440例醫(yī)療糾紛案例回顧調(diào)查分析及防范對(duì)策探討

周英麗， 馮 利，張少君 ，王渭玲

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710061，1064757644@qq.com)

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440例醫(yī)療糾紛案例回顧調(diào)查分析及防范對(duì)策探討

周英麗， 馮 利，張少君 ，王渭玲

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710061，1064757644@qq.com)

目的 了解醫(yī)療糾紛流行病學(xué)分布情況，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因，探討醫(yī)療事故鑒定在醫(yī)療糾紛賠償中的作用及影響醫(yī)療糾紛賠償額度的因素。方法 采用回顧性調(diào)查研究設(shè)計(jì)方法，主要項(xiàng)目包括患者的基本信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)療爭(zhēng)議的基本情況、醫(yī)療糾紛及事故處理情況四部分。使用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 440例醫(yī)療糾紛案件中，286例經(jīng)過(guò)鑒定的案例中，鑒定為醫(yī)療事故的132例，占30%；非醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償20776.60元，醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償56196.40元，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，具有差異。結(jié)論 年齡在21～60歲之間的人群是醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群；醫(yī)療糾紛更容易發(fā)生在骨科、普外科和門診；醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)賠償額度更高。

醫(yī)療糾紛；醫(yī)療事故；回顧性調(diào)查

近年來(lái)，隨著社會(huì)改革的深入和國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，尤其是《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施所帶來(lái)的民事訴訟法律環(huán)境的改變，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益提高，就醫(yī)過(guò)程中自我保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，但國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入趨緩，患者自費(fèi)就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比重不斷加大，醫(yī)患矛盾不斷加劇，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)陡增之勢(shì)。近幾年來(lái)，惡性傷醫(yī)案件頻發(fā)，加之媒體的不恰當(dāng)報(bào)道，醫(yī)患矛盾突出，嚴(yán)重影響了醫(yī)療工作的健康發(fā)展。如何從既往的案件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改善醫(yī)患關(guān)系？如何更加行之有效地預(yù)防、處理醫(yī)療糾紛？這是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同面臨的重要問(wèn)題。本研究采集了440例醫(yī)療糾紛案件，從醫(yī)療糾紛的科室分布、糾紛產(chǎn)生的原因、技術(shù)鑒定及賠償情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，試圖為醫(yī)療糾紛的防范提供科學(xué)的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用回顧性調(diào)查研究設(shè)計(jì)方法，調(diào)查2010年1月至2014年12月西安地區(qū)17所不同級(jí)別的醫(yī)院(其中三級(jí)甲等醫(yī)院8所)發(fā)生的440例醫(yī)療糾紛案件。

1.2 研究方法

自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，其主要內(nèi)容包括：醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的基本情況、糾紛產(chǎn)生的原因、治療科室、涉事醫(yī)務(wù)人員的基本情況、糾紛鑒定情況以及經(jīng)濟(jì)賠償?shù)臄?shù)額等。資料收集完整之后，使用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙錄糾錯(cuò)；使用SPSS13.0進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)描述、秩和檢驗(yàn)等。以P<0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)圖表由Excel及SPSS13.0繪制完成。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究共調(diào)查了440例醫(yī)療糾紛案件，2010年88例，占20.0%；2011年92例，占20.9%；2012年66例，占15.0%；2013年93例，占21.1%；2014年101例，占23.0%。其中患者為男性的264例，占60%，女性176例，占40%；經(jīng)過(guò)鑒定的286例，占65%；鑒定為醫(yī)療事故的132例，占30%。

2.2 醫(yī)療糾紛患者年齡分布

將患者的年齡以20年為界限分為4組，分別為少年組(0～20歲)、青年組(21～40歲)、中年組(41～60歲)、老年組(61歲及以上)。其中少年組88例，占20.0%；青年組143例，占32.5%；中年組154例，占35.0%；老年組55例，占12.5%。數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個(gè)年齡段比較常見(jiàn)(見(jiàn)表1)。

