醫(yī)院管理中的醫(yī)學倫理問題及其對策探討
——基于某醫(yī)院的調查

毛寶宏，楊麗萍，邱偉濤，李 瑋，杜 珺，劉 青

(1 甘肅省婦幼保健院科技發(fā)展部，甘肅 蘭州 730050，mbh2001@163.com；2 甘肅省中醫(yī)院醫(yī)務處，甘肅 蘭州 730050)

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醫(yī)院管理中的醫(yī)學倫理問題及其對策探討
——基于某醫(yī)院的調查

毛寶宏1，楊麗萍2，邱偉濤1，李 瑋1，杜 珺1，劉 青1

(1 甘肅省婦幼保健院科技發(fā)展部，甘肅 蘭州 730050，mbh2001@163.com；2 甘肅省中醫(yī)院醫(yī)務處，甘肅 蘭州 730050)

目的 了解目前醫(yī)院管理中存在的主要倫理學問題，為醫(yī)療機構開展醫(yī)學倫理管理提供依據。方法由統(tǒng)一培訓的調查員隨機對門診和住院患者展開相關倫理問題調查，最終獲取有效問卷289份。結果 對醫(yī)務人員工作服務態(tài)度不滿意、醫(yī)患溝通不到位和就診流程管理不滿是導致患者投訴的主要醫(yī)學倫理問題；患者隱私保護、知情同意、醫(yī)患溝通等是現階段醫(yī)學倫理管理中存在的主要問題。結論 醫(yī)院應不斷加強醫(yī)學倫理制度化與規(guī)范化建設，以體現人性化服務，促進醫(yī)患和諧。

醫(yī)院管理；醫(yī)學倫理；醫(yī)患關系

隨著我國醫(yī)學科技的不斷發(fā)展，醫(yī)療體制改革的不斷深入，以及人們法制意識的不斷增強，醫(yī)學倫理學在醫(yī)院建設與發(fā)展中的作用也日益凸顯[1-2]。各醫(yī)院相繼成立了醫(yī)學倫理委員會，在知情同意審查、生物醫(yī)學研究審批、新技術準入、醫(yī)學倫理咨詢、規(guī)范醫(yī)療行為、患者權益維護等方面發(fā)揮了積極作用，但在我國當下醫(yī)院經營管理的模式下，醫(yī)院改革與發(fā)展過程中會不可避免的遇見各種醫(yī)學倫理問題。為進一步改善醫(yī)院管理工作，加強醫(yī)學倫理委員會的職能與效能，針對住院及門診患者展開醫(yī)學倫理問卷調查，以了解現階段醫(yī)院存在的主要倫理問題，探索倫理管理措施，確保醫(yī)院向符合倫理道德要求的方向發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本次倫理問題調查主要針對兩部分人群展開，一是針對2013年1-10月間投訴過醫(yī)務人員的就診患者，共調查了49例，獲得有效問卷45份；二是針對2013年11月4日至12月31日在醫(yī)院就診的門診和住院患者，共調查300例，剔除不合格問卷后，最終獲取289份有效問卷，其中門診患者176人(生殖醫(yī)學中心門診患者87人)，住院患者113人。

1.2 調查內容和方法

組織專業(yè)人員設計調查問卷，內容主要包括醫(yī)患溝通、知情同意、隱私保護、倫理管理等方面；采用經過統(tǒng)一培訓的調查員，以一對一面談的方式進行調查。針對投訴患者，以查閱投訴記錄和電話回訪相結合的方式，由統(tǒng)一培訓的調查員采用統(tǒng)一問卷對醫(yī)療服務不滿的患者展開倫理問題調查；針對門診和住院患者，嚴格按照隨機化原則進行面對面的現場調查。

2 結果

2.1 導致患者投訴的主要醫(yī)學倫理問題

表1顯示，2013年1-10月所有醫(yī)療投訴中，對流程及管理不滿的有6起(13.33%)，因醫(yī)患溝通不到位的有13起(28.89%)，對工作及服務態(tài)度不滿意的有19起(42.22%)，對診療技術不滿意的有7起(15.56%)。經卡方檢驗，χ2=12.89，P= 0.004<0.05，故可認為主要醫(yī)學倫理問題構成比差異存在統(tǒng)計學意義，即患者投訴醫(yī)務人員的主要醫(yī)學倫理問題是對其工作及服務態(tài)度不滿意，其次為醫(yī)患溝通不到位、對診療技術不滿意等。

