、甘草、肉桂、白芍藥祛寒止痛，活血養(yǎng)氣。諸藥合用，共奏補氣血、通筋絡(luò)、補肝腎、祛風(fēng)寒的功效。

研究表明，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理過程與多種細胞因子相關(guān)，如IL-6、IL-1、TNF-α[10]。IL-1是一種激素樣多肽，參與軟骨細胞正常結(jié)構(gòu)以及功能改變，參與軟骨細胞凋亡的發(fā)生，降解軟骨細胞基質(zhì)，其含量升高與軟骨損傷程度呈正相關(guān)[11]。TNF-α是由單核巨噬細胞產(chǎn)生的一種肽類激素，對成骨細胞具有抑制作用，同時刺激破骨細胞；還是一種較強的促炎癥細胞因子，可誘發(fā)骨母細胞生成破骨細胞活化因子，從而對軟骨膠原及蛋白聚糖的合成產(chǎn)生抑制作用，最終抑制軟骨細胞生成，加速軟骨細胞凋亡，使關(guān)節(jié)軟骨受到破壞[12]。IL-6是IL-1、TNF-α等誘導(dǎo)產(chǎn)生的一種細胞因子，被認為是炎癥反應(yīng)的放大因子，具有典型的多能性，是介導(dǎo)軟骨破壞的重要因子，能刺激軟骨細胞的遷移，增殖和合成蛋白多糖，并可誘發(fā)自身軟骨的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進行性破壞，其水平的高低與局部炎癥程度呈正相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組IL-6、IL-1、TNF-α水平均明顯下降，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)，表明獨活寄生湯對膝關(guān)節(jié)液中的炎癥細胞因子含量有一定的影響。現(xiàn)代藥理研究表明，獨活寄生湯具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎和抗佐劑性關(guān)節(jié)炎的作用，可減少IL-1β、IL-1、TNF-α等炎癥因子及C反應(yīng)蛋白的含量，從而抑制炎癥因子對關(guān)節(jié)軟骨的破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變；可抑制炎癥早期引起的組織水腫及滲出，顯著降低關(guān)節(jié)炎指數(shù)，減輕疼痛[13]。獨活大劑量能明顯降低血清血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-3水平，從而減輕關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)；獨活、防風(fēng)組方能抑制佐劑性兔關(guān)節(jié)炎IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β水平而發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)、改善兔滑膜組織病理損害的作用[14-15]。減毒細辛揮發(fā)油可抑制滑膜增生及炎性細胞數(shù)量，降低TNF-α及IL-1的含量而起到抗炎、減輕關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)病變的作用[16]。桑寄生、秦艽、防己可減少炎癥細胞因子IL-1β合成及TNF-α水平而發(fā)揮較好的抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組Lysholm評分、VAS評分、WOMAC評分改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明獨活寄生湯能有效改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能，提高治療效果，可能與降低膝關(guān)節(jié)液IL-6、IL-1、TNF-α炎癥細胞因子表達有關(guān)，具有臨床應(yīng)用價值。

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(本文編輯：曹志娟)

楊劍標(biāo)(1963—)，男，主治中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)骨傷。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.021

R684.305.31

A

1002-2619(2016)08-1202-04

2014-12-25)