激光去除角膜上皮的屈光性角膜切削術的臨床觀察

王冬梅，陳光勝，唐柳松，黎巧玲

·臨床研究·

激光去除角膜上皮的屈光性角膜切削術的臨床觀察

王冬梅，陳光勝，唐柳松，黎巧玲

Department of Ophthalmology，Liuzhou Red Cross Hospital，Liuzhou 545000，Guangxi Zhuang Autonomous Region，China

Correspondenceto:Dong-MeiWang.Departmentof Ophthalmology，Liuzhou Red Cross Hospital，Liuzhou 545000，Guangxi Zhuang Autonomous Region，China.wdm_gx@163.com

·AIM:Toinvestigatetheclinicaloutcomesafter photorefractivekeratectomy（PRK）withepithelial removal by phototherapeutic keratectomy（PTK）for 1a.

·METHODS:A prospective analysis for 16 consecutive patients（30 eyes）with myopia and myopic astigmatism from July 2012 to July 2014 in our hospital underwent transepithelial photorefractive keratectomy（T-PRK，PRK with epithelial removal by PTK）.Uncorrected distant visual acuity（UCVA），haze formation and remaining manifest refractive spherical equivalent（MRSE）were recorded before and at 1，3，6 and 12mo after operations.

·RESULTS:There were no significant differences（P＞0.05）in patients had an postoperative UCVA≥0.5 at 1，3，6 and 12mo compared with preoperative best corrected visual acuity（BCVA），and the same as the patients had an UCVA≥1.0（P＞0.006）.There were significant differences in haze values between different postoperative times（F=16.751，P=0.000）.The haze value at 1mo was 0.71±0.25，which was gradually reduced with the time，and no more than 2 grades.Postoperative MRSE at 1mo was 0.9±0.87D，compared with 0.5±0.65D at 3mo，the difference was statistically significant（t=2.017，P= 0.048）.Whilethedifferencewasnotstatistically significant（F=2.389，P=0.098）among MRSE at 3，6（0.5± 0.45D）and 12mo（0.25±0.4D）.

·CONCLUSION:The study obtained good clinical visual acuity.It shows slightly hyperopic shift and corneal haze at 1mopostoperatively.Largesampleandgrouped clinical research should be taken for the long-term stability of refraction and visual quality.

目的：探討治療性準分子激光角膜切削術去除角膜上皮進行準分子激光角膜切削進行屈光矯治隨訪1a的臨床效果。

方法：前瞻性分析2012-07/2014-07隨訪資料完整的16例30眼近視及近視散光的連續性病例，術中使用治療性準分子激光角膜切削術去除角膜上皮，再進行屈光性準分子激光角膜切削完成屈光矯治。隨訪記錄術后1、3、6、12mo的視裸眼視力（UCVA）、角膜haze及殘余等效球鏡度（MRSE）。

結果：術后各時期UCVA≥0.5者與術前BCVA差異無統計學意義（P＞0.05）。術后各時期UCVA≥1.0者較術前BCVA差異經卡方檢驗兩兩比較差異亦無統計學意義（P＞0.006）。術后不同時期角膜haze值差異有統計學意義（F=16.751，P=0.000）。術后1mo角膜haze值為0.71± 0.25，隨時間推移角膜haze逐漸減輕，無2級以上haze出現。術后1mo MRSE為0.9±0.87D，較術后3mo（0.5± 0.65D）差異有統計學意義（t=2.017，P=0.048），而MRSE在術后3、6mo（0.5±0.65、0.5±0.45D）及12mo（0.25±0.4D）差異無統計學意義（F=2.389，P=0.098）。

結論：本組研究獲得較好的臨床視力結果，術后1mo有輕度遠視漂移及較明顯的角膜haze，對于其遠期屈光穩定性及視覺質量等仍需大樣本及分組的臨床研究。

治療性準分子激光角膜切削術；準分子激光屈光性角膜切削術；近視

引用：王冬梅，陳光勝，唐柳松，等.激光去除角膜上皮的屈光性角膜切削術的臨床觀察.國際眼科雜志2016；16（3）:514-516

0　引言

準分子激光治療性角膜切削術（phototherapeutic keratectomy，PTK）是利用準分子激光的精確性及無創性在臨床上用來治療各種影響視功能的角膜淺表疾病或作為傳統機械淺表角膜成形術的一種輔助手段［1］。1999年，Clinch等［2］介紹了使用PTK去除角膜上皮再進行屈光性角膜表面切削（photorefractive keratectomy，PRK）的方法進行屈光矯治，即經上皮的準分子激光屈光性角膜切削術（transepithelial photorefractive keratectomy，T-PRK），陸續見到有報道該手術方式得到不同的臨床結果［3-4］。本文就利用T-PRK治療近視及近視散光的臨床效果進行分析和報告。

