RBRVS和DRGs在學(xué)科評估中的研究與實踐

尹麗榮，胡鵬飛，劉莉，莊展輝，林漢城，徐勇

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029）

RBRVS和DRGs在學(xué)科評估中的研究與實踐

尹麗榮1，胡鵬飛1，劉莉2，莊展輝1，林漢城1，徐勇1

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029）

目的 以病案首頁信息為基礎(chǔ)，建立基于RBRVS和DRGs的學(xué)科評價模式。方法 收集深圳市公立醫(yī)院管理中心下屬市屬醫(yī)院13個醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科2013—2014、2014—2015兩個年度的病案首頁信息，采用基于RBRVS和DRGs的指標，評價分析其在“醫(yī)療服務(wù)能力與水平”“醫(yī)療質(zhì)量與效率”這兩個關(guān)鍵維度的變化。結(jié)果在8個手術(shù)科室中，有6個學(xué)科的RBRVS平均難度系數(shù)較上一年度有所提升；在6個非手術(shù)科室中，有3個學(xué)科的病例平均權(quán)重數(shù)（CMI）較上一年度有所提升；在13個學(xué)科中，有10個DRGs組數(shù)較上一年度有所提升。基于RBRVS和DRGs的指標可以直觀、定量顯示科室重點手術(shù)開展的難度和數(shù)量、疾病收治的廣度/難度、科室整體診療質(zhì)量和工作負荷的變化。結(jié)論 基于RBRVS和DRGs學(xué)科評價模式，可以迅速直觀地掌握學(xué)科發(fā)展的態(tài)勢，將成為醫(yī)院管理從粗放式管理到精細化管理模式轉(zhuǎn)變的有力工具。

學(xué)科評估；RBRVS；DRGs；醫(yī)院精細化管理

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的核心戰(zhàn)略，其重點和落腳點是學(xué)科醫(yī)療技術(shù)水平的提升和服務(wù)患者能力的提高。科學(xué)合理的學(xué)科評估體系發(fā)揮了學(xué)科建設(shè)的指揮棒的作用。既往學(xué)科評估中對學(xué)科建設(shè)的指標數(shù)量多，僅醫(yī)療技術(shù)方面的指標有臨床新技術(shù)、診療規(guī)范行業(yè)指南、醫(yī)療特色、學(xué)科發(fā)展方向、疑難危重患者比例、代表性技術(shù)等［1］。或是采用出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、合理用藥、合理用血、新技術(shù)新項目、特色技術(shù)項目等，作為醫(yī)療技術(shù)的評價指標［2］。以上指標一定程度能反映學(xué)科水平，但有些指標采集困難，難以實時監(jiān)測，同時難以確切體現(xiàn)學(xué)科建設(shè)過程中醫(yī)療技術(shù)水平，且不同學(xué)科之間因?qū)？铺匦圆灰走M行橫向比較。

此研究采用RBRVS（基于資源的相對價值尺度Resource-based relative value scale）和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組Diagnosis Related Groups，DRGs）作為主架構(gòu)搭建學(xué)科評估體系。RBRVS是美國設(shè)計用來支付醫(yī)生薪水的工具，1988年 12月由美國哈佛大學(xué)William Hsiao教授提出，1989年時任美國總統(tǒng)喬治布什簽署了法律將Medicare改為了基于RBRVS的支付系統(tǒng)，并于1992年生效。RBRVS賦予醫(yī)生每一個操作程序一個相對價值RVU（Relative Value Unit），RVU是由每一項操作的資源成本來決定的，而成本是通過三個獨立的因素決定：一是醫(yī)生的勞務(wù)點數(shù)或勞動價值點數(shù)（Work RVU）；二是執(zhí)業(yè)成本的點數(shù)（Practise Expense RVU），這一部分又分成器械類點數(shù)（Facility Practise Expense RVU）和非器械類點數(shù)（Nofacility Practise Expense RVU）；三是保險責任點數(shù)（PLI，Professional Libility Insurance RVU）［3］。此研究將能反映醫(yī)生的勞動強度、技術(shù)含量和風險的勞動價值點數(shù)（W-RVU）作為學(xué)科中醫(yī)療服務(wù)能力和水平的評價依據(jù)。

