建立臨床醫生技術等級評價體系的探索

胡鵬飛，尹麗榮，劉莉，徐勇，林漢城，王大平

（1.深圳市公立醫院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫院，廣東省深圳市518029）

建立臨床醫生技術等級評價體系的探索

胡鵬飛1，尹麗榮1，劉莉2，徐勇1，林漢城1，王大平1

（1.深圳市公立醫院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫院，廣東省深圳市518029）

目的 探索建立臨床醫師技術等級評價新機制。方法 通過分析當前醫師職稱評聘制度的弊端，借鑒國內外醫師評價經驗，提出基于RBRVS、DRGs建立臨床醫師技術等級評價的創新機制。結果 建立了基于RBRVS、DRGs的臨床醫師技術等級評價指標體系，提出了醫生技術等級“四層九級”的分層分級基本原則及劃分標準；用新體系的評價結果與現行職稱體系進行了比較，340名臨床醫生等級評定結果與實際職稱相符合的有157名，總符合率為46.2%。同時，新體系在評價臨床醫生技術水平、推動公立醫院人事分配制度改革、提升臨床醫療人才引進工作質量等諸多方面得到應用，并取得了初步成果。結論 深圳市建立的臨床醫生技術等級評價體系，探索了一種客觀、公正地評價臨床醫生臨床技術水平的新機制。

臨床醫生；技術等級；評價系統

為改革現有職稱評聘體系弊端，建立起科學、客觀的臨床醫生評價機制，深圳市公立醫院管理中心（以下簡稱醫管中心）自2013年5月成立起，開始探索建立臨床醫生技術等級評價體系。筆者將從建立背景、研制過程、基本框架、試評價結果、思考與展望等方面，報告醫管中心建立臨床醫生技術等級評價體系探索中遇到的問題及進展情況。

1 建立背景

1.1 當前的職稱評聘體系無法準確反映臨床醫生技術水平

當前，在臨床醫生職稱評聘過程中，醫生完成的科研項目及發表論文的數量、級別已成為最主要的考量因素。而臨床服務的數量、質量、患者滿意度等因素的重要性越來越小。久而久之，導致臨床醫生工作的重心逐漸向科研轉移，臨床技術水平的持續提升受到一定程度的制約。出現職稱高但處理臨床問題水平低下的“高職低能”現象，以及臨床水平高、病人口碑好但職稱難以晉升的現象。很多臨床醫生在謀劃自己的職業生涯上，注重做“職稱科研”“職稱論文”，導致了學術上的不良風氣［1］。改革現有職稱評聘體系，破除唯職稱論，建立科學、客觀的臨床醫生技術水平評價體系，對于調動臨床醫生持續提高技術水平有著重要意義。

1.2 績效評價和薪酬分配體系難以體現臨床醫生實際勞動價值

由于臨床工作的質量和水平難以量化測評，導致對于臨床醫生的績效測評成為醫院管理難點。目前，各級醫院基本上都在采用醫療收入減去醫療支出的模式來評定臨床醫生的績效，并據此進行薪酬的分配。醫生的收入無法反映其技術服務的難度、風險等核心要素，不利于鼓勵醫生提升技術能力［2-3］。亟需建立一整套科學測量臨床醫生績效的評價體系，并以此向業績優、貢獻大、效率高、風險高和臨床一線崗位傾斜，充分發揮績效工資的激勵導向作用，調動醫務人員積極性。

2 研制過程與基本框架

2.1 確定臨床醫生技術等級評價體系設計依據

臨床醫生技術等級評價體系設計之初，醫管中心廣泛參考了美國醫師行政學院 Greeley框架、美國ACGEM框架、英國皇家醫生學院聯合會良好醫生實踐能力評價框架、美國JCI醫生能力評價框架等國際主流醫生能力評價框架和醫生工作量核定及風險衡量方法［4-8］。但由于這些評價方法普遍存在評價指標過多，評價周期過密，過于依賴同行評議，評價結果難以完全量化等問題。

經過綜合對比，醫管中心最終決定采用美國醫療保險基金管理中心（CMS）基于資源的相對價值系數（Resource-based relative value scale，RBRVS）和MS-DRGs相結合，作為建立臨床醫生技術等級評價體系的基礎依據。

