頸椎動力位MRI在無骨折脫位型脊髓損傷治療方案選擇中的價值

張亮，劉忠軍，王靜成，馮新民，楊建東，陶玉平，蔡俊，張圣飛，張志強，黃吉軍

(1.江蘇省蘇北人民醫院，揚州大學臨床醫學院骨科，江蘇 揚州　225001；2.北京大學醫學部，北京大學第三醫院骨科，北京　100191)

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頸椎動力位MRI在無骨折脫位型脊髓損傷治療方案選擇中的價值

張亮1，2，劉忠軍2*，王靜成1*，馮新民1，楊建東1，陶玉平1，蔡俊1，張圣飛1，張志強1，黃吉軍1

(1.江蘇省蘇北人民醫院，揚州大學臨床醫學院骨科，江蘇 揚州225001；2.北京大學醫學部，北京大學第三醫院骨科，北京100191)

目的探討應用頸椎動力位MRI在無骨折脫位型脊髓損傷治療方案選擇中的價值。方法自2014年6月至2015年12月，11 例頸椎外傷后出現肢體麻木無力的患者，通過X線及CT未發現明顯骨折脫位，中立位MRI發現可疑損傷節段20個，再次行過屈位及過伸位MRI，判斷椎管狹窄程度變化以及脊髓高信號損傷出現的情況，從而輔助制定治療策略。結果中立位MRI上20個可疑損傷節段中，90%(18/20)節段頸椎過伸位MRI上椎管狹窄程度加重，55%(11/20)節段在頸椎過伸位MRI上椎管狹窄程度加重1級，35%(7/20)節段加重2級，10%(2/20)節段無變化(但其中包含一個在中立位即表現為3級椎管狹窄的)；過屈位上，25%(5/20)節段椎管狹窄程度減輕1級，75%(15/20)節段無變化。70%(14/20)可疑損傷節段在任何體位均未出現T2像上頸脊髓高信號，10%(2/20)可疑損傷節段僅在過伸位上出現T2像上頸脊髓高信號，20%(4/20)可疑損傷節段在任何體位均出現T2像上頸脊髓高信號。根據中立位MRI，30%(6/20)節段明確脊髓受壓具有手術指證，且均考慮行頸椎前路手術；根據過伸位MRI，60%(12/20)可疑損傷節段因明確脊髓受壓具有手術指證，且有3個患者共因出現多節段椎管狹窄由原計劃的前路手術改為后路手術。結論頸椎動力位MRI可以進一步揭示頸脊髓的動態壓迫，是對常規中立位MRI的重要補充，對頸椎無骨折脫位型頸脊髓損傷患者治療方案的制定具有重要意義，對于手術方法及手術節段的選擇具有重要的輔助參考價值。

頸椎；無骨折脫位；脊髓損傷；MRI；椎管狹窄

無骨折脫位型脊髓損傷(spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA)是指通過X線等影像學檢查手段未發現骨折脫位，而臨床上卻存在神經損傷表現的一類脊髓損傷[1-2]。SCIWORA臨床上多見于急性創傷，尤以頸脊髓損傷多見，發病年齡以50 歲以上多見，致傷原因多為摔倒或碰傷等輕微損傷，以過伸傷多見，也可發生于高處墜落傷或交通意外傷等[2-3]。主要癥狀為損傷節段支配區域的肢體感覺、運動功能障礙，因其在普通X線及CT等影像學表現上無明顯骨折脫位，早期臨床容易漏診[4-5]。早期治療以保守治療為主，但存在癥狀緩解不明顯、遲發性頸椎不穩引起的頸脊髓損傷加重等情況[3-4，6]。目前治療傾向于手術治療[1，7]，但由于影像學上無明顯骨折脫位，且較多患者術前存在不同程度頸椎退變性疾病，因此在選擇手術方法及手術節段上存在一定困難。

動力位MRI主要通過前屈、后伸位情況下了解椎管內的動態變化，可以用于診斷、評估脊柱退變性疾病程度，輔助制定治療策略[8]。Zhang等[9]發現動態MRI能更準確的用于判斷脊髓受壓節段，更好評估椎管狹窄程度以及脊髓內高信號的情況，并指出動力位MRI提供的信息可能會改變脊髓型頸椎病通過普通中立位MRI制定的手術治療策略。我們自2014年6月至2015年12月，對11 例頸椎外傷后通過普通中立位MRI診斷為無骨折脫位型頸脊髓損傷的患者行動力位MRI檢查，判斷椎管狹窄程度變化以及脊髓高信號損傷出現的情況，從而制定治療策略。