按DRGS付費是國際認可的醫(yī)療保險付費方式之一。DRGs是指依據(jù)患者的疾病嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及醫(yī)療資源的消耗程度等因素，將住院患者分成若干組（即DRG組）。國外經(jīng)驗證明DRGs能控制醫(yī)療費用過快增長，提高醫(yī)療服務(wù)效率，縮短住院天數(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)績效［4］。病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）用于評估患者疑難程度的指標，有研究發(fā)現(xiàn)以CMI為核心的學(xué)科績效評價模式，能夠在保證醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量的前提下，實現(xiàn)提高疑難危重患者收治率、縮短平均住院日和控制費用的目標［5］。

本研究擬利用深圳市公立醫(yī)院管理中心（以下簡稱醫(yī)管中心）直屬醫(yī)院13個領(lǐng)先學(xué)科病案首頁數(shù)據(jù)庫，建立基于以RBRVS和DRGs為核心的學(xué)科評估體系，以期達到促進學(xué)科發(fā)展、發(fā)揮市屬醫(yī)院醫(yī)療優(yōu)勢救治疑難危重患者、提高醫(yī)療服務(wù)水平的目的。

1 資料與方法

醫(yī)管中心采用資料檢查與數(shù)據(jù)分析、專家與同行評議相結(jié)合的方式，從學(xué)科建設(shè)與管理、持續(xù)發(fā)展能力建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力與水平、醫(yī)療質(zhì)量與效率、專家與同行評議等5個維度15項指標，構(gòu)建學(xué)科評估體系（見表1）。

醫(yī)療服務(wù)能力和水平維度，是學(xué)科綜合實力的集中體現(xiàn)，科學(xué)、準確地評價學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力和水平是學(xué)科評估的重點和難點問題。此次學(xué)科評估主要從三個方面對醫(yī)療服務(wù)能力和水平進行評估：一是新業(yè)務(wù)和新技術(shù)的開展；二是技術(shù)水平提升，非手術(shù)科室采用CMI，手術(shù)科室采用RBRVS系數(shù)；三是綜合能力與工作負荷：DRGs總權(quán)重數(shù)和DRGs組數(shù)。

表1 醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科評估體系

2 結(jié)果

2.1 2014—2015年度13個領(lǐng)先學(xué)科評估整體情況

2.1.1 資源配置水平有所提升。在各醫(yī)院重視支持和各學(xué)科的努力下，2014—2015年度，醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科總體資源配置水平有了一定的提升。病區(qū)數(shù)量增加3個，床位增加253張，醫(yī)護人員增加154人，整體醫(yī)療服務(wù)能力穩(wěn)步提升。

2.1.2 可持續(xù)發(fā)展能力有所增強。2014—2015年度，醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科在人才梯隊建設(shè)、科教、學(xué)術(shù)影響力等學(xué)科可持續(xù)發(fā)展能力建設(shè)方面取得了一定成績。在人才隊伍建設(shè)方面，新增醫(yī)生43人，新增護士111人，增幅分別為7.8%和11.7%；送出專科進修培訓(xùn)177人次，優(yōu)化了人才梯隊結(jié)構(gòu)。在科教方面，發(fā)表核心期刊論文256篇，SCI論文80篇，總影響因子259.9；獲得國家發(fā)明及實用新型專利40項；獲得各級科研獎勵10項，促進了學(xué)科的醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展。在學(xué)術(shù)影響力方面，共有138人次擔任國家級醫(yī)學(xué)會主委、副主委、委員及省級醫(yī)學(xué)會副主委以上職務(wù)；主辦省級以上繼續(xù)教育項目52項，增強了學(xué)科輻射能力。

