臨床醫生技術等級評價在心血管醫院的實證分析

陳偉新，王湘，胡鵬飛，尹麗榮，徐勇

（1.深圳市孫逸仙心血管醫院，廣東省深圳市518020；2.深圳市公立醫院管理中心，廣東省深圳市518053）

臨床醫生技術等級評價在心血管醫院的實證分析

陳偉新1，王湘1，胡鵬飛2，尹麗榮2，徐勇2

（1.深圳市孫逸仙心血管醫院，廣東省深圳市518020；2.深圳市公立醫院管理中心，廣東省深圳市518053）

目的 探討臨床醫師等級評價系統在心血管專科醫院實施的合理性和可行性。方法 深圳市醫管中心參照美國RBRVS，在深圳市孫逸仙心血管醫院心臟內外科實施了臨床醫生技術等級評價測試。結果 心內科主治醫師5人，等級評價對應1～3級2人，4級1人，5～6級2人，主任醫師8人，等級對應7～8級5人，5～6級3人，住院醫師和副主任醫師職稱完全對應等級評價結果；心血管外科等級評價對應7～8級醫師基本為主任醫師，評價為5～6級的包含了各職稱級別的醫師。結論 美國RBRVS基本適用于心臟內外科臨床技術評價，以等級評價為基礎的績效薪酬改革具有一定可行性，但受到原有職稱評定體系的影響，評價系統中對加、減分項目以及并發癥校正因子等需要進一步調整。

臨床醫生技術等級評價；績效薪酬；RBRVS；心臟

當前，在臨床醫生職稱評聘過程中，醫生完成的科研項目及發表論文的數量、級別已成為最主要的考量因素，而臨床服務的數量、質量、患者滿意度等因素的重要性被忽略；導致臨床醫生工作的重心逐漸向科研轉移，臨床技術水平的持續提升受到一定程度的制約。出現“高職低能”現象，以及臨床水平高但職稱難以晉升的現象。

同時，由于臨床工作的質量和水平難以量化測評，導致對于臨床醫生的績效測評成為醫院管理的難點。在采用醫療收入減去醫療支出的模式進行臨床醫生的績效考核、收入分配，醫生的收入無法反映其技術服務的難度、風險等核心要素，不利于鼓勵醫生提升技術能力。

改革現有職稱評聘體系，建立科學、客觀的臨床醫生技術水平評價體系對于調動臨床醫生持續提高技術水平有著重要意義；并在此基礎上建立測量臨床醫生績效的科學評價體系，并以此向業績優、貢獻大、效率高、風險高和臨床一線崗位傾斜，充分發揮績效工資的激勵導向作用，調動醫務人員積極性；為推動建立“以崗定薪、按勞取酬、優勞優酬”的崗位績效工資制度奠定基礎。

深圳市醫院管理中心（以下簡稱醫管中心）就臨床醫生技術等級評價工作自2013年開展至今將近三年，試點工作主要集中在專業化程度較高或高風險、高難度的幾個醫學專業，如：心血管外科、眼科、骨科等，現就臨床醫生技術等級評價工作在心內、心外科開展測評情況及等級評價與績效考核關聯測試情況總結如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取了深圳市孫逸仙心血管醫院（以下簡稱醫院）臨床醫生等級評價的數據，此醫院為深圳市唯一心血管疾病診治方面的專科醫院，臨床科室構成相對簡單，主要包括心內科3個病區，心血管外科2個病區；收治病種較齊全，臨床業務主要包括冠心病介入、心臟起搏器安裝、主動脈夾層手術、瓣膜手術以及先天性心臟病微創治療、心臟移植等，具有開展高難度手術、操作的資質，符合專業化程度高、高風險、技術含量高等特點。每年心內科介入治療例數近3000例，外科手術例數約600例，業務量適中。

