頸椎后路單開門術后神經功能和生活質量的關系探討

白成瑞，費琦，李東，楊雍，李錦軍，孟海，蘇楠，王炳強

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科，北京　100050)

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臨床論著

頸椎后路單開門術后神經功能和生活質量的關系探討

白成瑞，費琦，李東，楊雍，李錦軍，孟海，蘇楠，王炳強*

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科，北京100050)

目的通過對行頸椎后路單開門椎管擴大成形術患者的隨訪，探討醫方評價神經功能和患者自評生活質量的關系。方法對2008年3月至2014年5月我院連續收治的88 例行頸椎后路單開門減壓椎管擴大成形術的頸椎病患者進行24個月以上的回顧性分析，其中男50 例，女38 例，平均年齡(58.6±9.1) 歲。評估術后日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分、生活質量SF-36評分[包括軀體健康總評(physical component summary，PCS)和精神健康總評(mental component summary，MCS)]，并進行Pearson Correlation相關性分析。結果患者接受24個月以上的隨訪，各隨訪指標較術前持續改善。術后12個月時JOA和PCS、MCS相關系數分別為0.568(P=0.000)、0.148(P=0.168)。術后24個月時JOA和PCS、MCS相關系數為0.361(P=0.001)、0.388(P=0.000)。結論術后12個月時的醫方評價系統主要反映患者軀體健康狀況而不能反應精神健康狀況，而24個月時可以反映整體生活質量狀況。同時進行醫方評價和患者自評可以使生活質量評價更加全面準確。

頸椎??；日本骨科協會評分；生活質量SF-36評分；后路單開門；生活質量

對于多節段、伴后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)或發育性椎管狹窄(developmental canal stenosis，DCS)、無后凸畸形的脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)患者，采用頸椎后路單開門椎管擴大成形術可取得滿意的臨床效果[1]。該術式較傳統的椎板成形術增加了開門椎板固定的穩定性，減少了術后并發癥，是一種安全有效的治療脊髓型頸椎病的手術方法[2-4]。以往的文獻對于頸椎術后療效評價多采用由醫師評價的日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分系統進行神經功能(neurological function，NF)評定。近年來，越來越多的學者更加關注患者主觀感受和生活質量(quality of life，QOL)的自我評價，常用的是SF-36健康調查量表(medical outcomes study short form health survey)[5-8](見表1)，SF-36量表對于頸椎術前、術后QOL的評價是有效和敏感的[8]。而醫方評價的JOA客觀評分和患者自評的SF-36量表之間的關系并無文獻探討。本文通過對2008年3月至2014年5月我院連續收治的88 例行頸椎后路單開門減壓椎管擴大成形術的頸椎病患者進行24個月以上的回顧性分析，評估術后不同時期JOA和SF-36主客觀評價系統之間的相關性和變化規律，現報道如下。

表1　SF-36健康調查量表8個分量表及其內容

1　資料與方法

1.1一般資料2008年3月至2014年5月我院連續收治并進行單純頸椎后路單開門手術患者，包括多節段(≥3個節段)CSM合并后縱韌帶骨化癥OPLL或DCS，共103 例。上述患者均具有明確的癥狀、體征及相應的影像學表現，經過科室專家組討論診斷明確并有明確的頸椎后路單開門手術指證。其中15 例患者因依從性差等原因在24個月內陸續失去隨訪，失訪率14.6%。最終有88 例患者(隨訪率85.4%)獲得24個月以上的成功隨訪(男50 例，女38 例)，年齡(58.6±9.1) 歲，發病過程(22.0±13.9)個月，其中多節段CSM 44 例(50.0%)，多節段OPLL 12 例(13.6%)，合并DCS 32 例(36.4%)(見表2)。

1.2排除標準本研究序列排除了患有腫瘤、骨折、明顯頸椎不穩、中樞或外周神經系統疾病、風濕免疫系統疾病、感染性疾病等合并癥的患者。二次手術、前后路聯合手術及明確頸椎后凸畸形患者也不作為研究對象。排除病例均根據病史、查體、相關影像及實驗室檢查并請相關科室會診確定診斷后排除出研究序列。