2.2 RBRVS和DRGs用于評價臨床醫生技術水平的適用性

RBRVS是美國哈佛大學研究制定，美國醫療保險基金管理中心用作支付醫生薪水的工具，美國國家醫保及絕大多數私人醫療保險公司在購買醫生服務時都使用這一工具，按服務項目向醫生付費。RBRVS賦予醫生每一個操作程序，一個由醫生工作量（wRVU）、醫療支出（peRVU）和治療失當支出（mpRVU）三部分組成的相對價值單位（RVU）。其中，醫生工作量RVU（wRVU）反映完成醫療服務的時間、臨床技術、體力支出、腦力勞動、臨床判斷以及由于風險和并發癥帶來的病情壓力，與醫生所實施的手術、操作的難度直接相關［9］，等于是給醫生每一項服務賦予了一個難度系數和臨床價值。使用RBRVS的wRVU系數為臨床醫生實施的手術、操作、病例管理與評估（門診、會診、查房等）進行量化評分，并以此評定其臨床技術水平等級，具有很高的科學性和很強的可操作性，其優點還包括可溯源性和不同專科的可比性。

DRGs是一種運用統計控制理論的原理將住院病人歸類的方法，它根據出院病例的ICD診斷碼和操作碼，參照出院時主要診斷、手術處置、年齡、性別、合并癥或并發癥、出院轉歸和住院時間等病情和診治內容，采用聚類方法將臨床特征、住院天數和醫療資源消耗近似的出院病人歸類到同一診斷相關組［10］。對臨床醫生診治過的病例采用DRGs分析，產生的總權重數、病例組合指數（CMI）等指標，可以量化評估其所診療疾病的種類、嚴重程度、工作量等信息，從而客觀反映出該臨床醫生的臨床技術水平。

其中，對外科系列臨床醫生主要采用RBRVS的wRVU系數的累積值，作為衡量臨床技術水平的主要依據；對內科系列臨床醫生的非住院病例管理與評估（門診、會診）部分，主要采用RBRVS的wRVU系數的累積值衡量；對其住院病例管理與評估部分，主要采用wRVU系數結合DRGs權重數衡量（具體方法學請參見本期的相關論文）。

2.3 RBRVS系數翻譯與本土化

醫管中心聯合深圳市醫學會，組織各學科專業力量，歷時近一年，翻譯了2013版RBRVS的wRVU系數共7 000多個［11］，并進行了本土化。對于RBRVS系數中與國內的手術和操作相同的，根據國內實際情況微調后直接使用。對于國內特有或者與國內操作方式方法差異較大的手術和操作，選取RBRVS系數中難度接近的項目作為參照，綜合對比工作時間、臨床技術、體力消耗和精神壓力四個維度，通過科室內部醫生或市醫學會專科學會委員集體打分，討論修訂對其難度系數進行賦值，產生新的系數500多個。通過上述方法，最終確定了當前醫院正在使用的每一種手術和操作的難度系數。本土化完成后，深圳市醫學會各專業委員會對本專業的手術和操作按照難度從低到高劃分為1～9級，為后續對醫生臨床能力的評級奠定基礎。

2.4 制定臨床醫生技術水平評價指導框架

在上述工作的基礎上，醫管中心制定了臨床醫生技術水平評價指導框架，明確了臨床醫生臨床技術水平評分計算辦法和計分公式。根據與市醫學會相關專業委員會的充分溝通，臨床醫生技術等級評價框架包括臨床技術水平、加分項目和扣分項目三大部分。臨床技術水平部分，主要考察醫生完成手術/操作和管理病例的數量、難度和質量，是技術等級評價的核心部分。加分項目部分，主要考察醫生的科研能力、教學能力、學習能力、專業影響力等與整體技術水平密切相關的因素。扣分項目部分，主要考察醫生在醫患溝通中是否被有效投訴、醫療行為是否有失范之處、是否產生過醫療賠付以及繼續教育是否達標等因素。為凸顯評價體系以臨床能力評估為核心的導向，管理中心規定，加分項目的總得分最高不能超過臨床技術水平評分總分的30%。這樣，既革除了傳統職稱評定制度只關注科研論文的弊端，做到了以臨床為中心，又充分肯定了科教、繼續教育在臨床醫生成長發展中的重要作用，做到了統籌兼顧。

臨床醫生技術等級評價框架確定后，各專科結合本專科實際，確定了各自臨床醫生1～4層分層標準和1～9級分級劃分標準，使評價體系具有可操作性。同時，醫管中心對各專科的分層標準和分級標準也提出了指導意見，使得不同專科的評價原則相對統一。