表1 導致患者投訴的主要倫理問題

2.2 現階段主要醫(yī)學倫理問題

表2顯示，2013年11月4日至12月31日在醫(yī)院普通門診、生殖醫(yī)學中心門診及住院患者中，門診患者醫(yī)患溝通問題和知情同意問題較為突出，有25.35%的門診患者認為存在醫(yī)患溝通問題(χ2=29.37，P<0.05)，有40.85%的門診患者認為存在知情同意問題(χ2=9.68，P<0.05)，而生殖醫(yī)學中心的就診患者有85.19%的認為存在隱私保護問題(χ2=20.03，P<0.05)。其中，針對醫(yī)患溝通問題共設置了3項醫(yī)學倫理問題，其中初入本院對醫(yī)務人員接待態(tài)度不滿意的占8.33%，對護理工作(包括發(fā)藥、清潔護理)不滿意的占7.50%，對醫(yī)務人員檢查、換藥等醫(yī)療操作不滿意的占3.33%；針對知情同意問題共設置了4項醫(yī)學倫理問題，其中不告知患者不同治療方式所占比例最高，為22.50%，不告知所有治療方式優(yōu)缺點的占20.83%，不解釋醫(yī)療檢查結果的占16.67%，不告知患者醫(yī)療檢查目的和意義的占12.50%；針對隱私保護問題共設置了4項醫(yī)學倫理問題，其中涉及個人隱私的檢查時有其他無關人員在場的比例最高，為34.17%，男醫(yī)師做相關檢查時無其他醫(yī)務人員在場的占10.33%，涉及個人隱私的檢查時無遮擋物與他人分開的占10.00%，醫(yī)務人員向他人透露隱私的占6.67%；醫(yī)務人員職業(yè)操守的倫理問題共設置2項，其中向患者推銷藥品的占2.50%，向患者索要紅包、禮品以及接受宴請等不規(guī)范行為的占1.67%。

表2 現階段主要醫(yī)學倫理問題 (%)

3 討論與建議

近年來，隨著生命技術及生物醫(yī)學研究的不斷發(fā)展，倫理因素在醫(yī)院發(fā)展中的重要性日益顯現。如何將醫(yī)學倫理學與管理學有機結合，深入到醫(yī)療工作中，并從倫理角度對專業(yè)技術人員的醫(yī)療活動、科研活動、新技術新項目準入等進行審視，是現階段醫(yī)院管理的重要任務。本次調查顯示，導致患者對醫(yī)院不滿的主要原因為對醫(yī)務人員的工作及服務態(tài)度不滿，其次為醫(yī)患溝通不到位，兩者之和占到投訴總數的71.11%，同時，針對門診和住院患者的專項倫理調查顯示，隱私保護和知情同意問題為現階段的主要醫(yī)學倫理問題，針對以上突出問題，應從以下幾方面加強醫(yī)學倫理管理工作。

3.1 加強倫理教育，提升醫(yī)務人員整體素質

醫(yī)學倫理學的生命力在于可以為醫(yī)療過程創(chuàng)造良好的“倫理環(huán)境”[3]，然而，醫(yī)務人員的職業(yè)倫理教育沒有固定模式，因此，怎樣結合醫(yī)院自身發(fā)展特點，整合醫(yī)院各類教育資源，建設出一條符合醫(yī)院自身文化特色的倫理教育體系，是醫(yī)院倫理管理者亟待解決的問題。