表1 醫(yī)療糾紛患者年齡分布

2.3 醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布

醫(yī)療糾紛發(fā)生科室排前三位的分別是骨科121例，占27.5%；門診66例，占15.0%；普外科55例，占12.5%。總體來(lái)說(shuō)，外科科室44.09%，而內(nèi)科科室僅占14.52%。數(shù)據(jù)顯示，外科科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率較高(見(jiàn)表2)。

表2 醫(yī)療糾紛的科室分布

2.4 醫(yī)療糾紛發(fā)生人員分布

醫(yī)療糾紛發(fā)生人員排前三位的分別是醫(yī)師418例，占95.0%，護(hù)士11例，占2.5%，麻醉師8例，占1.8%。調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員中，醫(yī)師較易涉及醫(yī)療糾紛(見(jiàn)表3)。

表3 醫(yī)療糾紛發(fā)生的人員分布

2.5 當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的職稱分布

在醫(yī)療糾紛涉及人員中，醫(yī)務(wù)人員職稱為主任醫(yī)師的有121例，副主任醫(yī)師99例，主治醫(yī)師187例，住院醫(yī)師11例，其他22例。數(shù)據(jù)表明醫(yī)療糾紛比較容易發(fā)生在主治醫(yī)師，其次是主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師(見(jiàn)表4)。

表4 當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員職稱分布

2.6 醫(yī)療糾紛的后果分布

從醫(yī)療糾紛后果的頻率來(lái)看，導(dǎo)致患者死亡的有198例，占45%；而其他的后果、未導(dǎo)致患者死亡的共有242例，占75%。醫(yī)療后果為傷殘或者功能喪失，有55例，占12.5%。發(fā)生并發(fā)癥的醫(yī)療糾紛案件也有55例，占12.5%(見(jiàn)表5)。

表5 醫(yī)療糾紛的后果分布

2.7 醫(yī)療糾紛的補(bǔ)救措施分布

醫(yī)療糾紛發(fā)生后，如果醫(yī)方的補(bǔ)救措施不力，會(huì)促使糾紛升級(jí)或者導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療后果。440例中有176例在醫(yī)療糾紛發(fā)生后予以了積極搶救，占40.0%。此外，患者出院后再次入院治療的有88例，占20.0%。而因?yàn)橹委煵患皶r(shí)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛最少，僅44例，占10.0%(見(jiàn)表6)。

表6 醫(yī)療糾紛的補(bǔ)救措施分布

2.8 醫(yī)療糾紛的鑒定情況

440例中，有121例未做鑒定，占27.5%；319例經(jīng)過(guò)鑒定，占72.5%，其中33例僅做了法醫(yī)鑒定，242例僅做醫(yī)療事故鑒定，44例既做了法醫(yī)鑒定又做了醫(yī)療事故鑒定。在做過(guò)醫(yī)療事故鑒定的286例中，有33例僅在區(qū)縣級(jí)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占11.5%；132例在市級(jí)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占46.2%；110例在省級(jí)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占38.5%；11例經(jīng)過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占3.8%。

2.9 醫(yī)療糾紛的賠償情況

440例醫(yī)療糾紛案件都有經(jīng)濟(jì)賠償，賠償額最大的為25萬(wàn)元，賠償額最小的為371元，平均每例賠償42913.97元。

將賠償金額分為3組，1萬(wàn)元以下組、1萬(wàn)～5萬(wàn)元組和5萬(wàn)元以上組。從賠償金額的頻數(shù)分布表中可以看出，醫(yī)療糾紛的賠償金額多在1萬(wàn)～5萬(wàn)元的231例，占52.5%；1萬(wàn)元及以下，共計(jì)110例，占25.0%；5萬(wàn)元以上有99例，占22.5%，其中10萬(wàn)元以上的有55例(見(jiàn)表7)。

表7 醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠償?shù)念l數(shù)分布表

醫(yī)療糾紛歸納起來(lái)分為兩類爭(zhēng)議起因，一類是由于醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)，另一類則是醫(yī)方無(wú)過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)引發(fā)的較多，有275例，占62.5%；而非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)引起的醫(yī)療糾紛有165例，占37.5%。非醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償20776.60元，醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償56196.40元，對(duì)不同爭(zhēng)議起因的賠償金額的Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)得出P=0.023，說(shuō)明由于醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛賠償金額顯著高于非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療糾紛。