目前，醫管中心已完成了心內科、神經外科、腎內科、內分泌科、肝膽胰外科、胸外科、骨科、婦產科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、胃腸外科、泌尿外科、麻醉科、放射科、甲狀腺乳腺外科等16個臨床學（專）科的手術難度系數確定和臨床醫生技術等級評價指標體系的制定。

3 結果與分析

在臨床醫生技術等級評價體系制定完成后，醫管中心從三家市屬綜合醫院中選取了心胸外科、肝膽外科、神經外科、骨科、耳鼻喉科等10個外科系統臨床專科，心內科、腎內科、內分泌科等9個內科系統臨床專科，以及眼科和心血管兩家專科醫院進行了測試評價。參加測試評價科室的醫生，根據評分體系的要求全面收集整理個人最近三個自然年度的臨床操作、教學科研、繼續教育等各類信息，根據評分標準和計分公式，計算出各部分得分及總分，并根據各專科臨床醫生分層分級劃分具體標準，對參評醫生進行了技術等級劃分。

此次試評價科室的340名醫生中，被評為基本層（1～3級）、骨干層（4～6級）、核心層（7～8級）的人數分別為138名、120名和82名。按照1～3級相當于住院醫師，4級相當于主治醫師，5～6級相當于副主任醫師，7～8級相當于主任醫師的對應原則，試點科室340名臨床醫生等級評定結果與實際職稱相符合的有157名，總符合率為46.2%（見表1）。

表1 臨床醫生等級評定結果與實際職稱相符情況（以職稱計算）

總體而言，臨床醫生等級評定結果與實際職稱相符程度較低。部分臨床醫生職稱與臨床技術水平存在不匹配現象。主要表現在獲得中級、副高、正高職稱的臨床醫生由于手術和操作的數量、難度達不到標準，無法被評定為對應級別。但也有40名低職稱醫生，因較強的臨床技術水平獲評高等級的情況。

出現這種情況的原因主要有以下幾個方面：一是現行職稱評定體系以科研項目、論文為重點，導致部分獲得高職稱的醫生并不具備相應的臨床技術水平，而專注于臨床的醫生又難以獲得職稱的晉升；二是部分醫生發展的方向和側重點更偏向科研或者已經以行政管理為主要工作職責，對臨床關注和參與相對較少，導致等級評定較低；三是部分專科整體技術水平與國內先進單位還有差距，開展難度等級的手術和操作較少，導致臨床醫生難以達到醫管中心制定的高等級手術和操作占比指導標準，影響了最終等級的評定；四是部分專科分層分級標準制定較高，本科室臨床醫生整體評級較低；五是部分專科由于專業特點，開展高難度手術的資質要求較高，能獨立開展手術的醫生少，科室部分醫生在未取得資質的情況下難以獲評較高的等級。

4 意義與展望

4.1 臨床醫生技術等級評價體系建立的意義

4.1.1 有利于建立科學的臨床醫生評價機制。臨床醫生技術等級評價體系確立了客觀、公正評價臨床醫生臨床技術水平的新機制，可以激發臨床醫生的積極性、創造性，實現人力資源的優化配置，促進醫療服務質量的提高和醫院的可持續發展。此外，臨床醫生技術等級評價機制建立后，可用于對擬引進人才臨床技術水平的測評，徹底改變以往難以量化考核其臨床技能的局面，提升引進人才的質量；還可以通過對臨床醫生和臨床科室的技術水平進行評價，為病人選擇醫生和臨床專科提供依據。

4.1.2 有利于建立臨床醫生績效考核和薪酬分配新體系。臨床醫生技術等級評價體系可以根據臨床醫生的實績、醫德、影響力、貢獻度、完成醫療服務的難度和數量等綜合因素，評價臨床醫生的績效，作為臨床醫生入職、崗位聘用、績效工資分配的基礎要素，以此建立臨床醫生績效考核和薪酬分配新體系。遠期還可以用于考核醫療機構和醫療服務的績效，從而為改革醫保付費機制提供依據。