1.2 研究方法

1.2.1 確定診療項目RVU系數。評分體系文獻檢索和翻譯了美國 RBRVS（Resource-based relative value scale，基于資源的相對價值尺度）的醫生工作量RVU系數［1-2］，并與科室現有操作項目進行了對接，示例見表1。對于原RBRVS中未包含的項目，參考相近項目系數，通過科室或專科學會討論進行了難度系數賦值。在手術難度1～9級分級過程中，采用最高難度系數減去最低難度系數除以9的方式，確定每一級別的間距，然后進行分級。

（1）評分體系框架見表2。總得分=臨床技術水平得分+加分項目得分-扣分項目扣分。

表1 部分診療項目RVU系數示例

表2 臨床醫生技術等級評價評分體系框架

（2）校正因子確定情況見表3。此次試點過程中，各試點科室完成權重、合并癥、并發癥校正因子均采用醫管中心的指導標準，且各科室均對合并癥、并發癥的情形進行了明確的界定。例如，術前合并疾病：糖尿病、高血壓、冠心病、心律失常、慢支肺氣腫、中重度貧血、年齡＞70歲、中風病史、心梗病史、胸部手術病史等，含有其中1～2種為輕度，3～4種為中度，5種及以上為重度。術后并發癥：大出血（＞800 ml）、切口感染裂開、肺部感染、呼吸功能不全、喉返神經損傷、乳糜胸、術后持續漏氣需要再次外科干預、吻合口瘺、殘端瘺、肺栓塞、深靜脈血栓等，含有其中1～2種為輕微，3種及以上為嚴重并發癥，需要行二次手術的為重度。

1.2.2 臨床醫生分層分級劃分標準見表4。

表3 校正因子分類及指導值

表4 臨床醫生技術水平等級分層分級劃分標準

1.2.3 實施步驟。發放表格，個人填寫基本資料和加分項目；醫務科核對加分項目和填寫扣分項目；信息部門統計臨床技術水平分數。

2 結果

2.1 心內科醫師臨床等級評價情況

對心內科共15位醫師進行臨床等級評分，結果見表5。

表5 心內科醫師臨床等級評分結果

2.2 心血管外科醫師臨床等級評價情況

對心血管外科共10位醫師進行臨床等級評分，結果見表6。

表6 心血管外科醫師臨床等級評分結果

2.3 臨床醫生等級評定結果與實際職稱相符合情況

心內科主治醫師5人，等級評價對應1～3級2人，4級1人，5～6級2人，主任醫師8人，等級對應7～8級5人，5～6級3人，住院醫師和副主任醫師職稱完全對應等級評價結果；心血管外科等級評價為7～8級醫師基本為主任醫師，評價為5～6級的包含了各職稱級別的醫師。

3 討論

3.1 等級評價結果

心內科中級層包含各個職稱階段的醫師，可能是由于醫師的成長必然經過中級層評價所規定的職業歷程，而醫師的臨床能力在此歷程中開始出現分化。目前的職稱評定條件并不影響臨床能力偏弱的醫生職稱晉升，而臨床能力較強的醫生則在中級層職業歷程中開始實現超越，如醫生7超越醫生9。科室發展、人才培養計劃對等級評價影響也很明顯，醫生8一直是科室臨床骨干，同時組織臨床科研，主持部分科內的教學工作，致使其投入臨床工作的實際時間和精力受影響，與同年資、同職稱的醫生4在等級評價中出現差距；個別高年資、高職稱醫生由于近三年工作重點發生轉移，由臨床工作轉向行政管理、人才培訓，此次評價等級較低，如醫生8。高級層和基本層的評價結果同職稱、年資、臨床工作等實際情況基本一致。

心血管外科等級評價結果基本與職稱、年資、臨床工作實際情況一致，但對照心內科評價結果，外科評價結果具有不同的特征。由于心血管外科手術技術含量高，等級評分較高的特點致使外科醫生評價均在中級層以上，低年資、低職稱的醫生亦超越了基本層階段；醫生的臨床能力分化出現在高級層階段，而且分化的原因較為復雜，由于心血管外科技術革新較快、體力消耗大的特點，從事新技術支持下的臨床業務基本由低年資的高職稱醫生承擔，因而等級評價超越了高年資的高職稱醫生，如醫生3、醫生5超越了醫生6、醫生8；參與高難度手術較多的低年資、低職稱醫生超越了主持低中難度手術較多的高年資、高職稱醫生，如醫生7超越了醫生8、醫生9。

