臨床醫生能力評價的國際應用現狀

徐勇，林漢城，王大平

（深圳市公立醫院管理中心，廣東省深圳市518053）

?特別策劃?

臨床醫生能力評價的國際應用現狀

徐勇，林漢城，王大平

（深圳市公立醫院管理中心，廣東省深圳市518053）

如何科學地評價醫生的臨床能力，不但對調動臨床醫生持續提高技術水平有著重要意義，也對建立合理的臨床醫生績效評價體系、分配體系有重要的導向作用。筆者回顧了醫生臨床能力定義的歷史變遷、醫生臨床能力評價考核的方法、維度以及分級分層評價的內涵，對其國際實際應用現狀作以介紹；并著重介紹美國近期對醫生畢業后和不同成長階段的能力評估的新要求和新實踐。

醫生；臨床能力；評價體系；現狀

做一名合格的臨床醫生應該具備什么樣的臨床能力，不僅是公眾和患者關心的問題，也是醫療衛生系統內部應該十分重視的問題。就患者而言，如何選擇醫生是一個難題，他人推薦和口碑傳播大概是主要依據，而對于自己所選擇的醫生臨床能力知之甚少，就算是醫院管理者，也很難獲得客觀數據來評價一位醫生的臨床能力。

傳統上講，一個醫生考取了執業許可，經過了住院醫生規范化培訓、專科培訓后，取得了相應的專科資質認證后，就應該具備相應的專業臨床能力。從世界范圍來看，執業許可一般是強制性的，政府有立法并且有專門的部門負責考核，關注醫生的總體質素和基本技能；而專科資質認證為自愿性質，一般由行業專科學會負責監管和認證，關注醫生的專科知識和專科技能。

醫生考取執業許可和獲得專科資質認證這兩個不同階段，對醫生的考核都涉及臨床能力的評估。但這里需要關注兩個問題：一是醫生的臨床能力應該如何定義和評價；二是醫生執業后如何進行持續性（甚至終身性）能力提高，如何評估醫生持續性能力提高的效果。

1 醫生臨床能力的定義及能力評價的維度

1.1 醫生臨床能力的定義

仔細研究西醫的發展歷史，可以發現對醫生能力和能力評價的看法和討論持續了很長一段時間。對醫生臨床能力的定義，也經歷了很長一段時間的探索。早期對醫生臨床能力的描述多集中在對臨床關鍵技術的掌握和對診斷性難題的解決上，但隨著醫學科學的發展和社會各階層對醫療衛生服務需求的提升，對一個“好”醫生的要求已經超越了僅僅對臨床診斷性難題的解決，對醫生臨床能力的定義變得更具體和有針對性（見表1）。

得到廣泛認可的定義是1999年美國“結果項目咨詢委員會”（OPAC），通過對醫生能力調查的結果，提出的醫生六個臨床核心能力的定義；這個定義獲得了醫學畢業生教育認證委員會（ACGEM）和美國醫學專科委員會（American Board of Medical Specialties，ABMS）的授權認可［7-8］。這六個核心能力是：

（1）病人治療，指有同情心地、合適地、有效地治療健康問題，并促進健康；

（2）醫學知識，指已掌握的、涉及生物醫學、臨床及同源學科（如流行病學、社會行為學等）知識并用于病人診治；

（3）基于實踐的學習改進，指以實踐為基礎的學習和改進，對病人相關問題進行調查和評估，以及對病人診治中的科學證據的評價和吸收、改進；

（4）專業性，表現為通過承諾根據倫理學原則及平等對待原則，承擔對病人的專業責任；

（5）基于系統的實踐，表現為醫生的行為表現對醫療衛生大環境及系統的認識和反應性，以及有效使用系統資源提供最佳醫療服務的能力；

（6）人際關系和交流技巧，表現為在病人診治過程中，與病人、病人家屬和其他專業人士進行有效的信息交流和團隊協作。

表1 不同國家和機構關于醫生臨床能力的表述

1.2 醫生能力評價框架與維度

醫師六個臨床核心能力標準，在美國和世界范圍內獲得了廣泛認同，不但ACGEM將其用于住院醫師規培和專科醫師認證，許多醫學院也根據這個框架來設計自己的臨床課程；美國聯合認證委員會（Joint Commission，JC）也要求認證醫院在評估醫生臨床能力時使用這個標準［9］。實質性推動這個標準迅速應用的是美國國家老年醫保（Medicare），其在對醫院的醫保支付補償校正項目中，三分之一用于對住院醫生核心能力評價的補償（對于與Medicare簽約的美國醫院，Medicare在支付醫療費用時，對于承擔住院醫規培教學任務的醫院有額外補償）［10］。目前，美國比較成熟的醫生能力測定框架都是圍繞著這六個核心能力標準來制定的。