1　資料與方法

1.1一般資料本組男8 例，女3 例；年齡31～68 歲，平均47.6 歲。從受傷至入院為1 h～4 d，平均7.3 h。致傷原因中跌倒9 例，頭部砸傷1 例，車禍傷1 例。癥狀主要為肢體麻木無力或痛覺過敏。一般情況見表1。通過普通X線及頸椎三維CT未見明顯頸椎骨折脫位，仰臥中立位頸椎MRI提示可疑頸椎損傷節段20個，其中C3～4節段4節、C4～5節段5節、C5～6節段9節、C6～7節段2節；單節段5例，雙節段3 例，三節段3 例。

表1　患者一般情況

1.2動力位頸椎MRI檢查采用GE 1.5T超導磁共振掃描儀，以標準頸椎體位掃描作為中立位；在枕后墊枕墊，下頜盡量屈曲以達到胸骨為過屈位；肩下墊枕墊，頸部盡量后伸作為過伸位。將普通中立位MRI上提示有椎間盤突出、脊髓受壓或脊髓內出現高信號的定位可疑損傷節段。

1.3觀察指標頸椎椎管狹窄程度：T2像上可疑損傷節段，根據Muhle的研究MRI上頸椎管狹窄分級分為4級：0級為蛛網膜下腔前后緣均無壓迫；1級為蛛網膜下腔前和或后間隙輕度狹窄；2級為蛛網膜下腔前和或后間隙完全消失；3級為蛛網膜下腔前和或后間隙完全消失且脊髓前和或后方受壓提示功能性脊髓撞擊(嵌壓效應)[10]。頸脊髓高信號(intramedullary high intensity signal，IHIS)：在T2像上頸脊髓內出現高信號。治療方案選擇：在X線及CT檢查基礎上，根據患者癥狀及查體，結合中立位MRI及動力位MRI制定治療方案：小于3個節段損傷的一般選擇前路手術，大于等于3個節段的根據具體情況決定。

2　結　　果

頸椎管狹窄程度：20個可疑損傷節段在中立位、過屈位及過伸位三種情況下根據Muhle方法評估，3級退變發生在中立位1個節段，過屈位1個節段，過伸位12個節段。中立位上在20個可疑損傷節段中，90%(18/20)節段頸椎過伸位MRI上椎管狹窄程度加重，55%(11/20)節段加重1級，35%(7/20)節段加重2級，10%(2/20)節段無變化(但其中包含一個在中立位即表現為3級椎管狹窄的)；在過屈位上，25%(5/20)節段椎管狹窄程度減輕1級，75%(15/20)節段椎管狹窄程度無變化。具體結果見表2～3。

頸脊髓高信號：70%(14/20)可疑損傷節段在任何體位均未出現T2像上頸脊髓高信號，10%(2/20)節段僅在過伸位上出現T2像上頸脊髓高信號，20%(4/20)節段在任何體位均出現T2像上頸脊髓高信號。

表2　可疑損傷節段在中立位、過屈位及過伸位上椎管狹窄程度分級

表3　仰臥過屈位、過伸位MRI檢查顯示頸椎椎管狹窄程度與中立位比較(例/%)

治療方案選擇：根據中立位MRI，30%(6/20)節段明確脊髓受壓具有手術指證，且均考慮行頸椎前路手術；根據過伸位MRI，60%(12/20)可疑損傷節段因明確脊髓受壓具有手術指證，且有3個患者共因出現多節段椎管狹窄由原計劃的前路手術改為后路手術。

典型病例一為44 歲男性患者，因“外傷后四肢麻木無力12 h”入院。術前矢狀位MRI T2像未見明顯骨折脫位，可疑損傷節段為C4～5、C5～6節段，椎管狹窄1級，C5節段脊髓高信號；過伸位MRI提示C4～5、C5～6節段椎管狹窄2級，C4～6節段脊髓高信號；過屈位MRI提示C4～5節段椎管狹窄1級、C5～6節段椎管狹窄0級，C5節段脊髓高信號。患者行C4～5、C5～6椎間盤摘除減壓植骨Zero-P系統內固定(見圖1～4)。

典型病例二為57 歲女性患者，因“外傷后四肢麻木無力10 h”入院。術前矢狀位MRI T2像未見明顯骨折脫位，可疑損傷節段為C4～5、C5～6節段，椎管狹窄2級；過伸位MRI提示C4～5、C5～6節段椎管狹窄3級；過屈位MRI提示C4～5、C5～6節段椎管狹窄1級。建議行C4～5、C5～6椎間盤摘除減壓植骨內固定手術，患者拒絕(見圖5～7)。