實際工作中，應針對醫(yī)務人員崗位分工多樣、素質差別較大等情況，進一步加大醫(yī)德醫(yī)風建設力度，積極開展醫(yī)學倫理、人生觀和價值觀教育，倡導關愛病人、認真負責、虛心好學的工作作風，同時，還應該改變以往的傳統(tǒng)教育模式和方法，不斷增強醫(yī)學倫理管理的吸引力和感召力，充分發(fā)揮醫(yī)院局域網作用，開發(fā)建設院內倫理教育系統(tǒng)，定期開展醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設。同時，將醫(yī)德醫(yī)風建設的相關內容制作成網頁，通過網絡大力宣傳醫(yī)德醫(yī)風建設，弘揚先進典型事跡，激發(fā)醫(yī)務人員的愛崗敬業(yè)熱情，改善醫(yī)療服務態(tài)度，最終達到提高醫(yī)務人員整體素質的目標，提升醫(yī)務人員的服務態(tài)度。

3.2 加強醫(yī)患溝通，提高患者滿意度

目前，醫(yī)患關系已成為社會熱點，究其原因，大多數是因為醫(yī)患溝通不到位引起的，而良好的醫(yī)患溝通不僅可以促進患者積極參與治療，而且可以增加雙方間的信任，緩和醫(yī)患關系的緊張態(tài)勢，因此，如何較好的進行醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患間的關系，已成為當前醫(yī)院倫理管理的關注焦點[4]。

針對醫(yī)患溝通問題，在加強醫(yī)務人員醫(yī)德建設的同時，還應加強醫(yī)院倫理委員會的咨詢服務功能，針對醫(yī)患交流過程中的誤解、溝通不足、服務態(tài)度、醫(yī)患雙方對治療方案的不同意見等問題，在深入調查研究的基礎之上，依據尊重平等原則，以雙方溝通交流的方式進行調解。同時，倫理委員會成員的倫理培訓工作也亟需展開，確保委員會成員能以堅實的倫理學知識和敏銳的倫理思維為患者提供符合倫理原則且有意義、有價值的咨詢意見，以滿足患者需求，提高滿意度。

3.3 注重隱私保護，增強患者安全感

隨著人們法制觀念的加強、受教育程度的提高，患者對隱私保護的要求也越來越高，尤其是婦幼保健這一面向特殊人群的醫(yī)療機構，患者更在意自己的隱私權是否被保護，本次調查顯示，生殖醫(yī)學中心有85.19%的患者覺得自己的隱私權沒有得到保護，門診有77.46%的患者覺得自己的隱私權被侵犯。保護患者隱私，不僅是醫(yī)務工作者的職業(yè)道德要求，更是法律責任與義務[5]，因此針對隱私保護問題，醫(yī)院應該建立健全隱私保護制度，改善相關工作流程，完善技術操作規(guī)范，加強患者就診資料的保管，擴大隱私保護重要性的宣傳，這樣才能從根本上尊重患者的隱私利益，實現醫(yī)患關系的和諧發(fā)展。

3.4 注重知情同意，落實患者知情權

近年來醫(yī)患關系惡化，醫(yī)療糾紛增多，究其原因，大多與患者知情同意權有關，有報道顯示[6]，有80%的醫(yī)療糾紛與知情同意有關，而作為法律化的一項基本權利，患者知情權在有的醫(yī)院并未得到完全落實，本次調查顯示，門診有40.85%的患者認為存在知情同意問題，生殖醫(yī)學中心有37.04%的患者認為自己的知情同意權未得到落實，均高于有關報道[7]，由此可見，落實患者知情權有其緊迫性和現實性。

作為患者知情同意權的落實主體，醫(yī)務人員在知情同意過程中扮演著重要角色，因此，在醫(yī)院倫理管理過程中，首先應提高醫(yī)務人員對患者知情權的認識，加強法律法規(guī)以及倫理規(guī)章制度的學習，逐步轉變對患者的漠視態(tài)度，實現有效的醫(yī)患溝通；其次，應增強醫(yī)務人員責任心，防止非主觀侵犯患者知情權的事情發(fā)生，日常工作中由于工作繁忙，責任心不夠等因素的影響，醫(yī)務人員常常會在不知不覺中侵犯患者知情權，引起患者不滿，引發(fā)醫(yī)患糾紛；再次，醫(yī)務人員應嚴格履行告知義務，規(guī)范告知程序和方式，按照國家《醫(yī)療機構管理條例》的要求，醫(yī)務人員在施行手術、有關檢查以及相關治療時，必須履行告知義務，同時規(guī)范告知程序和方式，使患者了解自己的病情、醫(yī)療方案和不良后果，以滿足患者需求，提高患者滿意度；最后，應提高醫(yī)務人員醫(yī)療水平，告知患者可預見的各種風險，使患者完全了解醫(yī)療過程的不良后果及并發(fā)癥，以履行告知義務，滿足患者需求。