1.2.1 JC/ACGME框架。也稱一般能力框架，由ACGEM建立，并被JC的美國醫學專家委員會所采用，用以制定明確的評估方法來評價培訓期間住院醫生的綜合能力測試。其維度有：病人治療、醫學知識、基于實踐的學習和改進、人際關系和交流技巧、專業性、基于系統的實踐。

1.2.2 ACPE/Greeley框架。原來是美國醫師行政學院（ACPE）關于管理醫師團隊績效的課程，后被Greeley公司用于評價醫務人員能力，稱為ACPE/Greeley框架。其最新的版本中，這個框架由6個醫師績效維度組成：技術質量、服務質量、人際關系（病人/同行）、身份認知、病人安全/病人權利、醫療資源利用能力。

1.2.3 美國JC用于醫生能力評價的兩個應用性框架。其模型源自美國ACGEM框架，有兩個主要的應用模型：

（1）重點專業實踐評價（Focused Professional Practice Evaluation，FPPE），主要用于現有在崗醫務人員能力評估。

（2）持續專業實踐評價（Ongoing Professional Practice Evaluation，OPPE），主要用于新員工和新近取得專業技術資格員工的能力評價。

2 醫生臨床能力的分層分類評價

2.1 分層評價

1990年，喬治.E.米勒（George E.Miller）提出了著名的“米勒金字塔”（見圖1），首次提出了醫生臨床能力評估的基本分層框架［11］。對于醫生而言，這個金字塔的每個層級都代表了對醫生成長不同階段的要求，每一個層面對醫生的臨床能力意義不同，但醫生必須掌握。

圖1 醫生臨床能力分層的米勒金字塔模型（Miller GE，1990）

這個金字塔模型也可以看做對醫生臨床能力的層級分類。第一層，無論醫學生、住院醫或者執業醫生，具備醫學知識是首要條件；第二層是應用能力，指醫生指導在具體情況下，如何應用其知識解決臨床問題；第三層是操作表現（績效），指醫生能夠展示其應用知識完成具體行為的能力；最高層（實際表現）代表醫生在日常實踐中實際做了什么。

關于能力和操作表現（績效）的區別，很早就有文獻論及，簡而言之，能力是指一個醫生能做什么，而操作表現（績效）指醫生實際做了什么，因此醫生臨床能力在米勒金字塔中實際上是代表了下面三層。對于醫學生而言，能力考核主要考察其對于醫學知識的掌握及如何應用；而對于進入臨床實踐的醫生（包括住院規培）面對的是真實的病人，其臨床能力的評估就更為復雜，甚至要包括其日常診療行為的觀察，實際上就是米勒金字塔的最高層，這個層級的醫生不但要評價能力，也要考核臨床績效（結果）。米勒金字塔的意義在于，不但提出了醫生能力評價的框架，而且對醫生成長的不同階段（分層）的能力要求提出了定性描述。

2.2 分類評價

Robert A.Roe于2002年提出了一個醫生能力構成模型［12］，作為能力分類評估的框架（見圖2），此模型類似一個古希臘廟宇結構：屋頂是期望的醫生能力；基礎是個人才能、個性特點和其他個人特質，屬于先天性的因素；支柱是知識、技巧和態度，屬于后天獲得性學習的結果。每一個后天獲得性學習的支柱與先天個人特質基礎的結合都會轉化為一個方面的局部能力，各種局部能力組合在一起形成了這個醫生的全面的臨床能力。因此，在評價醫生臨床能力的時候，最好根據各種局部能力設計不同的評價要素指標并獨立評價，最后疊加起來得出總體能力的評價結果，稱為醫生臨床能力的分類評價。

圖2 醫生臨床能力結構模型［12］

3 醫生能力評價的方法學

對于醫生能力的評價，目前常見的方法學有：

（1）理論考試，用于考核對醫學知識的掌握，如筆試。

（2）現場觀摩或面試考核，用于考核接診的態度、方法、詢問技巧，如病歷誘導回憶性口試、標準化口試等。

（3）模擬操作、模擬病人考核，用于考核動手操作能力和具體分析能力，如模擬與模型、標準化病人檢查、客觀結構化臨床測試等。

（4）病歷審核，用于考核病史記錄、診斷水平、臨床診療績效等，如現場或病歷績效列表評估、現場或病歷總體績效評估、病歷審計等。

（5）上級（同行）評議，用于考核日常實踐水平、專業精神、團隊協作，如360度評價法等。

（6）患者調查，用于考核病人就醫體驗滿意度。

通常對醫生的能力評估不適用單一的方法，而是綜合應用多種方法分類、全面的評估。如美國JC/ACGME框架評價方法（以急診科醫生為例，見表2）就是應用多種方法，由多個部門提供的數據，圍繞著ACGEM提出的臨床醫生六個核心能力進行評價。