1　對象和方法

1.1對象 前瞻性分析2012-07/2014-07在柳州市眼科醫院就診進行手術且隨訪資料完整的近視及近視散光患者連續性病例16例30眼，年齡19～38（26.34±4.27）歲，術前等效屈光度-3.00～-10.75（-6.63±2.12）D，術前角膜中央厚度478～556（522.45±25.96）μm，平均切削深度40～140（98±32）μm，術前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）≥0.5者30眼（100%），BCVA≥1.0者27眼（90%）。所有患者符合屈光手術標準，除外圓錐角膜、眼內外疾病及全身膠原性疾病和自身免疫性疾病。

1.2方法 所有手術在由同一手術醫師完成，手術環境穩定。術前常規沖洗、消毒、鋪巾，表面麻醉后置開瞼器。使用PTK程序進行角膜上皮的移除:根據患者術前角膜厚度及直徑，確定角膜上皮移除的范圍于8mm，深度約50～55μm，通過監測藍色熒光消失控制角膜上皮的去除［5］，再進行PRK切削。根據患者術前的屈光度，使用0.2g/L的絲裂霉素30～60s［6］。

術后角膜表面放置高透氧（＞50%）硅水凝膠角膜接觸鏡，于術后4～7d待患者的角膜上皮愈合后取出角膜接觸鏡。術后滴用左氧氟沙星眼液、妥布霉素地塞米松眼液、雙氯芬酸鈉眼液各1滴。術后3d雙氯芬酸鈉眼液4次/d，術后2d起妥布霉素地塞米松眼液4次/d，1wk后改為1g/L氟米龍眼液3次/d，期間根據角膜上皮下混濁（haze）和眼壓調整氟米龍用量，術后常規滴用人工淚液1～3mo。隨訪記錄術后1、3、6及12mo的裸眼視力（uncorrected distant visual acuity，UCVA）、角膜haze分值［7］及殘余等效屈光度（manifest refractive spherical equivalent，MRSE）。

統計學分析:采用SPSS 18.0進行統計分析。所有數據錄入Excel表，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，定性資料用百分率表示。對術前及術后UCVA的百分比使用卡方檢驗［多組卡方檢驗采用調整檢驗水準的Brunden法進行兩兩比較，各組與術前組兩兩比較的卡方檢驗需調整檢驗水準α`=0.05/2（5-1）=0.006］、術后不同時間屈光度及角膜haze的對比做單因素重復測量的方差分析，樣本不滿足球形對稱條件時使用多變量均數的方差分析，其兩兩比較采用SNK-q檢驗。P＜0.05認為有統計學意義。

2　結果

2.1術后各時期的UCVA比較 UCVA≥0.5者與術前BCVA差異無統計學意義。而術后各時期UCVA≥1.0者較術前BCVA差異行多組卡方檢驗的兩兩比較（檢驗水準調整為0.006），各時期UCVA與術前BCVA差異無統計學意義（χ2=4.812，P=0.028；χ2=0.523，P=0.470；χ2= 0.00，P=1；χ2=0.00，P=1）。術后各時期UCVA≥0.5患者與術前差異無統計學意義（χ2=3.491，P=0.062；χ2= 1.403，P=1；χ2=0.00，P=1；χ2=0.00，P=1），見表1。

表1　手術前后各時期UCVA比較眼（%）

表2　術后各時期MRSE及角膜haze值變化±s

表2　術后各時期MRSE及角膜haze值變化±s

時間MRSE（D）角膜haze值術后1mo0.9±0.870.71±0.25術后3mo0.5±0.650.54±0.27術后6mo0.5±0.450.4±0.24術后12mo0.25±0.40.27±0.25 F 5.62616.751 P 0.0010.00