圖4　術后第3天正側位X線片顯示內固定位置滿意

3　討　　論

3.1無骨折脫位型頸脊髓損傷的機制無骨折脫位型頸脊髓損傷是指頭頸部受傷后經過X線和CT影像學檢查，沒有發現頸椎骨折脫位等情況，但是臨床上具有頸脊髓損傷表現的一種損傷，占頸髓損傷的37%～52%[6，11]。隨著交通事故的發生頻率逐年增加，無骨折脫位型頸脊髓損傷的發病率呈現逐年上升趨勢[2]。此病好發于兩類人群：兒童及頸椎既往存在病變的成年人[6]。主要臨床表現為有四肢及軀干不同程度的疼痛、麻木、感覺障礙、四肢肌力減退以及病理征陽性等體征[3，6]。

目前認為無骨折脫位型頸脊髓損傷繼發于頸椎退變性疾病基礎上，年齡較高者尤其明顯，如頸椎管狹窄、頸椎不穩、頸椎間盤突出以及椎體后緣骨贅形成等，而頸部相對較輕的外力通常使這種病變對脊髓造成損害，且此類損傷的外力比較特殊，一般為過伸性損傷[1，3，6]。結合本組20個可疑損傷節段在中立位MRI均發現有不同程度椎管狹窄，說明大部分成年患者外傷前即存在不同程度的頸椎退變性疾病。由于頸椎活動度中以C4～5和C5～6節段明顯，本研究中也發現70%(14/20)可疑損傷節段發生在C4～5和C5～6，提示對于無骨折脫位型頸脊髓損傷需要高度懷疑此兩個節段。

3.2無骨折脫位型頸脊髓損傷的治療現狀無骨折脫位型頸脊髓損傷一般屬于高位脊髓損傷，存在致殘率高、并發癥嚴重等特點，給個人、家庭及社會造成沉重負擔[6，12]。流行病學研究發現跌倒是該類損傷的主要致傷原因，且男性明顯多于女性[2，13]。我們的研究同樣有此發現，11 例患者有7 例因跌倒導致，且患者中以男性居多。

既往治療常以保守治療為主，應用脫水、糖皮質激素、神經營養藥物對癥支持治療以及枕頜帶牽引或顱骨牽引制動，如果神經癥狀無明顯恢復再考慮手術治療[1，3，6]。隨著目前MRI技術的廣泛應用及普及，無骨折脫位型頸脊髓損傷的診斷率顯著提高[14]。目前治療多主張盡早手術，因為經一段時間保守治療后雖然部分患者脊髓功能有一定程度恢復，但脊髓受壓未得到有效減壓或者因頸椎不穩反復刺激引起脊髓慢性病變，不利于脊髓功能進一步恢復。高明勇等人比較非手術治療與早期外科干預在治療成人頸段無骨折脫位型脊髓損傷中的療效，結果發現非手術治療并發癥相對較多，早期外科干預療效明顯優于非手術治療[15]。

在手術方案選擇上，一般認為可依據術前MRI并結合CT及X線等影像學檢查，確定頸脊髓受壓部位及范圍。但由于無骨折脫位型脊髓損傷本身并無明顯骨折脫位，目前在如何選擇手術節段上大多數還是依賴普通中立位MRI。雖然Zhang等[16]研究發現，在16 例無骨折脫位型頸脊髓損傷的32個可疑節段，術中暴露可疑節段椎間盤后局部注射造影劑，可以發現59.4%(19/32)的節段存在椎間盤破裂，認為此方法可以有助于判斷責任節段。但此方法的前提是已進行頸椎前路手術，且不能在術前為制定治療方案提供參考。顧鵬程等[17]對43 例頸椎病患者，行頸椎屈曲、中立及過伸位MRI，觀察頸椎椎管狹窄程度及受壓部位變化，結果發現頸椎動態MRI檢查有利于反應頸椎退變因素所致椎管狹窄和脊髓壓迫的真實情況，過伸位對常規中立位補充意義更大。楊靜等[18]發現與普通負重位MRI相比，負重動力位MRI對頸椎失穩、頸椎間盤突出及椎管狹窄的診斷更為敏感，可為早期發現潛在的頸椎病提供可靠依據。由此提示頸椎動力位MRI可能可以用于輔助判斷無骨折脫位型頸脊髓損傷的責任節段，從而為制定治療策略提供依據。3.3頸椎動力位MRI的價值動力位影像學檢查可以更真實的反應日常狀態下頸椎負荷情況及椎管內結構隨頸椎活動而發生的動態改變。X線檢查方便、經濟，故在臨床中最為常用，但動態X線僅能反應椎體間相對異常位移，不能觀察到頸脊髓受壓程度及對神經根的影響。Oh等[19]發現對于CT檢查正常者，動力位X線檢查并沒有提高診斷頸椎韌帶損傷的準確性。Sierink等[20]認為與普通CT及MRI相比，動態X線檢查對增加無骨折脫位型頸脊髓損傷的診斷準確性沒有意義，尤其是在普通X線及MRI未提示韌帶損傷情況下。