對于使用不同的方法學對醫生能力進行分層分類評估后，結果的應用要注意不是簡單地疊加，應有統計學的處理和各種校正措施，如不同維度的占比不同以及病歷復雜度的風險校正等。此外，在分層評價中要注意不同階段的醫生能力評價內容和要求不同。

4 醫生成長及執業不同階段的能力評價要求

無論從維護公眾利益、提高患者就醫績效，還是從減少醫療成本、提升醫療質量和醫療機構內部管理的角度看，都應該對醫生的臨床能力進行持續性提升和分階段的定期評價。

新西蘭《醫療從業者法案1995》中規定：“為了保護公眾的健康和安全，必須提供一種機制保證醫療從業者有能力勝任醫療實踐活動”。事實上，這種醫生能力的保證機制應該是包含三個方面：一是執業許可階段能力評價；二是住院規培階段（含專科認證）能力評價；三是執業后定期的階段性能力評價。然而，由于政治制度和傳統認知不同，世界各國對于這種保證機制的認識不同，實施進程和方式也各不相同。

例如，美國在過去由于各州對獲得醫生執業許可后的考核要求不一樣，并沒有強行要求執業醫生定期進行能力評估。醫生的臨床能力評價除了在見習期、實習期和住院規培期以及專科培訓有不同要求外，對于經過專科認證的專科醫生，在1969年以前，各專科委員會都是采取的一次認證終身有效的辦法。

但是研究發現，隨著現代醫學科學的發展和大眾需求標準的提高，許多醫生的臨床能力隨著時間推移在逐步下降，引發了業界對專科醫師認證資格終身有效的質疑。因此，執業后定期的階段性能力評價的必要性逐步顯現［13-14］。

近年來，美國逐步開始重視對醫生獲得執業許可后“執照維持”（Maintenance of Licensure，MOL）和“專業認證維持”（Maintenanceofcertification，MOC）能力評估的要求，現介紹如下。

表2 美國JC/ACGME急診科醫生能力評價指標及考核部門（數據來源）采集表

（1）美國醫學專科委員會（ABMS）“專業認證維持”（MOC）項目和美國國家醫學聯合會（Federation of State Medical Boards，FSMB）“執照維持”（MOL）項目。

1969年，美國家庭醫學科委員會（American Board of Family Medicine，ABFM）成立，首次對所頒發的家庭醫師專科認證資格不再終身有效，而是規定為7年有效，7年后要進行重新認證。

從2000年開始，負責專科認證的ABMS統一要求下屬的24個專業委員會實施專科資格認定10年有效期，但允許各專科有自己的實施時間表，直到2006年病理專科委員會最后一個完成實施。

專科認證10年期限實施后，ABMS從2000年開始要求進行通過“專業認證維持”項目換發新的證書，經過數年的討論，2009年ABMS公布了MOC評估的詳細總體要求的標準，各個專科委員會可根據這個標準制定自己專科的評估辦法，自此，MOC在美國廣泛展開［15］。

MOC要求專科醫生通過四個部分評估項目，其評估框架仍然是基于ACGME1999年所采用的六個核心能力。這四個部分的評估為：①專業精神和專業持續，包括執業行為是否專業、是否追求病人利益最大化、持有有效執業許可證。②終身學習和自我評估，包括積極參加各專科委員會組織的高質量的、無偏差的繼續教育學習和自我評估活動。③評價專業知識、判斷和技巧，包括筆試或其他評價方式。④醫學實踐的改進，包括積極參與對醫療實踐的持續評估和改進，以提高病人療效；與同行或者國家標桿進行比較，顯示出了循證實踐并取得良好效果。

作為 ABMS的同盟軍，負責執業執照頒發的FSMB同樣開始關注醫生執業后的能力持續提高和能力再評估。2004年，FSMB正式提出了“執照維持”（MOL）項目，要求各州醫學委員會負責各州醫生執業后持續提高臨床能力的工作，2010年FSMB提出了MOL的實施框架，呼吁美國各州在醫生執業執照更新的時候，要求醫生提供參與專業能力提高的證據，除了繼續教育學分，還包括基于客觀數據的臨床實踐能力評價和臨床績效改進。

