新疆某醫院不同醫保老年住院患者費用分析*

徐雅，馬利，陳偉，鄭金坡，雷駿，余玉善，麻超

（1.新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆石河子市832000；2.新疆石河子大學，新疆石河子市832000）

新疆某醫院不同醫保老年住院患者費用分析*

徐雅1，馬利1，陳偉1，鄭金坡1，雷駿1，余玉善1，麻超2

（1.新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆石河子市832000；2.新疆石河子大學，新疆石河子市832000）

目的 通過比較新疆某三級醫院職工醫保與居民醫保老年人住院費用及報銷水平的差別，發現存在的問題，為進一步完善醫保相關政策提供建議。方法 選取兩種醫保老年住院患者為研究對象，對其住院及醫保報銷費用數據進行分析，比較不同醫保老年人住院費用及其醫保報銷的差別。結果 兩類醫保住院老年患者以慢性病為主，排在前6位的均為慢性病，其中職工醫保占39.1%，居民醫保占40.7%；老年患者住院次均總費用為10 410.4元，居民醫保11 078.1元、職工醫保10 783.8元，兩類醫保老年患者均大于全院平均水平；在費用構成上藥品費在兩類醫保對象住院費用的構成中都占近44.0%；在個人負擔上職工醫保個人負擔率為27.5%，居民醫保為45.1%。結論 老年人住院費用高，醫院應從住院天數、藥品費用方面重點監控；醫保部門應重點監管醫保藥品目錄外藥品的使用，在報銷政策上要考慮年齡因素的影響，適當提高老年人慢病的門診可報費用標準；提高居民醫保的報銷水平，以減輕居民醫保老年患者的經濟負擔。

醫療保險；老年患者；住院費用；統籌基金

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

所用資料來自兵團某三甲醫院醫保系統，提取2013年全年住院患者的費用及醫保信息，將60歲以上人群定義為老年人。

住院病例診斷根據各科醫師診斷，通過ICD-10國際疾病分類對出院診斷進行編碼，所有疾病按疾病本身和按系統分別分類。

1.2 資料信息

資料收集信息包括：住院患者的社會人口學特征，如性別、年齡和職業等；患者住院期間數據，住院日期、醫保類別、住院天數、詳細住院費用和統籌基金報銷費用等。

1.3 方法

數據由Excel進行整理，運用SPSS 20.0進行分析。采用χ2檢驗比較不同醫保患者性別差異，定量數據符合正太分布的采用單因素方差分析，不符合正態分布采用Kruskal-Wallis H檢驗，比較不同醫保老年人住院天數、住院費用及醫保報銷的差別。

共建“平安西江”行動開展以來，肇慶海事局在“講、管、促、聯”四字做文章。通過講責任、講案例、講安全、講清潔，嚴守、嚴打、嚴管，促考核、促機制、促建設，聯漁政、聯水務、聯邊檢、聯地方、聯周邊、聯企業，撰寫出了一頁絢麗的“平安西江”肇慶篇章。

2 結果

2.1 一般人口學特征

住院老年患者中職工醫保 15 027人次，占90.8%，居民醫保1 507人次，占9.2%。

老年患者平均年齡為（72.3±6.8）歲；按性別對不同醫保住院老年患者人次進行比較，差別有統計學意義（P＜0.01）；職工醫保男性多于女性，居民醫保女性明顯多于男性，這與居民醫保的性質有關，多數為未納入職工醫保的家屬人員（見表1）。

表1 住院老年患者基本信息表

2.2 兩類醫保老年人主要疾病構成情況

由表2可見，兩類醫保老年患者的主要疾病構成狀況都以慢性病為主，排在前五位的疾病均為：惡性腫瘤、冠心病、高血壓、腦梗塞、慢性阻塞性肺病；職工醫保老年患者排名前六位的疾病均在該地區門診慢病目錄中，但居民醫保老年患者排名前六位的疾病只有惡性腫瘤納入了門診慢病目錄。