2.2術后不同時期角膜haze值比較 術后不同時期角膜haze值差異有統計學意義（F=16.751，P=0.000），無2級以上haze出現。采用SNK-q檢驗兩兩比較術后1、3、6、12mo各期的角膜haze值差異均有統計學意義（q=3.684，P＜0.05；q=6.718，P＜0.01；q=9.563，P＜0.01；q=3.034，P＜0.05，q=5.851，P＜0.01；q=2.817，P＜0.05）。術后隨時間推移，角膜haze值逐漸減輕，見表2。

2.3術后MRSE比較 術后不同時期MRSE差異有統計學意義（F=5.626，P=0.001），術后1mo MRSE，較術后3、6、12mo差異有統計學意義（q=3.529，P＜0.05；q=3.529，P＜0.05；q=5.734，P＜0.01），而術后3、6、12mo MRSE差異無統計學意義（F=2.389，P=0.098）。說明術后1mo有輕度的遠視漂移但術后3mo起逐漸正視化，見表2。

3　討論

準分子激光可以在微米水平切削角膜組織，且對鄰近組織幾乎無損傷，角膜創面光滑，有利于上皮修復。在本次研究中，術后各時期的UCVA獲得了較好的視力結果。Ghadhfan等［8］報道了使用Nidek EC-5000 excimer laser行T-PRK術在術后6mo的隨訪研究中發現低度及高度近視患者中T-PRK比LASIK和LASEK都有較好的視力結果。其分析PTK對角膜上皮的精確和光滑的切削為術后較好視力結果的主要原因。我們認為這同時也使規則的角膜愈合及haze的減少成為可能。崇曉霞等［9］和衛承華等［10］近視患者分別使用PTK和機械方法去除角膜上皮行PRK手術，亦認為PTK去除角膜上皮行PRK手術安全有效，得到較好的視力結果。

目前隨著激光光束特性的改進、切削光學區的增大和聯合絲裂霉素使用等使haze的發生明顯減少［11］。我們的結果顯示角膜haze于術后1mo較為明顯，隨時間推移逐漸減輕。與文獻顯示LASEK手術后的角膜haze的發生時間相同［12］。從術后的殘余屈光度可以看出在術后1mo有輕微的遠視漂移，在術后3mo時開始逐漸減退。此研究結果與Lee等［3］的研究相似，他們在6mo的隨訪中也發現T-PRK的遠視漂移現象，其認為是由于角膜上皮厚度的差異性，在術中監測熒光消失的過程比較困難，部分基底膜及前彈力層被非計劃性的切削可能為術后的遠視漂移的原因之一。國內衛承華等［10］研究發現也有輕度的遠視漂移。有報道目前具有周邊屈光補償設計的Amaris準分子激光機的transPRK減少了此種遠視漂移［13］。Taneri等［14］則認為PRK的計算模式本身會傾向于過矯，也可能是減輕了會引起屈光回退的炎癥反應的緣故。Phillips等［5］提供了控制角膜上皮去除的方法:準分子激光在切削時角膜上皮時出現藍色的熒光，而過渡到基質層時會發生快速衰減而出現熒光消失。即在切削過程中發出藍色熒光表明上皮層正在被切削，達基質層時這種藍熒光消失，而我們在術中監測的過程中做到“寧欠勿過”的原則，即發現中央處熒光消失立即停止激光切削。但此術式依然與術者的經驗及操作有密切關系。Cleary等［15］對患者8例9眼使用傅立葉域前節光學相干斷層掃描技術（fourier domain optical coherence tomography，FD OCT）預測PTK后PRK的手術效果。認為通過對角膜上皮厚度的測量應該可以得到一個PTK術后屈光的回歸公式，但其研究樣本量較少。因此，尚需要有更多的準確測量角膜上皮厚度的研究的開展，以避免術后顯著的屈光度的變化。

我們的研究結果顯示UCVA在術后各時期均有顯著的視力提高，且達到術前BCVA。與術后3、6、12mo相比，術后1mo角膜haze值偏高、殘余屈光度也有輕微的遠視漂移。我們認為可能是患者術前屈光度相差較大，術后視力恢復程度不同，尚需要詳細屈光度分組的研究。同時不排除術后1mo遠視漂移及角膜haze可能為術后視力恢復的影響因素之一。