2.1.3 醫(yī)療服務(wù)量與技術(shù)水平持續(xù)提升。2014—2015年度，醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科共完成門診163.4萬人次，手術(shù)3.12萬人次，住院5.85萬人次，分別增長9.60%、10.20%和8.63%。各學(xué)科的醫(yī)療服務(wù)量均有不同程度的提升，有2個學(xué)科年度出院人次增長達30%以上。在醫(yī)療服務(wù)量增長的同時，醫(yī)療技術(shù)水平也得到提升。各學(xué)科共開展新技術(shù)新項目68項。在8個手術(shù)科室中，有6個學(xué)科的RBRVS平均難度系數(shù)較上一年度有所提升；在6個非手術(shù)科室中，有3個學(xué)科的病例平均權(quán)重數(shù)（CMI）較上一年度有所提升；在13個學(xué)科中，有10個DRGs組數(shù)較上一年度有所提升。

2.1.4 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全與醫(yī)療效率處于較高水平。各醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科的危重病人搶救成功率、低風險組死亡率、醫(yī)囑離院率、投訴發(fā)生率等質(zhì)量和安全指標均保持在較高水平。時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等效率指標表現(xiàn)良好。

2.2 RBRVS和DRGs在醫(yī)療服務(wù)能力和水平評價中的應(yīng)用

2.2.1 手術(shù)科室以A醫(yī)院神經(jīng)外科為例。2014—2015年度，A醫(yī)院神經(jīng)外科RVU總值為41 247.85，比2013—2014年度增加7 090.37，增幅20.76%，手術(shù)工作負荷有明顯增加；平均難度系數(shù)19.23，較上一年度減少1.36，降幅6.61%，前十手術(shù)RVU均值為65.04，較上一年度增加了0.83，增幅1.29%（見表2）。

2014—2015年度，難度最高（RVU值）的10種手術(shù)為85例（見表3），比2013—2014年度減少6例，降幅6.59%；總RVUs降低314.8，降幅為5.39%；平均難度系數(shù)65.04，比上年度增加0.83，增幅1.29%。已開展的難度最高的5種手術(shù)基本涵蓋了本專科難度最大5種手術(shù)（見表4），顯示了較高的技術(shù)水平。

總體而言，A醫(yī)院神經(jīng)外科2014—2015年度手術(shù)量及工作負荷較2013—2014年度有明顯增加，手術(shù)量增幅24.77%，負荷增幅20.76%。但疑難程度最高的前10種手術(shù)的手術(shù)量及工作負荷增幅有所降低，平均難度略有增加。

2.2.2 非手術(shù)科室以B醫(yī)院肝病科為例。B醫(yī)院肝病科2014—2015年度總的病例組合指數(shù)（CMI）為1.13，比2013—2014年度降低0.03，降幅2.59%；總權(quán)重數(shù)為2 066，較上一年度增加644，增幅45.29%；DRGs組數(shù)為65組，較上一年度增加 10組，增幅18.18%（見表5）。

總體而言，B醫(yī)院肝病科2014—2015年收治的病人明顯增加，醫(yī)療服務(wù)能力增加，但收治的普通病例增加更明顯。

表2 神經(jīng)外科RVU總值、均值、難度前十手術(shù)均值情況

表3 神經(jīng)外科難度最高10種手術(shù)與操作難度系數(shù)年度對比

表4 神經(jīng)外科難度最大5種手術(shù)

