腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)盲點(diǎn)及對(duì)策

楊繼武，程　偉，趙鵬舉

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科，云南大理671000）

腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)盲點(diǎn)及對(duì)策

楊繼武，程偉，趙鵬舉

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科，云南大理671000）

目的：總結(jié)腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的臨床療效。方法：選擇大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例胃癌患者研究，其中30例采取腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)作為觀察組；另30例采取開(kāi)腹胃癌根治術(shù)作為對(duì)照組；對(duì)兩組的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥等研究。結(jié)果：觀察組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面的表現(xiàn)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，較開(kāi)腹胃癌根治術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，在臨床上值得推廣。

腹腔鏡；胃癌根治術(shù)；治療體會(huì)

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.10.011

胃癌是臨床上常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，全世界每年新發(fā)胃癌病例達(dá)95萬(wàn)例，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率也高居第5位〔1〕。我國(guó)每年新發(fā)胃癌病例約40萬(wàn)例，是國(guó)內(nèi)各類癌癥死亡原因的首位，占所有惡性腫瘤死亡的23.03%〔2〕。一直以來(lái)，關(guān)于胃癌的治療方式成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。而腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是近20年才開(kāi)始展開(kāi)的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并癥少等方面優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上發(fā)展迅速。現(xiàn)為探索腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療胃癌的優(yōu)越性，選擇大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年4月至2015年8月期間60例胃癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取大理學(xué)院附屬醫(yī)院2012年4月至2015年8月收治的胃癌患者60例為研究對(duì)象，其中男性32例，女性28例，年齡35～70歲，平均（48.5±2.5）歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡及術(shù)后病檢確診為胃癌，胃癌類型∶胃竇癌35例，胃體癌25例。國(guó)際腫瘤分期（TNM）∶I期32例，II期23例，IIIa期5例。本研究收集的病例均完善術(shù)前相關(guān)檢查并符合以下相關(guān)要求∶①患者心、肝、腎、肺等臟器的功能良好，無(wú)任何臟器的嚴(yán)重功能不全，無(wú)任何手術(shù)禁忌癥。②排除遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移，廣泛腹腔轉(zhuǎn)移，周圍血管及重要臟器的侵犯。③患者腫瘤分期在IIIa期以內(nèi)或更早者。所有患者術(shù)前均簽署術(shù)前知情同意書(shū)，兩組患者在年齡、性別、民族、腫瘤位置、TNM分期等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法兩組患者術(shù)前均完善輔助檢查、消化道準(zhǔn)備（術(shù)前1 d給予及手術(shù)當(dāng)天清晨分別給予灌腸1次，術(shù)前1 d 13、15、17、19、21時(shí)分別給予口服甲硝唑及慶大霉素）。

觀察組∶術(shù)中患者采取仰臥位，頭高腳低，雙腿分開(kāi)；手術(shù)者位于患者左側(cè)，手術(shù)助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間；一般在臍孔附近置入套管針作為觀察孔置入腹腔鏡，左右兩側(cè)腋前線肋緣下10 mm左右置入10 mm戳卡（Trocar）作為主操作孔，左右兩側(cè)鎖骨中線肋緣下5 mm置入5 mm Trocar作為輔助操作孔；用超聲刀分離大網(wǎng)膜，向右分離至結(jié)腸肝曲，向左分離至胃脾韌帶，切除橫結(jié)腸系膜；再次分離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，同時(shí)仔細(xì)分離各動(dòng)脈及靜脈，用Hem-o-lok結(jié)扎相應(yīng)的動(dòng)脈及靜脈，避免大出血等情況發(fā)生；根據(jù)TNM分期嚴(yán)格按照日本第13版胃癌處理規(guī)約進(jìn)行胃周淋巴結(jié)清掃；腹腔鏡下操作完成后沿劍突下取一長(zhǎng)約5～8 cm切口，將胃拖出于切口外，進(jìn)行離斷及消化道重建。該組研究中，患者均為胃竇部及胃體部腫瘤，均行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（用一次性切割縫合器及閉合器進(jìn)行切割），消化道重建方式∶13例行Billroth I式吻合，7例行Billroth II式吻合，6例行Rouxen-Y式吻合，4例行N-cut Roux-en-Y式吻合；將切除后的標(biāo)本及淋巴結(jié)放入相應(yīng)的標(biāo)本袋，腹腔內(nèi)放置相應(yīng)的腹腔引流管。

