關注糖尿病的“特殊化”管理（上）

徐赫男

關注糖尿病的“特殊化”管理（上）

徐赫男

【編者按】這些年來，糖尿病管理一直在強調“以患者為中心”，這應該包含了兩重含義，一是要根據患者的個體病情來確定治療方案，比如妊娠患者、老年患者、透析患者、處于圍手術期的患者；二是要充分考慮患者的個人需求，比如駕車、齋月等。上述情況都需要給予“特殊化”管理。

近幾年我國正在逐漸完善“特殊”糖尿病患者的規范化管理，已經發布了一些專門針對特殊人群糖尿病管理的指南或共識，比如老年糖尿病診療措施專家共識（2013年版）、妊娠合并糖尿病診治指南 （2014），不過這還遠遠不夠。本文將匯總近期國外發布的針對特殊人群糖尿病管理的指南或共識中的要點，希望對大家有所啟發和幫助。2015年發布的“國際婦產科聯盟（FIGO）關于妊娠期糖尿病的倡議:診斷、管理與護理實踐指南”將在本期其他欄目詳細介紹，本文將略去此指南。

糖尿病患者透析最佳實踐（Best Practice for Diabetic Patients on Hemodialysis 2012）——日本透析治療學會

日本透析治療學會（Japanese Society for Dialysis Therapy）曾針對糖尿病患者的透析治療發布了一項聲明，其中的要點總結如下:

血糖控制目標

·建議將隨機血漿血糖和糖化白蛋白（GA）作為評估透析前血糖控制水平的指標。

·糖化血紅蛋白（HbA1c）只能用作參考，因為當存在貧血或使用促紅細胞生成類藥物（ESAs）時，HbA1c水平會降低，不能準確反映透析患者的血糖控制情況。

·血糖控制的試行目標:建議透析患者的透析前隨機血漿血糖（或餐后2小時血漿血糖）＜180～200mg/ dl，GA＜20.0%；有心血管或低血糖事件既往史的患者GA＜24.0%。今后還需要更多研究來最終確定目標水平。

·應綜合評估包括透析前隨機血漿血糖和GA在內的多個血糖指標，以便降低低血糖風險和改善患者預后。

血糖監測頻率

·對于采用胰島素治療的患者，每次血液透析前后都應監測隨機血漿血糖。

·對于采用口服降糖藥治療的患者，應每周監測一次透析前隨機血漿血糖。

·對于未使用上述藥物治療而血糖控制良好的血透患者，應每月至少監測一次透析前隨機血漿血糖。

·所有接受血透的糖尿病患者都應該每月監測一次GA。

·無糖尿病的血透患者應每年至少監測一次GA。

透析液葡萄糖濃度

·采用胰島素治療的糖尿病患者如果血透前血漿血糖水平高，透析過程中血漿血糖水平可能快速而顯著地降低，因為血液與透析液的葡萄糖濃度差別很大。

·透析過程中血漿血糖水平的大幅降低可能誘發患者血透后血糖水平的升高（血液透析誘發的高血糖癥，hemodialysis-induced hyperglycemia）。為了預防血透誘發高血糖，建議使用葡萄糖濃度相對較高的透析液以減少透析過程中血漿血糖水平的變化。

血透前后高血糖和低血糖的治療

·血糖開始時的高血糖

*如在每次透析開始時觀察到顯著高血糖（≥500mg/dl），建議皮下注射小劑量（2～4U）超短效胰島素。在這種情況下，應在2小時內再次監測血糖。血漿血糖目標為100～249mg/dl。應避免注射胰島素后血糖突然大幅降低（＜100mg/dl）。

*當發現血漿血糖≥600mg/dl時，應急查血氣和血鉀，如果可以，建議查血酮以排除糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。如診斷DKA，應立即收入院。

*如頻繁發生高血糖，強烈建議糖尿病專家會診，從根本上調整當前的糖尿病治療方案。

·血透前后的低血糖

*采用胰島素治療的患者如果透析前血漿血糖＜60mg/dl或出現低血糖癥狀，需要立即治療。

*如果患者可以經口進食，應讓其口服5～10g葡萄糖。否則，應通過血液透析回路在大約60s內推入20ml 50%葡萄糖注射液。

·開始透析后應每30～60min復查血漿血糖，如降至60mg/dl以下，應重復上述治療。

·如在血透結束時發現低血糖，應通過上述治療和血糖監測確?；颊咴陔x開透析室之前血糖穩定在正常水平。

·當反復發生低血糖時，強烈建議糖尿病專家會診，從根本上調整當前的糖尿病治療方案。

口服降糖藥

·磺脲類（SUs）、雙胍類、噻唑烷二酮類、那格列奈和西格列汀為透析患者禁忌。

·下列口服降糖藥可用于透析患者:

*格列奈類:米格列奈、瑞格列奈

*α糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇

*DPP-4抑制劑:維格列汀、阿格列汀、利拉利汀、特力利汀、阿拉格列汀

·口服降糖藥的用量

*格列奈類:米格列奈和瑞格列奈應從低劑量謹慎起始。

*α糖苷酶抑制劑:阿卡波糖和伏格列波糖可使用常規用量，米格列醇應謹慎使用。

* DPP-4抑制劑:維格列汀應低劑量（25mg/d）起始；阿格列?。?.25mg/d）和阿拉格列?。?00mg/d）應謹慎使用；利拉利汀和特力利汀可使用常規用量。