動力位MRI在顯示頸椎穩定性、椎間盤損傷、脊髓受壓及損傷程度等方面具有顯著優勢[21-22]。Muhle等報道根據動力位MRI結果，在頸椎退變較重患者中，76.9%(20/26)改變了原有治療方案，34.6%(9/26)由前路手術改為后路手術，并分析其主要原因為有多節段前后鉗樣壓迫，過伸位時椎管狹窄明顯[22]。Delphine等評估脊髓型頸椎病患者頸椎動力位MRI上頸椎椎管狹窄程度及脊髓高信號出現情況，結果發現22.5%的在中立位上椎管狹窄程度1級的在過伸位上表現為3級，說明頸椎過伸位MRI可以更好的發現脊髓內高信號，但是有10%的患者脊髓高信號僅出現在屈曲位MRI的T2像上[23]。我們的研究結果與Delphine等相似，55%(11/20)的可疑損傷節段在過伸位MRI上椎管狹窄程度較中立位上加重1級，35%(7/20)加重2級，10%(2/20)可疑損傷節段僅在過伸位T2像上出現頸脊髓損傷表現的高信號。以上結果說明頸椎過伸位MRI不僅可以發現普通中立位MRI上發現不了的脊髓損傷節段，而且可以對可疑損傷節段進一步明確損傷程度，發現動態不穩，以利于制定手術策略。

3.4頸椎動力位MRI檢查實施的注意事項雖然頸椎動力位MRI在輔助制定無骨折脫位型頸脊髓損傷的治療策略上具有重要意義，但目前仍存在以下問題：a)由于目前國內外頸椎動態MRI檢查主要采用仰臥位，頸椎負荷較站立位明顯減少，不能完全真實反映日常生活狀態下頸椎的負荷情況；b)對于有明顯頸椎不穩或椎管已存在明顯狹窄者，過伸位MRI有可能對加重脊髓損傷可能，所以在進行該檢查時通過肩下墊高，患者有明顯不適時立即停止，并密切觀察四肢感覺活動；c)由于目前通過頭部下方墊高，下頜盡量碰到胸骨實現過屈位，肩下墊高以實現過伸位，但是伸屈角度沒有統一標準，所以不同患者比較存在一定困難；d)檢查時患者頭部沒有舒適固定，頸部肌肉不能完全放松，可能造成頭頸部活動而形成偽影。目前國外有自制頸部運動支架，一方面實現屈曲角度的可控性，另一方面舒適的固定頭頸部，可減少誤差。

對于普通中立位MRI上有可疑損傷節段的無骨折脫位型頸脊髓損傷患者，通過頸椎動力位MRI可以顯示頸椎在屈伸狀態下頸脊髓前后方結構的動態變化及脊髓受壓情況，更好的反應頸脊髓的動態變化及診斷脊髓高信號損傷，是對常規中立位MRI的重要補充。頸椎動力位MRI對于無骨折脫位型頸脊髓損傷患者治療方案的制定具有重要意義，對于手術方法及手術節段的選擇具有重要的輔助參考價值。

[1]Rozzelle CJ，Aarabi B，Dhall SS，etal.Spinal cord injury without radiographic abnormality(SCIWORA)[J].Neurosurgery，2013，72(Suppl 2)：227-233.

[2]Guo H，Liu J，Qi X，etal.Epidemiological characteristics of adult SCIWORA in Tianjin，China：a preliminary study[J].Eur Spine J，2012，21(1)：165-171.

[3]張思勝，趙紅衛，肖運祥，等.手術治療無骨折脫位型急性頸脊髓損傷[J].實用骨科雜志，2012，18(2)：150-152.

