品管圈在提高ICU護(hù)理文件書寫質(zhì)量中的應(yīng)用

賈艷輝　范淑環(huán)

（一汽總醫(yī)院五官科，吉林 長(zhǎng)春 130011）

品管圈在提高ICU護(hù)理文件書寫質(zhì)量中的應(yīng)用

賈艷輝范淑環(huán)

（一汽總醫(yī)院五官科，吉林 長(zhǎng)春 130011）

目的 提高護(hù)士護(hù)理文件書寫的整體水平，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。方法 成立品管圈活動(dòng)小組，選定持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文件書寫質(zhì)量為主題，活動(dòng)前對(duì)我科護(hù)理文件書寫存在的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，分析影響護(hù)理文件書寫質(zhì)量的原因，制定相應(yīng)的活動(dòng)計(jì)劃及實(shí)施對(duì)策。并對(duì)品管圈活動(dòng)前后的護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行比較。結(jié)果 開展品管圈活動(dòng)后體溫單、危重患者護(hù)理記錄單及各種評(píng)估單的書寫質(zhì)量均高于活動(dòng)開展之前，活動(dòng)前后有明顯的差異，P＜0.05。結(jié)論 開展品管圈活動(dòng)不僅使護(hù)理文件書寫更加具有規(guī)范性，提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量，而且有利于加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)、維護(hù)護(hù)理人員的合法權(quán)益。

品管圈；ICU；護(hù)理文件書寫；應(yīng)用

為了保證護(hù)理行為的及時(shí)性、正確性和安全性，必須及時(shí)、客觀真實(shí)地書寫護(hù)理病歷，確保其準(zhǔn)確性和完整性，并且完好地保存護(hù)理病歷。只有正確地將護(hù)理活動(dòng)用文字記載下來(lái)，才能將其作為判斷護(hù)理行為是否安全有效的主要依據(jù)［1］，亦是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)。品管圈指的是針對(duì)同一個(gè)場(chǎng)所的工作人員，為了達(dá)到更好地解決工作中存在的重難點(diǎn)問(wèn)題，以及最大程度地提高工作績(jī)效的目的，以小團(tuán)體的形式，在解決工作問(wèn)題的過(guò)程中，采用品管的簡(jiǎn)易統(tǒng)計(jì)方法來(lái)分析并找出解決辦法，從而改善業(yè)績(jī)［2］。我科為了改善護(hù)理文件書寫的質(zhì)量，最大化地避免安全事故，在2013年10月至2014年

3月期間開展了品管圈活動(dòng)，自發(fā)地組成活動(dòng)小組，并在日后的工作中發(fā)揮了很大的作用，現(xiàn)作出以下報(bào)道。

1　方　法

1.1確定品管圈小組：在開展品管圈活動(dòng)之前，首先要確定小組成員，設(shè)立圈長(zhǎng)1人，輔導(dǎo)員1人，圈員8人。將品管圈取名為“安全圈”，主要目的在于提高法律意識(shí)，保證護(hù)理安全。

1.2確定主題，設(shè)計(jì)圈徽：通過(guò)圈會(huì)以投票的方式確定主題。隨機(jī)抽取ICU科2013年10月～11月期間的護(hù)理記錄單120份進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題主要包括以下幾個(gè)方面：①危重患者護(hù)理記錄單：護(hù)理記錄與醫(yī)師病程記錄不一致；記錄缺乏專科特點(diǎn)；缺乏連貫性，護(hù)理效果沒(méi)有評(píng)價(jià)；隨意涂改、錯(cuò)字、漏字，修改方法不正確；②評(píng)估單：病情評(píng)估不全面；病情變化時(shí)，不能及時(shí)評(píng)估；③體溫單：4次溫測(cè)的不及時(shí)；④護(hù)士簽名缺陷：漏簽名、代簽名情況。

1.3對(duì)活動(dòng)作出詳細(xì)計(jì)劃：根據(jù)活動(dòng)的具體內(nèi)容制定詳細(xì)的計(jì)劃，包括周期（將品管圈活動(dòng)開展時(shí)間定為2013年10月至2014年3月）、按照活動(dòng)的進(jìn)度制定表格、對(duì)圈員的工作職責(zé)進(jìn)行詳細(xì)劃分，明確工作人員的任務(wù)等。

1.4對(duì)策實(shí)施及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1對(duì)策實(shí)施：①加強(qiáng)培訓(xùn)，適時(shí)考核。認(rèn)真學(xué)習(xí)專科知識(shí)、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)指導(dǎo)護(hù)士文件書寫和記錄的能力，結(jié)合臨床案例，強(qiáng)化法律意識(shí)；對(duì)容易出現(xiàn)書寫不規(guī)范之處進(jìn)行統(tǒng)一，建立標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件書寫模板供護(hù)士參考；定期考核，查看掌握情況。②對(duì)護(hù)理文件要加強(qiáng)檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)文件中存在的問(wèn)題并采取有效的措施處理。另外，加強(qiáng)護(hù)理文件質(zhì)量的三級(jí)監(jiān)控，由每個(gè)組的組長(zhǎng)以及護(hù)士長(zhǎng)或者質(zhì)控員進(jìn)行檢查，還有個(gè)人的自我檢查。③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄保持一致。④將護(hù)理文件缺陷納入績(jī)效考核，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性。

1.4.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P＜0.05表示。

2　結(jié)　果

通過(guò)運(yùn)用QCC管理方法，我科護(hù)理文件書寫合格率由53.33%（64/120）提高到88.3%（106/120），而且存在8項(xiàng)問(wèn)題病例數(shù)明顯減少，見表1。

3　討　論

在醫(yī)院的護(hù)理工作中，護(hù)理文件書寫質(zhì)量體現(xiàn)著醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣，也是護(hù)理人員工作態(tài)度和文字書寫基本功的一種直觀反映，并與護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)有著緊密的聯(lián)系［3］。在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)并實(shí)施之后，當(dāng)治療或護(hù)理過(guò)程中患者對(duì)其中某些方面存在異議時(shí)，可以隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員要求復(fù)印醫(yī)療護(hù)理文件，作為舉證的依據(jù)。就目前來(lái)看，醫(yī)院的護(hù)理文書存在著很多的質(zhì)量問(wèn)題，究其原因與書寫人員的人為因素是密切相關(guān)的。在當(dāng)前醫(yī)院的護(hù)理管理中，護(hù)理文件的書寫缺陷是一個(gè)尤其需要重視的難題［4-5］。

［1］ 莊佳娥，史瑞芬.臨床護(hù)士從事生活護(hù)理的行為意愿調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（1）:13-16.

［2］ 林榮瑞.品質(zhì)管理［M］.廈門:廈門大學(xué)出版社，2004:1811-1812.

［3］ 羅惠，孫兆貞，夏燕.手術(shù)室安全隱患分析及管理措施 ［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16 （30）:105-106.

［4］ 丁四清，閔杰.三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書存在的問(wèn)題與對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28（4）:53-54.

［5］ 陳莉萍，陳明秀，劉純莉.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13（1）:18-19.

表1　2013年10～11月（樣本1）與2014年2～3月（樣本2）護(hù)理文件具體存在的8項(xiàng)問(wèn)題數(shù)及合格例數(shù)比較

R47

B

1671-8194（2016）29-0291-01