可見在心內科、心血管外科如此高技術含量、高難度的專業領域，等級評價基本同以往的職稱評定相一致情況下，仍然存在“高職低能”的現象，以臨床操作、工作量為基礎的評價系統對于促進臨床醫生的臨床執業能力具有明顯的優勢，但同時在此評價體系下，那些所謂“低能”醫生如何獲得更好的發展空間，顯然是一個亟需關注的問題。

3.2 等級評價系統不足之處

由于臨床醫生技術等級評價是一項開創性的工作，參與人員存在一定的顧慮情緒，特別是部分高年資、高職稱醫生，擔心自身真實的技術水平為同事獲知后，影響自己在科室的地位，擔心以此作為績效分配的依據，影響自身利益等；個別中青年醫生，如心內科醫生6、10和心外科醫生3、5，由于科室規劃、人才培養計劃、甚至個人興趣等多方面原因，兼顧臨床工作、科研設計、承擔或參與教學、繼續教育項目等，全面的評分可能會超越多數高年資、高職稱醫生，科室管理者擔心評價結果會打破原有科室人員地位之間的平衡，影響科室內部和諧等。

評價系統盡管對科研能力、教學能力予以一定的加分，但由于整個加分、減分規則的制定普遍受到臨床醫生的質疑，致使加分、減分項目自一開始即無法在此次評價測試中實施，比如不僅絕大多數醫生對學術聲譽條件持抵制態度，而且其他業內人士及多數網友亦提出取消此條件的建議。由于重癥患者出現嚴重并發癥和死亡的風險大，而部分醫生認為重癥患者治療后出現輕微并發癥或不出現并發癥應予以加分，本次評價體統中校正因子的確立方法可能導致醫生不愿意承擔危重患者的救治，特別是圍術期死亡校正因子為0，更是受到廣泛質疑。因此，校正因子的確立方法存在過于簡單的問題，需要進一步完善。

3.3 等級評價的可行性及運用于績效工資改革的前景

心臟內外科業務的高技術含量、高復雜性、高風險等特點在業內認可度較高，臨床工作操作、技能等同美國RBRVS所包含項目基本一致，就臨床技能評價而言，此次評價結果基本反映了醫院內外科醫生的臨床工作狀態，因此單就臨床實際操作技術而言，參照美國RBRVS在心臟內外科專業是可行的。但由于等級評價過程是在原有職稱評定體系仍然完全正常運行的情況下進行的，臨床醫生目前不能按評價體系要求處理臨床、科研、教學等關系。如上所述，在國內實施臨床醫生技術等級評價必須解決科研、教學、患者并發癥校正因子等一系列問題。

公立醫院的薪酬制度一直處于計劃式管控和市場調控的夾縫中，醫生的薪酬與醫療收入存在密切關系［3-5］。有研究者［6］認為，公立醫院應該建立利用以資源為基礎的相對價值比率評估系統，進行以工作量為基礎的醫生績效獎金制度改革，通過比較醫生向病人提供醫療服務時所消耗資源成本的高低，將醫療服務數量、質量、技術難易程度、成本控制等考核指標進行量化，將醫生付出不同性質的總工作量（服務時間、服務復雜性）、開業成本（辦公室人員工資及房屋設備折舊等）和所受培訓機會成本作為資源消耗因素，測算醫師每次服務相對值，用以支付醫生勞務費用，將醫生薪酬與疾病診治聯系起來。