表2　隨訪及失訪患者的一般臨床資料

1.3神經功能和總體生活質量評價手段本研究的神經功能由醫生客觀評估，采用日本骨科學會脊髓神經功能評分JOA法及神經功能恢復率(recovery rate，RR)計算公式(Hirabashi公式)[9]計算術前、術后的JOA分值和RR，并進行統計分析。應用SF-36量表對QOL進行調查評估[5-6]。

1.4隨訪方法術后12個月、24個月時分別進行JOA、SF-36評分。每次隨訪患者同時接受兩位醫師隨訪，取平均值錄入數據庫。以患者到門診接受隨訪為主，電話隨訪為輔。如需要獲取相關的影像學資料，則要求患者到門診復查隨訪。

1.6手術方法所有患者均采用氣管內插管全身麻醉。術中將C3～7椎板簾自左向右緩慢掀起，使右側椎板屈服。固定C4、C5、C6側塊并進行植骨融合。所采用的手術器械為鈦合金頸椎后路側塊螺釘釘棒系統。最后沖洗傷口放置引流管，逐層關閉傷口[4]。

術后處理：術后第2天即可下床活動，術后戴頸托或圍領保護2～3個月，術后3 d內拔除引流管，常規應用抗生素、激素治療。術后及復查時常規進行X線檢查監測生理曲度、內固定位置及植骨融合情況，在相關隨訪時段進行CT檢查。

2　結　　果

88 例患者均獲得24個月以上隨訪，無死亡病例出現。6 例患者出現一過性的軸性癥狀；2 例患者出現術后短期肌力及感覺減退，無明顯脊髓神經功能惡化病例，無截癱患者出現；3 例患者出現了輕度腦脊液漏，經過保守治療后消失。經多次影像學檢查頸椎序列維持良好，無再關門現象，無內固定物松動斷裂病例，術后6個月融合率89%，術后12個月融合率100%。術后傷口淺表感染2 例，術后頸部傷口周圍疼痛4 例，均經藥物治療恢復。隨訪期間未見其他嚴重并發癥出現。

術后12個月、24個月各隨訪指標均較術前持續改善，對相關指標進行Pearson Correlation分析，但變化的規律不盡相同(見表3～4)。同時也應用散點圖對不同指標的變化趨勢進行了描述。結果提示在術后12個月時JOA和RR具有明顯的相關性，和PCS相關性較強，而和MCS相關性一般(見圖1)；在術后24個月時JOA和RR仍然具有明顯的相關性，并且同時和PCS、MCS都具有了較強的相關性(見圖2)。

表3　術后12個月隨訪指標的相關性比較

表4　術后24個月隨訪指標的相關性比較

3　討　　論

目前在臨床上廣泛采用頸椎后路單開門減壓椎管擴大成形術治療多節段CSM合并OPLL或DCS患者。自1978年有學者首次報道了椎板成形術以來，該術式經過不斷改進逐漸成為成熟術式[10-11]。自20世紀70年代起，椎板成形術已在臨床廣泛開展，近期和遠期均取得了良好的手術效果，可以明顯改善脊髓神經功能[12-13]。我院骨科目前也廣泛開展頸椎后路單開門手術，積累了豐富的臨床經驗。文獻報告頸椎后路單開門側塊內固定手術的并發癥有血管神經損傷、釘棒松動斷裂、復位角度丟失、相鄰節段退變、硬膜外血腫等[4，14]。本組少數患者也出現了上述部分并發癥，均經過保守治療恢復，未出現其他嚴重并發癥。

注：RR12-12個月時神經功能恢復率；PCS12-12個月時軀體健康總評；MCS12-12個月時軀體健康總評

圖1術后12個月時JOA，RR，PCS和MCS散點圖

注：RR24-24個月時神經功能恢復率；PCS24-24個月時軀體健康總評；MCS24-24個月時軀體健康總評

圖2術后24個月時JOA，RR，PCS和MCS散點圖

以往患者術后療效是由醫師隨訪后計算JOA并依據公式計算RR來評估神經功能，本組患者神經功能的評估也采用了上述方法。然而在臨床中常常會出現神經功能和患者主觀感受到不完全一致的情況，即具有較高JOA和RR的患者不一定感到生活質量改善，也有JOA和RR一般的患者卻能感到生活質量改善明顯。