2.3 兩類醫保老年患者住院日、住院費用情況比較

經表3統計學分析：全院平均住院日為9.8 d，兩類醫保老年患者平均住院日均高于全院平均水平，二者之間比較居民醫保住院日要大于職工醫保；在費用上，全院次均總費用為10 410.4元、中位數6 943.8元，兩類醫保老年患者均大于全院平均水平，二者之間具體費用比較：在總費用、藥品費、床位費、化驗費、治療費、檢查費、其他費用具有統計學差異，職工醫保化驗費、檢查費、其他費用要大于居民醫保，而居民醫保總費用、藥品費、床位費、治療費大于職工醫保；在費用構成上，職工醫保次均藥品費為4 732.2元，占到住院總費用的43.9%，居民醫保次均藥品費為4 869.0元，占到住院總費用的44.0%，由此可以看出兩類醫保老年患者的藥占比均較大，為住院費用的主要構成部分。

2.4 兩類醫保老年患者費用報銷和個人負擔情況

兩類醫保老年患者報銷起付線居民醫保為750元、職工醫保700元，居民醫保略高于職工醫保；次均總費用居民醫保11 078.1元、職工醫保10783.8元，居民醫保要高于職工醫保；次均統籌基金支付和次均個人負擔兩類醫保間比較具有統計學差異，居民醫保次均報銷費用要低于職工醫保，個人負擔要高于職工醫保。在住院費用報銷構成上職工醫保除了統籌基金報銷外，還包括大病補助金、公務員補助金，個人負擔率為27.5%；而居民醫保只包括統籌基金報銷，此外沒有其他形式的補償，個人負擔率為45.1%（詳見表4）。

3 討論與建議

3.1 老年患者住院人次多，消耗大量醫療資源，應引起重視

住院老年患者人次多，占到全院一半以上，疾病以慢性病為主，消耗了大量的醫療資源。老年患者由于其生理和疾病的特點，所需醫藥費用大約為人群平均值的2.5倍［2］，高額的醫療費用消耗了大量的醫保統籌基金，因此，住院老年人應引起重視。

表2 兩類醫保老年患者主要疾病構成情況

表3 兩類醫保老年人住院日、費用情況（ˉx/M）

3.2 重點監控老年患者住院天數

職工醫保與居民醫保老年人的平均住院日分別為10.3 d、11.9 d，均高于全院的平均住院日9.8 d。研究表明平均住院日是影響住院費用的重要因素［5］，所以，要加強老年患者住院天數的管理。兩類醫保之間比較，居民醫保老年人平均住院日要高于職工醫保，這可能與居民醫保老年人性別比例有關，居民醫保中女性比例為82%，研究表明女性的平均住院日要高于男性［6］，男性的就診意愿低于女性［7］。所以女性老年患者應為平均住院日監管的重點。

在住院醫療費用比較中，兩類醫保老年患者次均住院總費用均大于全院平均水平，藥費為住院老年患者醫療費用的主要構成部分，要控制住院費用關鍵在于控制藥費。醫保部門和醫院要充分考慮藥費過高的原因：首先，要考慮到老年患者的疾病特征，主要為慢性病且有多種合并癥，對藥品的需求較多；其次，該院對老年患者常用藥種類，是否存在藥品目錄覆蓋不全現象，導致老年患者報銷范圍外藥品比重高，提高了老年患者藥費水平；最后，是否存在醫生不合理用藥，誘導老年患者多開藥的行為。因此，醫保部門要適當放寬老年患者門診慢病標準，增加門診慢病費用，使更多的老年患者可以在門診完成治療；社保機構要對藥品目錄進行規范，加大對醫院的監控、檢查力度；醫院內部嚴格監控醫生的藥品比，減少不合理用藥，同時還要注意醫生為了拉低藥品比而使病人多做檢查等行為，控制老年人住院費用增長。

3.3 加強慢性病的管理

老年患者疾病以慢性病為主，應加強老年患者慢性病的管理。第一，加強社區健康管理，建立老年人健康檔案，定期上門指導預防，社區衛生服務中心具有防治老年慢性病的相對優勢，通過建立社區中老年人的個人健康檔案、加強慢性病預防的宣傳、改變中老年人不健康的生活方式，控制并減少相關并發癥的發生；第二，要規范門診管理，對于病情輕的病人直接安排在門診進行治療，有效起到門診分流的作用；第三，規范臨床路徑建設，當前老年人疾病缺乏一套科學合理的診療標準及質量控制體系，老年科室專科性不強，并且缺乏針對老年疾病合理的臨床路徑［8］；第四，規范轉診管理，對住院治療明顯好轉或康復期的老年患者轉到一級醫療機構進行繼續治療，這樣既可以降低住院費用，減少醫保基金支出，也可以減輕老年人自身負擔。

