內科醫師臨床技術等級評價探索

劉莉，劉華東，張帆，何永成，胡鵬飛，徐勇

（1.深圳市第二人民醫院，廣東省深圳市518029；2.深圳市人民醫院，廣東省深圳市518020；3.北京大學深圳醫院，廣東省深圳市518036；4.深圳市公立醫院管理中心，廣東省深圳市518053）

內科醫師臨床技術等級評價探索

劉莉1，劉華東2，張帆3，何永成2，胡鵬飛4，徐勇4

（1.深圳市第二人民醫院，廣東省深圳市518029；2.深圳市人民醫院，廣東省深圳市518020；3.北京大學深圳醫院，廣東省深圳市518036；4.深圳市公立醫院管理中心，廣東省深圳市518053）

目的 探索建立深圳市內科醫師臨床技術等級評價體系。方法 通過分析2015年深圳市3家大型公立醫院內分泌科、腎內科、心血管內科醫師門急診工作量、出院病歷DRGs權重、手術操作RVUs值等，確定3個內科?？频尼t師臨床技術分層分級標準，測算每位醫師的技術級別，并與職稱比對，探討內科醫師臨床技術級別與職稱的相關性。結果 內科醫師臨床技術級別與職稱相似度為38.02%，其中住院醫師符合率86.36%，主治醫師符合率29.85%，副主任醫師符合率31.34%，主任醫師符合率36.11%。結論 通過臨床技術評價體系反映臨床醫師的工作量及臨床技術水平，更能真實反映內科醫師的臨床實際能力。

內科醫師；技術等級；評價制度；DRG

2013年起，深圳市公立醫院管理中心（以下簡稱醫管中心）為改革現有職稱評聘體系，破除唯職稱論，建立科學、客觀的臨床醫師技術水平評價體系，讓醫師回歸臨床。改變現有的績效工資分配方案，建立一整套科學測量臨床醫師績效的評價體系，并以此向業績優、貢獻大、效率高、風險高和臨床一線崗位傾斜，充分發揮績效工資的激勵導向作用，調動醫務人員積極性。為此，醫管中心組織深圳市各學科專家研究出以臨床工作負荷及技術水平為導向的醫師臨床技術等級評價體系，筆者就內科醫師等級評價的探索情況，做一個階段性總結。

1 指標體系

1.1 總體設計思路

內科醫師的工作主要包含門診、會診、查房、病歷書寫、診斷、鑒別診斷、治療、觀察等，不同的學科工作內容不同，有的學科不含操作，如內分泌科；有的學科有大量的手術操作，如心血管內科、消化內科；有的學科僅有部分的操作，如腎內科血透等，故內科醫師臨床技術評價不能像外科醫師一樣以手術及操作為主，必須多方面考慮。醫管中心在參考美國醫師行政學院Greeley框架、美國ACGEM框架、英國皇家醫師學院聯合會良好醫師實踐能力評價框架、美國JCI醫師能力評價框架等，國際主流醫師能力評價框架和醫師工作量核定及風險衡量方法［1-5］及美國MS-DRGs預付費系統后，提出內科醫師臨床技術評級指標采用美國醫保管理中心的MS-DRGs和基于資源的相對價值系數（RBRVS系數）相結合［6］，作為操作難度系數的衡量臨床醫師技術水平的總體設計思路。

1.2 基本架構

與外科醫師等級評價一樣，內科醫師等級評價指標體系包含兩個部分：一是醫師職業價值評價體系；二是內科醫師技術等級的分層分級原則及等級劃分標準。

1.2.1 內科醫師職業價值評價體系。醫管中心組織內分泌科、腎內科、心血管內科及病案信息技術等專業專家近20人，歷時1年，查閱文件，專家論證，在外科醫師能力評價體系的基礎上，初步確定了內科醫師職業價值評價體系，即評分計算方法、計分方法、校正因子和各個分值之間轉換關系等（見表1、表2）。