綜上所述，我們的研究認為使用準分子激光進行經上皮的PRK手術（T-PRK）獲得了較好的臨床視力結果，術后1mo有輕度遠視漂移及較明顯的角膜haze，同時也需要對角膜上皮層的精確測量的基礎研究，以減少術后的屈光度變化。對于其遠期屈光穩定性及視覺質量等仍需大樣本及屈光度分組的臨床研究。

1劉后倉，謝立信，胡隆基.準分子激光治療性角膜切削術治療角膜淺層病變的實驗和臨床研究.中華眼科雜志2002；38（1）:27-30

2 Clinch TE，Moshirfar M，Weis JR，et al.Comparison of mechanical and transepithelialdebridementduringphotorefractivekeratectomy. Ophthalmology 1999；106（3）:483-489

3 Lee HK，Lee KS，Kim JK，et al.Epithelial healing and clinical outcomes inexcimerlaserphotorefractivesurgeryfollowingthree epithelial removal techniques:mechanical，alcohol，and excimer laser. Am J Ophthalmol 2005；139（1）:56-63

4 Buzzonetti L，Petrocelli G，Laborante A，et al.A new transepithelial phototherapeutic keratectomy mode using the NIDEK CXIII excimer laser.J Refrac Surg（Thorofare，NJ:1995）2009；25（1 Suppl）: S122-124

5 Phillips AF，McDonnell PJ.Laser-induced fluorescence during photorefractive keratectomy:a method for controlling epithelial removal. Am J Ophthalmol 1997；123（1）:42-47

6 Chen SH，Feng YF，Stojanovic A，et al.Meta-analysis of clinical outcomes comparing surface ablation for correction of myopia with and without 0.02%mitomycin C.J Refrac Surg（Thorofare，NJ:1995）2011；27（7）:530-541

7 Fantes FE，Hanna KD，Waring GO 3rd，et al.Wound healing after excimer laser keratomileusis（photorefractive keratectomy）in monkeys. Arch Ophthalmol 1990；108（5）:665-675

8 Ghadhfan F，Al-Rajhi A，Wagoner MD.Laser in situ keratomileusis versus surface ablation:visual outcomes and complications.J Cataract Refrac Surg 2007；33（12）:2041-2048

9崇曉霞，陸蓓，李曉玲，等.用PTK及機械方法去除角膜上皮對PRK進行觀察.內蒙古醫學院學報2006；28（1）:9-11

10衛承華，戴巧云，晉毓信，等.激光法和器械法去上皮屈光性角膜切削術對比療效觀察.中國實用眼科雜志2015；33（7）:720-723

11李方園，王衛群.準分子激光上皮下角膜磨鑲術研究的進展.中國實用眼科志2011；29（7）:641-645

12崔艷紅.LASEK治療薄角膜近視的臨床療效觀察.眼科新進展2013；33（5）:469-471

13王璐，王雁，左彤，等.經角膜上皮激光角膜切削術治療輕中度近視及近視散光研究.中國實用眼科雜志2013；31（12）:1542-1545

14 Taneri S，Zieske JD，Azar DT.Evolution，techniques，clinical outcomes，and pathophysiology of LASEK:review of the literature.Surv Ophthalmol 2004；49（6）:576-602

15 Cleary C，Li Y，Tang M，et al.Predicting transepithelial phototherapeutic keratectomy outcomes using Fourier domain optical coherence tomography.Cornea 2014；33（3）:280-287

Clinicalobservationonphotorefractive keratectomy with epithelialremovalby excimer laser

Dong-Mei Wang，Guang-Sheng Chen，Liu-Song Tang，Qiao-Ling Li

Self-financed Scientific Research Program of Guangxi Public Health Department（No.Z2012547）

2015-10-06 Accepted:2016-02-18

photorefractivekeratectomy；phototherapeutic keratectomy；myopia

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題項目（No. Z2012547）

（545000）中國廣西壯族自治區柳州市紅十字會醫院眼科

王冬梅，碩士，副主任醫師，研究方向:角膜病及屈光手術。

王冬梅.wdm_gx@163.com

2015-10-06

2016-02-18

Wang DM，Chen GS，Tang LS，et al.Clinical observation on photorefractive keratectomy with epithelial removal by excimer laser. Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:514-516

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.30