[4]Fregeville A，Dumas de la Roque A，De Laveaucoupet J，etal.Spinal cord injury without radiographic abnormality：review of the literature[J].Journal de Radiologie，2007，88(6)：904-906.

[5]Pang D.Spinal cord injury without radiographic abnormality in children，2 decades later[J].Neurosurgery，2004，55(6)：1325-1342.

[6]Knox J.Epidemiology of spinal cord injury without radiographic abnormality in children：a nationwide perspective[J].J Child Orthop，2016，10(3)：255-260.

[7]Huang SL，Yan HW，Wang KZ.Use of Fidji cervical cage in the treatment of cervical spinal cord injury without radiographic abnormality[J].Biomed Res Int，2013(2013)：810172.

[8]Lao Lf，Zhong Gb，Li Qy，etal.Kinetic magnetic resonance imaging analysis of spinal degeneration：a systematic review[J].Orthop Surg，2014，6(4)：294-299.

[9]Zhang L，Zeitoun D，Rangel A，etal.Preoperative evaluation of the cervical spondylotic myelopathy with flexion-extension magnetic resonance imaging：about a prospective study of fifty patients[J].Spine(Phila Pa 1976)，2011，36(17)：1134-1139.

[10]Muhle C，Wiskirchen J，Weinert D，etal.Biomechanical aspects of the subarachnoid space and cervical cord in healthy individuals examined with kinematic magnetic resonance imaging[J].Spine，1998，23(5)：556-567.

[11]羅彬，馮浩，楊曉茂，等.頸椎管狹窄伴無骨折脫位型頸脊髓損傷頸椎不穩定因素分析[J].實用骨科雜志，2015，21(9)：769-773，793.

[12]Neva MH，Roeder CP，Felder U，etal.Neurological outcome，working capacity and prognostic factors of patients with SCIWORA[J].Spinal Cord，2012，50(1)：78-80.

[13]于鐵強，左玉明，王月光，等.成人無骨折脫位型脊髓損傷住院患者流行病學分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(5)：488-489.

[14]Tewari MK，Gifti DS，Singh P，etal.Diagnosis and prognostication of adult spinal cord injury without radiographic abnormality using magnetic resonance imaging：analysis of 40 patients[J].Surg Neurol，2005，63(3)：204-209.

[15]高明勇，陶海鷹，衛愛林，等.急性成人頸段無骨折脫位型脊髓損傷非手術治療與早期外科干預的對比分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30(1)：7-10.

[16]Zhang JD，Xia Q.Role of Intraoperative Disc Contrast Injection in Determining the Segment Responsible for Cervical Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormalities[J].Orthop Surg，2015，7(3)：239-243.

[17]顧鵬程，杜峻華，童翔，等.下頸椎不穩屈伸動態磁共振成像評價[J].國際骨科學雜志，2010，31(6)：390-392.

[18]楊靜，張敏，郭會利，等.負重動力位MRI在頸椎病診斷中的價值[J].中醫正骨，2014，26(6)：39-42.

[19]Oh JJ，Asha SE，Curtis K.Diagnostic accuracy of flexion-extension radiography for the detection of ligamentous cervical spine injury following a normal cervical spine computed tomography[J].Emerg Med Australas，2016，28(2)：216-223.

[20]Sierink JC，van Lieshout WA，Beenen LF，etal.Systematic review of flexion/extension radiography of the cervical spine in trauma patients[J].Eur J Radiol，2013，82(6)：974-981.

[21]Muhle C，Metzner J，Weinert D，etal.Classification system based on kinematic MR imaging in cervical spondylitic myelopathy[J].AJNR，1998，19(9)：1763-1771.

[22]Muhle C，Metzner J，Weinert D，etal.Kinematic MR imaging in surgical management of cervical disc disease，spondylosis and spondylotic myelopathy[J].Acta Radio，1999，40(2)：146-153.

[23]Zeitoun D，El Hajj F，Sariali E，etal.Evaluation of spinal cord compression and hyperintense intramedullary lesions on T2-weighted sequences in patients with cervical spondylotic myelopathy using flexion-extension MRI protocol[J].Spine Journal，2015，15(4)：668-674.

1008-5572(2016)10-0952-05

中國博士后科學基金二等資助(2015M571714)；江蘇省博士后日常資助(蘇人社發2015232號)；

R681

B

2016-06-30

張亮(1983- )，男，副主任醫師，江蘇省蘇北人民醫院，225001。

*本文通訊作者：劉忠軍，王靜成