目前績效薪酬制度改革是我國醫療制度改革的一項重要內容，績效評價分為內部和外部評價兩部分［7］，等級評價系統既是績效內部評價的重要內容，也是將醫療服務數量、質量、技術難易程度等考核指標進行了量化的系統，按等級評價確定醫生的績效薪酬等級具有明顯合理性，使醫生靠技術服務獲取收入，醫生的薪酬受工作職責、工作數量、服務質量等的影響，而不受業務收入的影響，促進臨床醫生將更多精力用于臨床技能和服務質量的提高。

此次等級評價僅在醫院心內心外科進行了測評，而績效薪酬改革涉及整個醫院的分配制度，因此即使在科室組成比較簡單的專科醫院，實現等級評價對應績效薪酬制度的改革，仍需要同時對麻醉科、重癥監護、護理系統、檢查檢驗等實施相對應的等級評價。全院等級評價系統通過權重賦予相應分值后，標準即趨于一致，結合國外經驗及國內的相關研究［1，7-8］，基于等級評價的績效分配制度是極有可能實現的。

［1］Peter KS，John EM，Kirk RK，et al.Physician Payment for 2007：A Description of theProcess by Which Major Changes in Valuation of Cardiothoracic Surgical Procedures Occurred［J］.Ann ThoracSurg，2007，83：12-20.

［2］George EM.Physician Payment Reform：A Cardiothoracic Surgeon's perspective［J］.Ann Thorac Surg，1994，（57）：787-791.

［3］鄭大喜.公立醫院醫生薪酬制度改革的研究進展［J］.現代醫院管理，2016，14（2）：20-22.

［4］王延中，侯建林.我國公立醫院薪酬制度存在的問題及改革建議［J］.中國衛生經濟，2015，34（1）：5-8.

［5］房莉杰.計劃與市場：夾縫中的公立醫院薪酬現狀及制度環境［J］.中國衛生政策研究，2011，5（12）：32-38.

［6］毛麗潔，余儒，江松福，等.以RBRVS評估系統為基礎的醫院績效管理實踐和體會［J］.中華醫院管理雜志，2014，30（12）：948-951.

［7］曹琦，沈慧，王虎峰，等.國內外醫院績效評價及評價體系述評［J］.中華醫院管理雜志，2015，31（7）：482-486.

［8］馮皓，陳培元.以資源為基礎的相對價值比率：一種合理支付醫生服務酬金的新方法［J］.《國外醫學》醫院管理分冊，1992，（3）：97-102.

（編輯 于慧清）

Empirical Analysis on Clinical Doctor's Technique Grade Evaluation in Cardiovascular Hospital

CHEN Wei-xin，WANG Xiang，HU Peng-fei，YIN Li-rong，XU Yong（1.Shenzhen Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital，Shenzhen，Guangdong 518020，China；2.Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality，Shenzhen，Guangdong 518053，China）

Objective：To discuss the rationality and feasibility of clinical doctor's grade evaluation system application in cardiovascular hospitals.Method：Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality practiced test of clinical doctor's technique grade in internal and external cardiological departments in Shenzhen Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital，referring to American RBRVS.Result：2 of 5 physicians-in-charge correspond to grades 1-3 evaluation，1 physicians correspond to grade 4 and 2 to grades 5-6；5 of 8 chief physicians correspond to grades 7-8 and 3 to grades 5-6；and the titles of resident physicians and deputy chief physicians meet grade evaluation.In department of cardiovascular surgery，chief physicians basically correspond to grades 7-8，while grades 5-6 cover physicians of various professional titles and grades.Conclusion：American RBRVS is basically applicable to clinical technique evaluation in internal and external cardiological departments and the reform of performance salary system based on grade evaluation is feasible.However，items of adding and subtracting points，and complication correction factors need further adjustment because of the original professional title assessment system.

clinical doctor's technique grade evaluation；performance salary；RBRVS；heart

R197

A

1672-4232（2016）05-0022-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.006

陳偉新（1968-），男，醫學學士，副院長；研究方向：醫院管理。

徐勇（1969-），男，醫學博士，碩士研究生導師，運行管理部部長，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16