表5 肝病科DRGs總權(quán)重數(shù)、組數(shù)和CMI值情況

3 討論

3.1 建立基于RBRVS和DRGs學(xué)科評價新體系

RBRVS的勞動價值點數(shù)（W-RVU），包括了勞動時間、技能要求、訓(xùn)練學(xué)習(xí)成本和技術(shù)風險。由于RBRVS在建立時，既考慮了同專業(yè)間工作量的可比性，也考慮了跨專業(yè)工作量的可比性，經(jīng)過20余年的發(fā)展，在醫(yī)務(wù)人員工作量評價的公平性上，被證明是較好的工具和方法［6］。研究中發(fā)現(xiàn)RBRVS作為學(xué)科技術(shù)水平提升和科室工作量測算指標更具科學(xué)性和指導(dǎo)意義，同一學(xué)科之間可以方便地進行橫向和縱向比較。通過統(tǒng)計學(xué)科總體W-RVU，既可以反映一定時期內(nèi)學(xué)科的整體工作量和總體疾病收治難度程度，總體W-RVU數(shù)量越大，科室工作量越大，W-RVU均值越大，說明科室收治疾病的難度程度越大。通過統(tǒng)計學(xué)科實際開展難度前十的手術(shù)例數(shù)與本學(xué)科難度前五項手術(shù)進行比對，可以清晰了解學(xué)科收治疑難重癥患者情況，也直接反映了此學(xué)科的醫(yī)療技術(shù)水平。因W-RVU不能反映醫(yī)療質(zhì)量和效率，醫(yī)管中心采用了DRGs中的低風險組死亡率、時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)等指標，作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的衡量指標。

非手術(shù)科室因手術(shù)操作較少，且國內(nèi)外國情差異，計算勞動價值點數(shù)有困難。鑒于此，醫(yī)管中心對非手術(shù)科室技術(shù)水平評價采用的是CMI值，此指標在評價醫(yī)院、科室收治病人的疑難程度中得到廣泛的使用。

3.2 基于RBRVS和DRGs學(xué)科評估體系具有可操作性、可推廣性

本研究以各學(xué)科的病案首頁信息為基礎(chǔ)，建立基于RBRVS和DRGs學(xué)科評價模式，對醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)具有普遍的借鑒意義。前期準備工作如RBRVS系數(shù)的翻譯和本土化、病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制等工作需要頂層設(shè)計，且需要一定的準備時間，如一旦和信息化對接后，能夠成為醫(yī)院管理和學(xué)科建設(shè)的高效管理工具，能迅速掌握學(xué)科發(fā)展態(tài)勢，推動醫(yī)院著力提升醫(yī)療服務(wù)能力和水平，是學(xué)科管理更是醫(yī)院管理從粗放式管理到精細化管理模式轉(zhuǎn)變的有力工具。基于RBRVS和DRGs學(xué)科評價體系是醫(yī)院學(xué)科管理中新的突破，對提高醫(yī)院的核心競爭力和促進學(xué)科發(fā)展有著重要的意義。

［1］楊英.軍隊醫(yī)院研究性學(xué)科評價指標體系與評價方法探索［D］.西安：第三軍醫(yī)大學(xué)，2014.

［2］李明月.構(gòu)建河北省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科評估指標體系［D］.唐山：河北聯(lián)合大學(xué)，2015.

［3］American Medical Association.Medicare RBRVS 2014：The Physician Guide［M］.Chicago：American Medical Association，2014.

［4］魏凌云，韓棟，徐金龍，等.診斷相關(guān)組進展及應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（3）：15-18.

［5］曹衛(wèi)軍，陳善豪，鄭樂樂，等.CMI在評估學(xué)科績效建設(shè)中的模式研究與實踐［J］.中國醫(yī)院，2015，19（1）：24-26.

［6］潘莉，劉曉星，馬文紅，等.公立醫(yī)院常用績效評價方法公平性研究［J］.中國醫(yī)院，2015，19（12）：1-3.

（編輯 于慧清）

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B

1672-4232（2016）05-0026-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.007

尹麗榮（1982-），女，碩士，主治醫(yī)師；研究方向：醫(yī)院績效管理和醫(yī)療質(zhì)量控制。

徐勇（1969-），男，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，運行管理部部長，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16