胰島素治療

·胰島素分泌受損的1型糖尿病患者必須接受胰島素強化治療（每日注射3～4次胰島素）。

·2型糖尿病患者如果使用一種或多種口服降糖藥仍不能控糖達標，也應當接受胰島素治療。

·對于2型糖尿病患者，胰島素的類型和用量以及注射次數應根據他們的胰島素分泌能力和血糖水平來確定。很多2型糖尿病患者可以通過以下方案使血糖得到良好控制:每日三次餐前短效或超短效胰島素、每日兩次（早晚）預混胰島素、每日一次中效或長效胰島素。

·采用胰島素治療的糖尿病患者在血透過程中，血胰島素水平可能降低。

·透析后需注射額外劑量的胰島素，以預防因透析過程中血漿胰島素水平降低所導致的高血糖事件。

·強烈建議采用胰島素治療的患者進行自我血糖監測（SMBG）。

·由于血液透析嚴重影響血漿葡萄糖和胰島素水平，相較于透析日的用法，非透析日的胰島素注射劑量與時間需要調整以達到理想的血糖控制。

非胰島素類注射藥物：GLP-1受體激動劑

·利拉魯肽應謹慎用于透析患者。

·艾塞那肽禁用于透析患者。

能量攝入

·大多數透析患者的能量需求按照25～35kcal/ kg·d進行估算，但需要根據患者的性別、年齡、體力活動水平等個體化制定。

·對于需要減輕體重的肥胖患者，能量需求應按照低于上述水平的標準計算，而對于需要增加體重的營養不良或消瘦患者，標準則應提高。

·營養處方應通過監測患者的體重變化來定期評估和優化。

并發癥管理

·糖尿病視網膜病變

*起始透析治療后，糖尿病視網膜病變會發生進展，建議定期眼科隨診。

*當嚴重玻璃體出血或玻璃體切除術圍手術期患者需要立即透析時，建議用甲磺酸萘莫司他或低分子肝素代替普通肝素來作為抗凝劑。

·體位性低血壓

*糖尿病患者接受透析治療時，可能會在透析結束后起立時發生嚴重體位性低血壓，因此應關注患者的頭暈、意識喪失等問題。

*對于頻繁發生體位性低血壓的患者，建議透析后起立時監測血壓。

*對于這類患者，委員會經討論給出以下治療建議:（1）透析結束后讓患者先保持坐位一段時間，然后緩慢扶起；（2）通過限制每日鹽和水的攝入來使透析期間體重增加最小化；（3）調整透析方案（聯合體外超濾［ECUM］或轉為高通量血液透析）或延長透析時間。

·動脈粥樣硬化

*相比于非糖尿病患者，糖尿病患者在開始血透后，嚴重動脈粥樣硬化和血管鈣化更為常見。

*動脈粥樣硬化的診斷可以依靠X線攝影評估大血管和外周血管鈣化，也可以依靠B超評估內中膜厚度（IMT）和脈搏波傳導速度（PWV）。

*進行血透的糖尿病患者的外周動脈疾病（PAD）發生率大約比非糖尿病的血透患者高四倍。醫生應定期進行足部（包括足背動脈）觸診，至少每六個月一次，如發現異常，應給予恰當的治療。

*對于接受血透的糖尿病患者，并沒有特定的血壓控制目標。研究顯示，他汀治療用于接受血透的2型糖尿病患者改善血脂紊亂有效。

·骨病

*接受透析治療的糖尿病患者發生低骨轉換、無力性骨?。╝dynamic bone disease）和骨折的風險均高于非糖尿病的透析患者。

*當血清鈣和磷酸鹽水平升高時，骨轉換被嚴重抑制的患者還面臨發生動脈粥樣硬化的風險，如血管鈣化。

*針對接受透析治療的糖尿病患者的骨病有效治療方案仍缺乏證據。

外科糖尿病患者的圍手術期管理指南（Perioperative management of the surgical patient with diabetes 2015）——大不列顛與愛爾蘭麻醉醫師協會

相比于非糖尿患者人群，糖尿病或高血糖患者進行外科手術時的發病率和死亡率均明顯增加，其中圍手術期死亡率增加達50%。其原因是多方面的，如:未識別糖尿病或高血糖，伴有包括微血管和大血管并發癥在內的多種疾病，復雜的用藥方案和胰島素處方錯誤，圍手術期和術后感染的風險增加，伴有低血糖或高血糖，針對住院病人的糖尿病或高血糖管理制度缺乏或不規范，護理人員缺乏糖尿病和高血糖管理知識。大不列顛和愛爾蘭麻醉醫師協會（Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland）在2015年發布了一項《外科糖尿病患者的圍手術期管理指南》，值得我們借鑒?，F將該指南對于外科糖尿病患者在圍手術期的降糖藥物（包括胰島素和口服降糖藥）使用的推薦與大家分享。

表1 圍手術期胰島素調整指南（短期禁食-僅漏餐一次）

表2 圍手術期口服降糖藥調整指南（短期禁食-僅漏餐一次）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.001