表8 賠償金額的糾紛原因分布*(單位：元)

*賠償數(shù)額兩組之間比較P<0.05

3 討論

3.1 醫(yī)療糾紛的患者年齡分布

從整體研究對(duì)象來(lái)看，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個(gè)年齡段比較常見(jiàn)。分析其原因主要有：青壯年一般都是家庭的各方面主力，一旦身體出現(xiàn)不良后果，患者本人及其家屬很難接受，易產(chǎn)生糾紛，而老年人本身體質(zhì)較差，大多數(shù)老年人發(fā)病急、進(jìn)展迅速、臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥和病死率高。

3.2 醫(yī)療糾紛的科室分布

在總的樣本當(dāng)中和有賠償?shù)尼t(yī)療糾紛當(dāng)中，均表現(xiàn)出骨科、普外科和門診的醫(yī)療糾紛發(fā)生最多。這與其他研究得出的結(jié)論是基本一致的[1-4]：外科特別是手術(shù)科室的醫(yī)療糾紛發(fā)生最多。手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療手段，其本身就會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生較大的損害后果，如果手術(shù)失誤，則后果往往比較嚴(yán)重，而患方對(duì)不良后果難以接受，糾紛易于發(fā)生。在本研究中發(fā)現(xiàn)門診醫(yī)療糾紛發(fā)生率較高，在440例醫(yī)療糾紛案件當(dāng)中有66例就發(fā)生在門診，占15.0%，與其他研究略有不同。這可能與門診患者就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情了解不如臨床住院病人詳細(xì)，往往出現(xiàn)溝通問(wèn)題，加之門診病人不停奔忙于各科室之間，排隊(duì)、繳費(fèi)、化驗(yàn)、取藥等，難免影響患者情緒，糾紛自然較多。

3.3 涉事醫(yī)療糾紛的醫(yī)務(wù)人員分布

醫(yī)療活動(dòng)本身是一項(xiàng)多部門及多人員參與的系統(tǒng)工程，需要各部門人員相互配合。根據(jù)樣本調(diào)查結(jié)果，與患者密切接觸并決定日常處置的主治醫(yī)師涉及醫(yī)療糾紛案件的最多，這與主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的日常治療，承擔(dān)的責(zé)任較多有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)師依然是醫(yī)療糾紛涉事的主力軍，同時(shí)護(hù)理及其他輔助人員也會(huì)涉及醫(yī)療訴訟案件。這與其他研究結(jié)果一致[1-4]。

3.4 醫(yī)療糾紛的爭(zhēng)議起因

醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最重要的因素之一，但是在本次調(diào)查的醫(yī)院醫(yī)療糾紛中發(fā)現(xiàn)非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛也不在少數(shù)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生并非只有醫(yī)療因素參與，而是多因素導(dǎo)致的，諸如部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，與患者的談話方式不正確等都有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。這與張益鵠[5]、劉玉琦[6]、胡亞瓊等[7]的研究發(fā)現(xiàn)類似。因?yàn)獒t(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)賠償?shù)尼t(yī)療糾紛有275例，平均每例賠償56196.40元，為非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)經(jīng)濟(jì)賠償額度的2倍多。這表明，我國(guó)目前的醫(yī)療糾紛賠償體系中賠償數(shù)額與爭(zhēng)議的起因密切相關(guān)，盡管各地醫(yī)鬧現(xiàn)象愈演愈烈，部分醫(yī)院無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療糾紛也付出賠償，但總體上賠償依然與醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與患者的不良后果直接相關(guān)。

3.5 醫(yī)療事故鑒定結(jié)果

醫(yī)療糾紛案件審理中，大多數(shù)法官不了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，很難從醫(yī)學(xué)角度提出觀點(diǎn)，其最主要的審判依據(jù)是鑒定結(jié)論。因此，當(dāng)鑒定結(jié)果為屬于醫(yī)療事故，說(shuō)明醫(yī)方在醫(yī)療行為過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)，應(yīng)該給患者以賠償。在鑒定為不屬于醫(yī)療事故的案件中，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故，不予以賠償”，但是在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有165例不屬于醫(yī)療事故的案件都給予了賠償，分析其原因，多數(shù)是醫(yī)方為了避免醫(yī)患雙方糾紛、矛盾進(jìn)一步升級(jí)，雙方在法院調(diào)解下協(xié)商賠償；部分因?yàn)獒t(yī)鬧行為，醫(yī)方被迫讓步賠償。