由于QOL是對個人或群體所感受到的軀體、心理及社會各方面多維結構的綜合測量[15]，因此單純神經功能的改善不能等同于QOL的提高，不能單純以術后神經功能來代替生活質量。于是越來越多的學者更加關注患者術后的主觀感受和QOL的自我評價，常用的有SF-36量表[5-8]。SF-36早在20年前就開始用于評價患者QOL，也廣泛應用于骨科手術后QOL自評[16-19]。SF-36量表是對QOL的直接測評，測評結果更加接近實際的QOL，是一種評價總體生活質量的實用方法。JOA評分和RR是醫師按照一定標準對神經功能的客觀評估，屬于醫方評價的客觀評價體系；而SF-36評價量表屬于患者自評的主觀評價體系。QOL除了受到神經功能的影響外，還受到了社會、心理、精神等多種因素的影響。因此，兩種不同體系的測評結果往往會不相一致，即理想的JOA評分和RR并不一定意味著更好的QOL，這也是外科醫師容易忽視的問題。

既然神經功能的改善和QOL提高可能并不一致，應用頸椎病特有的評估方法(JOA)和一般生活質量的評估(SF-36)綜合評價兼顧了主客觀評價，可以使評估及結論更加全面準確[19-20]，在從生物醫學模式到社會心理醫學模式轉變的形勢下評價療效和生活質量，患者的主觀感受更加不能忽視。而由醫方評價的JOA客觀評分和患者自評的SF-36評分不同評價系統之間的關系和變化規律并無文獻探討。

本研究主要探討的便是頸椎術后神經功能和SF-36不同指標之間的關系和變化規律。JOA和RR代表神經功能及其變化情況，SF-36主要由PCS、MCS兩大部分組成。術后12個月JOA和PCS在置信度(雙側)為0.01時，均具有顯著的相關性，相關系數(r為0.568，P=0.000)。雖然在置信度(雙側)為0.05時，JOA和VT具有較顯著的相關性(r=0.220，P=0.039)，但和MCS相關性不明顯(r=0.148，P=0.168)。術后24個月JOA和PCS、MCS在置信度(雙側)為0.01時，均具有顯著相關性，相關系數r分別為0.361(P=0.001)、0.388(P=0.000)。相關性一般(見表3～4)。結果提示在術后12個月和24個月時神經功能、SF-36(PCS、MCS)的相關性和變化規律不相同(見圖1～2)。該結果說明，在術后12個月時神經功能的改善和QOL的改善不具有必然聯系，即神經功能狀況可以反映軀體健康狀況，并不能反映精神健康狀況，因此不能代表總體QOL的提高。而術后24個月時神經功能的改善和總體QOL的提高較為一致。同時應用醫方評價和患者自評系統可以使生活質量評價更加全面準確。

分析出現上述結果的可能原因如下：患者在術后12個月時，在神經功能、軀體疼痛明顯改善基礎上軀體活動能力逐步增強，生活工作受限程度逐漸減輕，總體健康感提升，PCS同步改善，因此JOA和PCS相關性強。此時雖然精力VT明顯增強，但信心可能仍然不足，不能參與更多的社會活動和工作，仍存在焦慮的情緒，整體精神健康狀況MCS可能仍在恢復的過程之中，和JOA的相關性不強。直到24個月時隨著神經功能、PCS的進一步改善，焦慮情緒可能逐步緩解，原來受損的社交功能逐漸修復，情感變化對工作生活的影響逐步消失，此時可以發現整體精神健康狀況MCS也能顯著提高，也具有較強的相關性。神經功能、PCS、MCS在術后恢復過程中變化不同步的情況也有作者報道過[19]。