考評項目總分=臨床技術水平得分+加分項目得分-扣分項目得分；

每個醫師臨床技術得分=該醫師1年內收治的住院病例得分總和+門急診得分總和+會診得分總和+完成的手術/操作的得分總和。

表1 內科醫師等級評價指標的評分體系

表2 校正因子及轉換系數

1.2.2 各個分值計算及互換關系。門急診會診得分參照美國RBRVS門診、會診標準，經過大數據分析比對，確定為每一門急診人次RVU值為1.5；每一會診次數RVU值為3；住院病種采用美國MS-DRG V32.0分組器，病種得分=DRGs總權重×轉換系數（平均住院天數×查房系數），平均住院天數設定為10 d，查房系數參照美國住院醫師查房的RVU指標，經討論確定每次查房RVU為1.8，每天查房按3次即為5.4。故病種得分（RUVs）=DRGs權重×54。手術參考美國（The Physicians'Guide Medicare RBRVS）2014中手術操作word RUVs，通過專科討論后確定（見表3）。

1.2.3 內科醫師技術等級的分層分級原則及劃分標準。結合國內外臨床醫師崗位體系設置、現有職稱體系分級分類等因素，及外科醫師臨床技術等級的研究，提出將內科醫師分為4層9級進行管理。9級劃分標準參照外科醫師的標準進行管理；市醫學會組織各學科專家，通過文獻研究、專家論證等方法，參照前期外科醫師等級評價成果，確定了4層9級劃分原則（見表4）；各學科根據得分情況確定各自的分級標準（見表5）。

表3 手術操作RVU值

表4 內科醫師等級評價體系4層9級劃分

表5 某內科?？品旨壏謱訕藴始皩F有職稱

2 對象與方法

2.1 試點醫院及試點科室選擇

試點醫院選擇深圳市綜合實力前3的3家綜合性三級醫院，試點醫院的病床數均超過1 500張，2015年出院病人數超過45 000人次。試點科室選擇最具有代表性的3個臨床內科：完全沒有操作的內分泌科，有部分操作的腎內科，有較多且技術難度較大手術及操作的心血管內科。

2.2 資料來源

數據來源于醫管中心信息平臺，該平臺住院數據取自“廣東省醫療機構病案統計管理系統”，門診數據取自各家醫院HIS。測試數據為2015年試點單位、試點科室的出院病人病歷首頁數據、門急診人次，會診數據為試點科室提供。

2.3 數據清洗與計算方法

2.3.1 數據清洗。本次設計中手術操作部分是單列計算，故在病種入組前去除了手術操作編碼，僅以疾病編碼入組，通過MS-DRGs分組器得出出院病種的DRG權重。

2.3.2 計算方法。按照事先設計的方案，每一個醫師的門急診工作量、會診人次和DRGs總權重得分轉換為RVUs值，與手術RVUs一起，按比例計算最后得分。

3 結果

本次測試3家醫院的3個內科?？疲灿嗅t師192人。其中住院醫師22人，占11.5%；主治醫師67人，占34.9%；副主任醫師67人，占34.9%；主任醫師36人，占18.8%。經過內科醫師等級評價測算結果見表6。

表6 內科臨床醫師等級評價結果與實際職稱比對

4 討論

4.1 醫師職稱與內科醫師評價結果差異原因分析

內科住院部工作量最大的是住院醫師，需要收治患者，書寫病歷，處理病情等，還兼有值白班夜班等工作，是最大的一個群體，常由低年資的住院醫師擔任。本研究的192名醫師中，初級醫師僅占11.5%，是人數最少的群體，這就需要大量的主治醫師甚至副主任醫師、主任醫院擔當住院醫師的工作，這是導致職稱與評價體系中實際情況不符的原因之一。本研究中職稱與醫師能力評價不符合的醫師中，評價級別低于職稱的有105名，占54.7%；高于職稱的僅15名，占7.8%；與職稱相符的72名，占37.5% ，較羅樂宣［7］研究的外科醫師等級與職稱符合率（綜合醫院）44.7%更低。

門診工作是醫療工作重要的組成部分。門診工作量大但病情較輕，相對簡單，在內科醫師技術評價體系中僅占15%。很多高年資高級職稱的醫師選擇長期在門診工作，其住院病種及手術部分均無分，這是導致職稱與評價體系中實際情況不符的另一個原因，本次測試的門診醫師最好級別為5級。

部分主治醫師、副主任醫師在臨床技術等級評價中高于其職稱，經調查，這些醫師不論是工作量還是臨床能力都是科室的核心人物。另一部分高職稱的醫師，臨床能力低下，評價系統真實反映出來。綜合上述，內科醫師技術能力評價體系能真實的反應醫師的工作量及技術能力。