4.1.3 有利于推動公立醫院人事分配制度改革。以臨床醫生技術等級評價制度為基礎，醫管中心指導市屬公立醫院全面推動醫院崗位聘任、醫生績效考核等人事制度綜合改革，建立更加科學合理的專業技術崗位聘任管理和醫院薪酬分配制度。以深圳市眼科醫院為例，該院全面推動醫院績效工資管理制度改革，建立了與工作數量、工作質量、科室綜合管理、科研教學等指標掛鉤，與醫療收入、處方、檢查單等指標脫鉤的績效工資分配制度；并建立醫師分級考核制度以及績效考核和工資核算信息系統。市眼科醫院的整體改革實踐證明，臨床醫師評價制度的建立，有利于建立科學的人事分配制度，用標準和數據準確反映每個科室、醫務人員的實際業績，保障了醫院內部分配的正確導向和公平性，激發了員工的工作熱情和創新潛力。

4.1.4 提升臨床醫療人才引進工作質量。2013年，深圳市政府印發《市屬公立醫院實用型臨床醫學人才引進計劃》提出，在市屬公立醫院廣泛引進 I類、II類實用型臨床醫學人才。所指實用型臨床醫學人才是經評選引進的具有豐富臨床工作經驗、能熟練解決復雜疑難技術問題、醫療技術和臨床實踐效果獲同行專家認可的臨床醫學人才，共分為I類和II類。2014年度和2015年度，醫管中心運用該指標體系，完成了兩批實用型臨床醫學人才的引進考核工作，從報名的45名實用型臨床人才中，成功遴選出26名醫療人才；臨床醫師專業技術等級評價體系的建立，改變了以往難以量化考核引進人才的臨床技術水平的局面，提升了引進人才工作質量。

4.1.5 為多項改革奠定基礎。臨床醫師評價機制的建立，為推動以下改革工作奠定了堅實的基礎：一是全面開展臨床醫學人才技術水平評價。參考臨床醫師評價機制的理念，可以逐步探索建立體現不同系列醫療人才（護理、醫技、藥劑、影像等）技術水平的人才評價制度，將各系列人才的工作內容進行量化計算并賦以相應的系數，即可對其技術水平進行專業化定量評定。二是開展臨床科室的學科發展水平評價。將臨床科室一定時段內所做的手術和操作，使用臨床醫師評價的難度系數進行匯總計算，可以得出科室的總得分以及不同級別的得分和構成，通過與行業內標桿單位的比較，即可客觀衡量臨床科室的發展水平。三是開展醫療服務績效評價，以此推動醫保付費機制改革。從遠期來看，此次臨床醫師評價所采用的難度系數測量工具，未來加入質量要素后，可以直接用于衡量醫療服務的最終績效和產出，醫保的付費也可以采用按照產出單位直接付費的模式。

4.2 完善臨床醫生技術等級評價體系的展望

為建立與完善新型符合時代發展要求的臨床醫生技術評價體系，醫管中心將在不斷總結臨床醫生技術等級評價經驗的基礎上，選擇部分市屬醫院推進評價工作，并逐步啟動護理、醫技、藥劑、影像等專業技術人才的等級評價制度研究工作。以此作為醫療人才評價的基礎，將其與醫務人員的聘任管理、績效考核等改革結合起來，全面推動醫院崗位聘任、醫生績效考核等人事制度綜合改革，建立更加科學合理的專業技術崗位聘任管理和醫院薪酬分配制度。

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（編輯 于慧清）

Exploration of Establishing Clinical Doctor's Technique Grade Evaluation System

HU Peng-fei，YIN Li-rong，LIU Li，XU Yong，LIN Han-cheng，WANG Da-ping（1.Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality，Shenzhen，Guangdong 518053，China；2.The Second People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518029，China）

Objective：To construct new system for clinical doctor's technique grade evaluation.Method：The authors analyzed current disadvantages in doctor's title evaluation and employment system and provided RBRVS and DRGs innovative system by referring to doctor evaluation experience both home and abroad.Result：RBRVS and DRGs grade evaluation system is established and“4 levels and 9 grades”principle and standards are provided.The evaluation effect of the new system is compared with current title evaluation system：157 of 340 clinical doctors'grade evaluation effects meet their title evaluation and the total matching rage is 46.2%.Simultaneously，the new system is applied in evaluating clinical doctors'techniques，promoting human resources allocation reform in public hospitals，and improving medical talent introduction.Primary results have been achieved.Conclusion：The establishment of the evaluation system explores a new mechanism for objective and impartial evaluation of clinical doctor's clinical techniques.

clinical doctor；technique grade；evaluation system

R197

A

1672-4232（2016）05-0007-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.002

胡鵬飛（1982-），男，碩士，統計師；研究方向：醫院管理。

徐勇（1969-），男，醫學博士，碩士研究生導師，運行管理部部長，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16