本研究還發現了PCS、MCS之中的各個維度和神經功能的相關性也不完全一致的現象。在12個月時整體JOA和PCS相關性強，而和RP相關性一般(r=0.198，P=0.065)；24個月時整體JOA和PCS相關性強，但和RP相關性(r=0.184，P=0.087)及BP相關性(r=0.190，P=0.077)均一般。在12個月時整體MCS和JOA相關性一般，而與VT(r=0.220，P=0.039)相關性較強；24個月時整體MCS和JOA相關性強，而RE相關性一般(r=0.098，P=0.364)。分析其原因可能為神經功能下降導致的RP、RE受損明顯，24個月的時間還不足以使受損的功能完全修復，仍處在恢復過程中。曾有文獻報道[21]頸椎病患者較正常人群具有較低的生活質量，尤其對日常生活和勝任工作的能力影響更明顯，因此RP、RE等受損明顯的維度恢復更加緩慢。文獻[19]也指出，PCS、MCS的恢復期可以延伸到3年，甚至部分患者在術后5年才達到最佳的療效。如經過3～5年的隨訪，包括RP、RE在內的全部8個維度均取得滿意的結果是可以期望的。

國內外的很多學者都認為在頸椎疾患的發生發展過程中會引起心理上的改變和異常，并可引起嚴重的不良情緒和心理反應，對心理健康狀況等方面產生負面影響。尤其是在更年期發病的女性患者表現更加明顯，從而使頸椎病的治療效果受到影響[21-27]。有學者認為部分患者經過適當的治療后可緩解或解除所帶來的心理困擾，但隨著軀體疾病的治愈，相伴隨的心理疾病往往需要更長的時間才能康復，最終身心疾病都取得很好的療效，生活質量才能真正提高。這也許是術后早期神經功能和精神健康狀況MCS相關性不強、而后相關性由弱逐漸變強的可能原因之一。

本研究發現在術后24個月JOA和PCS、MCS均有良好的相關性，但實際上可能是在更早的時間便已出現上述結果，因為隨訪間隔較長的原因而未及時發現，這也是本研究的不足之處。此外隨訪時間短、樣本量小的回顧性研究也是本研究的不足之處。

上述中長期回顧性研究的結果提示：頸椎后路單開門減壓椎管擴大成形術后12個月時醫方客觀評價系統主要反映患者軀體健康狀況，并不能代表精神健康狀況，而在術后24個月時可以反映整體生活質量狀況。SF-36患者自評系統是評價總體生活質量的實用方法，同時應用醫方評價和患者自評系統可以使生活質量評價更加全面準確。

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Relationship between Postoperative Neurological Function and Overall Quality of Life in Cervical Spondylosis Operations

Bai Chengrui，Fei Qi，Li Dong，etal

(Department of Orthopedics，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China)

ObjectiveTo analyze the relationship between post operative neurological function and the overall quality of life through the retrospective analysis of the patients who underwent posterior multi-segmental unilateral open-door laminoplasty de-compression procedures.MethodsFrom March 2008 to May 2014 88 patients in our department(50 Male，38 Female，58.6±9.1 years) who underwent the operations were recruited in the study.We analyzed the correlation between neurological function(JOA)，quality of life(QOL)(indcluding Physical Component Summary，PCS and Mental Component Summary，MCS)and explored the relationship between the subjective and objective evaluation systems.Results88 patients were followed-up for more than 24 months.At the 12th month after the operations，the correlation coefficient between JOA and PCS，MCS were 0.568(P=0.000)，0.148(P=0.168).At the 24th months after the operations，the correlation coefficient between JOA and PCS，MCS were 0.361(P=0.001)，0.388(P=0.000)respectively.ConclusionSurgeon-based objective scales mainly reflect physical health status，which does not reflect the mental health in the patients who underwent the procedures at the 12th month，and it can reflect the overall quality of life at the 24th after the surgery.The patient-based SF-36 was a useful tool to evaluate conditions after the operations.The application of JOA and SF-36 to assess the overall QOL is more comprehensive and accurate.

cervical spondylosis；Japanese orthopaedic association scores；SF-36 medical outcomes study short form health survey；posterior unilateral open-door laminoplasty；quality of life

1008-5572(2016)10-0865-05

R681.5+5

B

2016-07-18

白成瑞(1978- )，男，主治醫師，首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科，100050。

*本文通訊作者：王炳強