4 醫(yī)療糾紛防范對(duì)策

4.1 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

調(diào)查顯示，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要因素，而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為的根源多數(shù)與醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心及業(yè)務(wù)素質(zhì)有關(guān)，因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力及責(zé)任心的訓(xùn)練，可有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的履職能力，同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療科室的相互配合，提高診療效率。設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督部門，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題，將質(zhì)量安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)科室是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)手術(shù)參與人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，針對(duì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后易于出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)，制定預(yù)案，防患于未然，術(shù)前告知，手術(shù)禁忌癥的把握以及手術(shù)操作規(guī)范的掌握都是手術(shù)科室的關(guān)鍵所在，應(yīng)該時(shí)時(shí)注意。

4.2 提高醫(yī)務(wù)人員的法律素養(yǎng)

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了很大的變化，隨著廣大患者及其家屬的自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任案件逐年上升，涉訴案件成為困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一大難題，這種變化，應(yīng)該讓所有醫(yī)務(wù)人員盡快適應(yīng)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是有關(guān)《侵權(quán)責(zé)任法》中涉及醫(yī)療侵權(quán)的法律知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員法律素養(yǎng)，用法律的武器保護(hù)自己。

4.3 堅(jiān)持醫(yī)療糾紛依法處理

目前，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象層出不窮，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了息事寧人，往往采取“私了”的方式，使醫(yī)院在原本無(wú)過(guò)錯(cuò)的情況下也付出經(jīng)濟(jì)賠償，筆者的調(diào)查結(jié)果顯示，所有調(diào)查的案例都有經(jīng)濟(jì)賠償，只是經(jīng)鑒定有過(guò)錯(cuò)的案例賠償額度明顯高于無(wú)過(guò)錯(cuò)案例。不管是醫(yī)院為盡快解決醫(yī)療糾紛，在法院調(diào)解下主動(dòng)予以賠償，還是醫(yī)院迫于醫(yī)鬧壓力而被迫賠償，這都是不符合公平正義的法律精神。隨著我國(guó)法治建設(shè)的進(jìn)一步深入，人們法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)應(yīng)第一時(shí)間選擇用法律途徑解決，這樣不僅有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)起碼的公平正義，而且有利于醫(yī)療糾紛的徹底解決，同時(shí)，也能最大限度地維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，杜絕醫(yī)鬧現(xiàn)象的發(fā)生。

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〔修回日期 2016-05-03〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Retrospective Analysis of 440 Medical Tangle Cases and Discussion on Prevention Countermeasures

ZHOUYingli,FENGLi,ZHANGShaojun,WANGWeiling

(DermatologyDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail: 1064757644@qq.com)

Objective:To investigate the epidemiology distribution of medical tangle, analyze the main causes of medical tangle cases, and discuss the function of malpractice appraising and extra influential factor of medical conflict compensation. Methods: Using the method of retrospective analysis, the basic information of patients, medical institutions, medical dispute, and medical dispute treatment were collected. The data were analyzed by SPSS13.0. Results: In the total of 440 cases, 286 cases had been authenticated and 132 cases were identified as medical malpractice (30%). The average compensation for non-medical malpractice is 20776.60 Yuan, for medical malpractice is 56196.40 Yuan per case. Compared with non-medical malpractice, the compensation amount for medical malpractice was higher with significant difference,P< 0.05. Conclusion: People aged 21 to 60 years had high incidence of medical tangle. The medical dispute cases were more likely to occur in the department of orthopedics and surgery as well as the section for outpatients. The compensation amount caused by medical malpractice cases were more than those without medical mistakes.

Medical Tangle；Medical Malpractice；Retrospective Analysis

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.10

R197.32

A

1001-8565(2016)03-0397-04

2016-01-27〕