3.4 加快老年患者醫保制度建設

老年人住院人次多、費用高，已成為當前統籌基金支出的最主要負擔群體。我國現在尚沒有專門針對老年患者的醫療保險制度，隨著人口老齡化加劇，現行的基本醫療保險和大額救助制度將壓力巨大，建立專門針對老年患者的醫療保險制度將是社會的必然選擇［9］。第一，可以借鑒國外經驗建立老年患者醫療保險制度，美國于1965年正式啟動全國65歲以上的老年人可享受的老年人醫療保健計劃（Medicare）；日本也于2001年建立專門的老年人醫療保險制度。費用參考美國模式，由國家財政和地方政府共同承擔，對經濟發展較好的地區國家承擔較少費用，對經濟較差地區國家進行較多撥款。第二，建立老年人醫療救助基金，通過基金組織審核的老年人進行救助，救助基金可主要通過市各級財政撥款、彩票公益金、社會各界自愿捐助、醫療救助基金形成的利息收入等多渠道籌集。

3.5 保證醫保制度的公平性

在現行醫療保險制度下，還存在著公平性較差的問題。該地職工醫保與居民醫保報銷起付線分別為700元、750元；而報銷的形式上職工醫保除了統籌基金報銷外還包括大病補助、公務員補助，而居民醫保沒有其他的補償形式，最終個人負擔情況職工醫保為27.5%，居民醫保達到45.1%，二者之間差距很大；在門診慢病的目錄中，職工醫保涵蓋了老年人較多種常見病，居民醫保只有惡性腫瘤一種疾病。政府在完善老年人口的醫療服務系統的同時，還要兼顧公平性。相對于職工醫保來說，居民醫保老年人費用高、負擔重，應降低居民醫保老年患者的起付線，增加門診慢病種類，適當提高居民醫保老年患者的報銷比例，以體現基本公平和實現有限投資的福利最大化。

表4 不同醫保老年患者醫保報銷和個人負擔情況（元）

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［3］王榮欣，秦儉，湯哲.我國老年人醫療服務現狀及醫療服務需求［J］.中國老年學雜志，2011，31（3）：534-536.

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Analysis on Senior Inpatient's Expenses of Different Medical Insurances in a Xinjiang Hospital

XU Ya，MA LI，CHEN Wei，ZHENG Jin-po，LEI Jun，YU Yu-shan，MA Chao（1.The First Affiliated Hospital of the Medical College，Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832000，China；2.Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832000，China）

Objective：To compare gaps of medical insurance for medical workers in a Xinjiang hospital of class three，senior residents'hospitalization fees and reimbursement，discover the existing problems and provide suggestions on further improving relevant policies of medical insurance.Method：The authors selected senior inpatients with two kinds of medical insurance reimbursement，analyzed data about their hospitalization and medical insurance，and compared the gaps between different senior hospitalization fees and medical insurance reimbursement.Result：Most of the senior patients with two kinds of hospitalization fees and reimbursement are chronic disease sufferers，of whom medical insurance of medical workers accounts for 39.1%，and resident medical insurance，40.7%；Senior hospitalization fees each time is￥10，410.4，of which￥11，078.1 for residents，and￥10，783.8 for medical workers，which means the two kinds are larger than the average of the whole；Drug fees in expenditure components of the two kinds account for nearly 44.0%；Individual coverage of medical workers is 27.5%，and resident，45.1%.Conclusion：Therefore，senior hospitalization fee is high.Hospitals should focus on the days of hospitalization and drug fees.Medical insurance department should monitor and manage drug use out of drug list involved in medical insurance，and the reimbursement policy should be tilted to age，which means to upgrade reimbursement for the seniors with chronic diseases and cover more of resident medical insurance so as to reduce economic load of seniors enjoying resident medical insurance.

medical insurance；senior patient；hospitalization expense；consolidated fund

R195

A

1672-4232（2016）05-0051-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.015

馬利（1968-），女，碩士，衛生管理主任醫師；研究方向：醫院管理。

2016-05-16

（編輯 曹曉蕓）

科技支疆計劃項目（2014AB042）

修回日期：2016-06-28