4.2 臨床醫師能力與職稱的思考

改革開放以來，醫師職稱評聘上以課題和論文為主導，旨在引導醫師注重經驗總結及科研，但在實施中導致了醫師職稱晉升“唯科研論”“唯論文論”“唯成果論”，這對臨床工作造成很大的困擾。一方面大量優秀的基層醫師臨床工作緊張，無時間科研或科研能力弱，造成晉升障礙；另一方面大量的非臨床工作人員，如醫院管理層、或臨床能力弱的醫師通過課題、論文獲得了高級職稱。本研究結果顯示，臨床技術與職稱符合率僅38.02%，較羅樂宣等的研究44.8%更低。說明現有的職稱體系不能完全真實反應臨床實際水平。如何解決臨床與科研的問題，國內學者梅浙川［8］提出按醫院類型和醫師崗位設置科研和臨床的權重方法；李強［9］提出“兩條腿”走路，臨床和科研均可成為職稱晉升的一個重要砝碼，對應非教學醫院建立實用易操作的考核評價體系。醫管中心研究的臨床醫師技術評定體系，醫師通過臨床的實際工作能力及水平，就能獲得相對應的臨床技術等級，意在讓臨床醫師回歸到臨床。筆者認為，建立以臨床工作能力為主導的醫師考核及晉升體系，有利于醫師安心臨床工作，推動臨床醫學的發展。

4.3 評價體系與績效分配

醫療衛生行業中臨床工作強度大、風險高，工作與收入不對等［10］；醫院內部在績效考核方面，臨床工作的質量和水平難以量化測評，醫師的收入無法反映其技術服務的難度、風險等核心要素［11］，不利于鼓勵醫師提升技術能力。亟需建立一整套科學測量臨床醫師績效的評價體系，并以此向業績優、貢獻大、效率高、風險高和臨床一線崗位傾斜，充分發揮績效工資的激勵導向作用，調動醫務人員積極性。醫管中心研究的以臨床工作負荷量及技術含量為導向的績效分配體系，能真實、準確地反應臨床的實際工作情況，符合臨床工作需要，其中外科醫師臨床技術評價體系在部分?？漆t院已經用于績效分配，并取得良好的效果。內科醫師臨床技術能力如何量化一直是一個難題。程永忠［12］報道了華西醫院基于病種難度（DRGs）的內科醫師績效改革方案，提出內科醫師60%采用DRG相對權重進行績效分配，第一次采用了DRGs權重系數，其住院病種權重比例與本研究55%相似。總的來說，內科系統涉及到門急診、會診、病種、手術操作等多個體系，評價更精準、更完善，但在績效上還需要進一步測試。

4.4 從評價系統中看三級醫師制度

住院醫師三級負責制是保證醫療質量的核心制度之一，三級醫師指住院醫師、主治醫師、主任（副主任）醫師，分別由3個不同級別的醫師擔任。在實際工作中，病患多，醫師相對不足，尤其低年資初級醫師少，許多主治醫師、副主任醫師甚至主任醫師需要擔任一線醫療工作，同時肩負二線甚至三線的工作，三級查房往往流于形式。本研究中有48名醫師同時擔當2個甚至3個級別的醫師。如何真正落實三級醫師查房制，亦或三級查房制需要修正，還需要更多的數據進一步論證。

4.5 評價系統的缺陷

外科臨床醫師技術評價中采用的是手術操作RVU，體現內科醫師水平最重要的指標是對疾病的分析及診療觀察，即查房和討論，這些記錄在病歷中的重要信息恰恰無法通過信息系統獲取。在國外查房、會診有相應的收費條目，可以進行統計，我國醫師查房討論會診幾乎都是免費，無法獲取。因無法獲取查房信息，在計算病種時按每天3次查房計算，這種方法可能使科主任、主任醫師等權重增加。建議醫療服務價格中能增加查房、討論等診療項目的收費，不僅能體現醫師勞動價值，還能使內科醫師等級評價體系更精準、更可靠。