盡管到目前為止，還沒有一個州對MOL提出正式的能力評估框架（馬薩諸塞州2015年提出實施MOL，但為自愿性質），已經有好幾個州在研究對MOL實施立法，而FSMB則聯合獨立第三方推出了“執業后評估系統”（PLAS），可以為執業醫生提供客觀的、個性化的臨床能力評估，如加州大學圣迭戈分校推出的“醫生評估和臨床教育計劃”（PACE）、位于丹佛的醫生個性化教育中心（CPEP）等，都推出了醫生臨床能力評估的項目服務。相信不久的將來，對于執業后醫生的臨床能力評估會進入美國各州對于MOL的法定要求，評估方案也會更加科學成熟［16-17］。

（2）ACGME針對住院醫生規范化培訓和專科培訓的 “基石”項目［18］。

ACGME作為美國醫學生畢業后繼續教育的權威機構，近年來也越來越重視對學生畢業后進入臨床學習在住院規培和專科培訓時的臨床能力評估，專門成立了臨床能力委員會（The Clinical Competency Committee，CCC），為適應21世紀醫療衛生發展的新要求，提出了針對住院規培和專科培訓的“基石”評估項目，特別強調了對學員基于臨床能力的、圍繞著專業知識、技術、專業精神和臨床績效的培養效果。為此，ACGME成立了每一個專科的基石項目工作小組，與FSMB的專科委員會一起制定每一個專業的評估計劃。“基石”計劃根據ACGME提出的醫生能力評估六個核心維度，為每一個專業或亞專業提供一個臨床能力的評估框架。

5 我國醫生能力培養體系及醫生能力評估的現狀

我國傳統的醫學人才培養體系存在一個很大的問題，就是畢業生進入臨床后，其臨床能力的培養或獲得存在很大的“異質性”：畢業分配到何種水平的醫院，就會造就何種能力水平的醫生，這也是造成患者盲目相信大醫院、大醫院人滿為患、看病難的主要原因。

我國在醫生能力培養方面比較薄弱，執業醫師法1999年才正式實施，住院醫生規范化培訓也是近年才開始進入正軌，而專科醫生的認證基本沒有形成正規體系；對于醫生執業后的臨床能力持續性考核和分階段定期評價工作，基本沒有開展。

目前在國家的強力推動下，各地在住院醫生規范化培訓的規范性上有了很大進步，引入了一些國外在住院規培工作中所使用的先進方法和理念，其目的就會為了保證我國執業醫生的臨床能力的“同質性”。

我國存在世界上獨一無二的醫生“職稱評聘”體系。當前，在臨床醫生職稱評聘過程中，醫生完成的科研項目及發表論文的數量、級別已成為最主要的考量因素。而臨床服務的數量、質量、患者滿意度等因素的重要性越來越小。久而久之，導致臨床醫生工作的重心逐漸向科研轉移，臨床技術水平的持續提升受到一定程度的制約。出現職稱高但處理臨床問題水平低下的“高職低能”現象，以及臨床水平高、病人口碑好但職稱難以晉升的現象。而且，職稱評聘的終身化、職稱能上不能下，都嚴重阻礙了醫生臨床能力的持續提高，也造成了臨床崗位設置的不合理和臨床績效考核的不公平。

因此，建立科學、客觀的臨床醫生技術水平評價體系對于調動臨床醫生持續提高技術水平有著重要意義；只有引導臨床醫生回歸醫學的本原，重視臨床技術水平，激發臨床醫生的積極性、創造性，實現人力資源的優化配置，才能促進醫療服務質量的提高和醫院的可持續發展。

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修回日期：2016-08-31

（編輯 于慧清）

Current International Application of Clinical Doctor's Ability Evaluation

XU Yong，LIN Han-cheng，WANG Da-ping（Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality，Shenzhen，Guangdong 518053，China）

How to scientifically evaluate doctor's clinical ability is of great importance to mobilize clinical doctors improving constantly their techniques，and plays a significant role in guiding the establishment of rational performance evaluation system for clinical doctors and distribution system.The authors reviewed history changes in doctor's clinical ability definition，methods，dimension and contents of different levels and grades，and introduced current international application，especially new requirements and new practice of ability evaluation for doctors who newly graduate and lie in different stages of growth.

doctor；clinical ability；evaluation system；current situation

R197

A

1672-4232（2016）05-0002-06

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.001

徐勇（1969-），男，醫學博士，醫學管理學碩士，主任技師，碩士研究生導師，運行管理部部長；研究方向：醫院績效考核、醫生/學科能力評估系統的設計與實踐，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16