綜上所述，醫(yī)院目前普遍存在醫(yī)患溝通、隱私保護、知情同意等醫(yī)學倫理學問題，這不但影響醫(yī)療方案的實施，延緩患者康復，而且還成為醫(yī)患矛盾的導火線。因此，在積極采取上述醫(yī)院倫理管理措施外，還應繼續(xù)加強醫(yī)院醫(yī)學倫理制度化與規(guī)范化建設，建立倫理委員會標準操作規(guī)范，充分發(fā)揮倫理委員會職能，進一步明確細化不同崗位的相關倫理規(guī)范要求，培養(yǎng)醫(yī)務人員的倫理意識，樹立倫理管理理念，普及和推廣醫(yī)學倫理實踐活動，加強重點倫理問題的管理力度，積極探索，改進服務流程、縮短候診時間、改善診療環(huán)境與服務態(tài)度，體現人性化服務理念。只有如此，符合自身醫(yī)院發(fā)展特點的倫理文化體系才能逐步形成，倫理管理才能落到實處，才能有效促進醫(yī)患和諧，為醫(yī)院帶來良好的社會效益與經濟效益。

[1] 陳佩, 陸麒, 許善華. 倫理管理——21世紀醫(yī)院管理的靈魂[J]. 中國醫(yī)學倫理學, 2010, 23(4):53-55.

[2] 袁蕙蕓, 許善華, 陳佩. 論我國醫(yī)院倫理委員會的功能定位與體系構建策略[J]. 中國醫(yī)學倫理學, 2013, 26(3):290-292.

[3] 奚益群, 樊民勝, 唐燕. 從醫(yī)務人員對醫(yī)學倫理的了解看醫(yī)學倫理教育[J]. 中國醫(yī)學倫理學, 2005, 18(1):49-52.

[4] Finset A. “I am worried, Doctor!” Emotions in the doctor patient relationship[J]. Patient Educ Couns, 2012,88(3):359-363.

[5] 楊琳,李澤華,呂宜靈.婦產科護理操作中的患者隱私保護[J].衛(wèi)生軟科學,2013,27(8):502-505.

[6] 祝彬. 尊重患者知情同意權 構建和諧醫(yī)患關系[J]. 現代醫(yī)院管理,2012, 10(6): 39-41.

[7] 馬輝. 與患者知情同意權相關的醫(yī)療信息溝通現狀研究[J]. 衛(wèi)生軟科學,2013,27(2):93-96.

〔修回日期 2016-03-03〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Discussion on the Issues and Countermeasures of Medical Ethics Management in the Hospitals——Based on the Investigation of Patient Ethical Issues in One Hospital

MAOBaohong1,YANGLiping2,QIUWeitao1,LIWei1,DUJun1,LIUQing1

(1TechnicDevelopingDepartment,GansuProvincialMaternityandChild-careHospital,Lanzhou730050,China,E-mail:mbh2001@163.com; 2MedicalDepartment,GansuProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Lanzhou730050,China)

Objective: To investigate the current main ethical issues in this hospital, to provide evidence for medical ethics management in medical institution. Methods: On the basis of random principle, ethical issue investigation of outpatient and inpatient was finished by the unified training investigators, and obtained 289 valid questionnaires finally. Results: Dissatisfaction to medical staff work attitude, inadequate doctor-patient communication, and medical process management discontent were the main medical ethics problems of patients complaints. Privacy protection to patients, informed consent and doctor-patient communication were the main problems existing in the current medical ethics management. Conclusion: The hospitals should constantly strengthen medical ethics institutional and standardized construction, to reflect humanized service and promote harmonious doctor-patient relationship.

Hospital Management; Medical Ethics; Doctor-patient Relationship

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.35

R-052

A

1001-8565(2016)03-0483-03

2015-12-27〕

** 通信作者，E-mail:2305470816@qq.com