門急診工作區分度不高。本研究在計算門診得分時規定1個門急診人次RVU值為1.5，是參照美國RBRVS門急診得分的平均得分。美國RBRVS根據門急診就診病人的病情復雜度和醫生的勞動付出將RBRVS門急診wRVU值分為五檔，而我國的門急診病人是按人頭統計，無法區分病人病情的復雜度和醫生勞動付出的大小。今后要加強對門急診病人復雜度判斷方法的研究。

綜合上述，內科醫師評價系統通過對門急診工作量、會診、住院病種DRGs及手術操作的RVUs的統計，能真實、客觀地反映內科醫師的工作強度和疑難程度，反映出內科醫師真實的能力水平，盡管還存在一些問題，但對一個臨床醫師來說，是一個較職稱評定更適合、更客觀、可量化的評價體系。

［1］Good medical practice for physicians-Prepared by the Federation of Royal Colleges of Physicians of the UK［S］，2004.

［2］Kavic M S.Competency and the Six Core Competencies［J］. JSLS，2002，（6）：95-97.

［3］Hsiao W C，Braun P，Yntema D，et al.Estimatingphysicians' work for a resource-based relative-value scale［J］.NEJM，1988，319（13）：835-841.

［4］Gorrindo T，Goldfarb E，Birnbaum R J，et al.Simulationbasedongoig professional practice evaluation in psychiatry：a novel tool for performance assessment［J］.JtComm J Qual Patient Saf，2013，39（7）：219-323.

［5］Makary M A，Wick E and Freischlag JA.PPE，OPPE，and FPPE：complying with the new alphabet soup of credentialing［J］.Arch Surg，2011，146（6）：642-644.

［6］Wiersema M J，Mergener K.Current procedural terminology，Resource-based Relative Value Scale，and the Center for Medicare and Medicaid Services：overview［J］.CastrointestEndoseClin N Am，2006，16（4）：775-787.

［7］羅樂宣，徐勇，李創，等.深圳市臨床醫師技術等級評價制度試點進展分析［J］.中國衛生政策研究，2015，8（2）：36-40.

［8］梅浙川.臨床和科研業績在醫師職稱晉升中的權重［J］.中國醫院，2014，18（3）：51.

［9］李強.醫師職稱晉升制度亟待改革［J］.中國醫院，2014，18（3）：52.

［10］嚴曉玲，饒克勤，王班，等.中國公立醫院醫師薪酬制度改革［J］.中華醫院管理雜志，2015，31（3）：173-176.

［11］毛麗純，徐儒，江松福，等.以RBRVS評估系統為基礎的醫院績效管理實踐和體系［J］.中華醫院管理雜志，2014，30（12）：948-951.

［12］程永忠.華西醫院這樣給醫師發工資［EB/OL］.（2014-11-20）.［2016-08-01］.http://www.doctorpda.cn/chest/ news/7300.

（編輯 于慧清）

Exploration of Clinical Physician's Technique Grade Evaluation

LIU Li，LIU Hua-dong，ZHANG Fan，HE Yong-cheng，HU Peng-fei，XU Yong（1.The Second People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518029，China；2.Shenzhen People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518020，China；3.Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen，Guangdong 518036，China；4.Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality，Shenzhen，Guangdong 518053，China）

Objective：To explore the construction of physician's clinical technique grade evaluation system.Method：The authors analyzed physician's emergency workload，discharge medical records with DRGs weight，and RVUs operation in departments of endocrinology，nephrology，and cardiovascular of 3 Shenzhen large-scale public hospitals.Then they settled different levels and standards for physician's clinical technique in the 3 departments，calculated each physician's technique grade，compared with title evaluation and discussed the relevance of physician's clinical technique grades with their titles.Result：They find that the similarity degree of physician's clinical technique grades and their titles is 38.02%，of which resident physician's consistence rate is 86.36%；doctor-in-charge，29.85%；deputy chief physician，31.34%；and chief physician，36.11%.Conclusion：Clinical technique evaluation system reflects clinical doctor's workload and clinical technique，which shows real clinical physician's work ability.

physician；technique grade；evaluation system；DRG

R197

A

1672-4232（2016）05-0014-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.004

劉莉（1963-），女，病案統計圖書科主任；研究方向：病案信息技術。

徐勇（1969-），男，醫學博士，碩士研究生導師，運行管理部部長，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16