對(duì)照組∶術(shù)中患者采取仰臥位，在全麻下按傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，術(shù)中和腹腔鏡手術(shù)方法一樣行相應(yīng)的胃周血管結(jié)扎及淋巴結(jié)的清掃，術(shù)中主要遵循無(wú)瘤原則，避免大出血等情況的發(fā)生。所有患者均行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，消化道重建方式∶15例行Billroth I式吻合，8例行Billroth II式吻合，4例行Roux-en-Y式吻合，3例行N-cut Roux-en-Y式吻合。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)兩組患者治療過(guò)程中的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況進(jìn)行觀察及記錄，對(duì)兩組患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后第1天白細(xì)胞值及中性粒細(xì)胞百分比、住院時(shí)間等進(jìn)行觀察和記錄，對(duì)兩組患者術(shù)后的近期并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察及記錄。見(jiàn)表1～2。

表1　手術(shù)過(guò)程記錄表

表2　手術(shù)后恢復(fù)記錄表

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方進(jìn)行檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況觀察指標(biāo)的對(duì)比兩組患者在術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況進(jìn)行觀察及記錄，對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后的腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后第1天白細(xì)胞值及中細(xì)粒細(xì)胞百分比、住院時(shí)間等方面進(jìn)行比較，在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后第1天白細(xì)胞值及中性粒細(xì)胞百分比的比較腹腔鏡組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在淋巴結(jié)清掃方面兩組比較無(wú)明顯的差異。

2.2術(shù)后近期并發(fā)癥情況對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況分析，結(jié)果顯示∶觀察組出現(xiàn)2例并發(fā)癥∶1例出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，1例出現(xiàn)切口感染，發(fā)生率為1.7%；對(duì)照組出現(xiàn)6例并發(fā)癥∶1例為右下肢深靜脈血栓、3例為切口感染、1例為十二指腸殘端瘺、1例為吻合口瘺。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，腹腔鏡組顯著低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

胃癌是臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤，目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道及觀點(diǎn)認(rèn)為以外科手術(shù)治療為主的綜合治療成為胃癌治療的主要方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)逐漸被重視，1994年，日本Kitano等〔3〕報(bào)道了首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（Laparoscopy-assisted diatal gastrectomy，LADG）治療早期胃癌，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)就因其良好的微創(chuàng)效果而得到快速的發(fā)展。腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)免疫功能影響小，術(shù)后療效與開(kāi)腹相當(dāng)，在臨床上是一種理想的治療方法〔4〕。

本文研究中，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)對(duì)照傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)是明顯的，具體表現(xiàn)為∶①手術(shù)切口小，屬于微創(chuàng)手術(shù)；②術(shù)中出血少；③術(shù)后恢復(fù)快（胃腸功能恢復(fù)時(shí)間快）；④術(shù)后炎癥反應(yīng)輕；⑤住院時(shí)間短；⑥淋巴結(jié)清掃情況較開(kāi)腹相當(dāng)。另一方面，本研究中認(rèn)為腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于開(kāi)腹組，由于本研究為小樣本的研究，不具有明顯的參考價(jià)值。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡胃癌根治術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)開(kāi)腹腔鏡器械使用的熟練程度有關(guān)，與采取腹腔鏡還是開(kāi)腹手術(shù)方式無(wú)關(guān)〔4〕。

綜上所述腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是一種值得推廣的手術(shù)方式，但在臨床開(kāi)展中要把握相應(yīng)的手術(shù)指征及提高術(shù)者的技術(shù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南2007版中〔5〕，認(rèn)可的腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)癥有∶①胃腫瘤浸潤(rùn)深度在T2以內(nèi)；②胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤；③胃癌的探查及分期；④晚期胃癌的短路手術(shù)；⑤胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮I、II、IIIɑ期患者。術(shù)者要充分了解胃周血管、淋巴結(jié)、胃周器官等的解剖結(jié)構(gòu)，大量的臨床腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)、掌握腹腔鏡技能與手術(shù)組的協(xié)同配合。

〔1〕FERLAY J，DIKSHIT R I.Cancer incidence and mortality worldwide：Sources，methods and major patterns in GLOBOCAN 2012〔J〕.International Journal of Cancer，2015，136（5）：359-386.

〔2〕呂瀟童，張軍.進(jìn)展期胃癌的治療進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（19）；3513-3515.

〔3〕KITANO S，ISO Y，MORIYAMA M，et al.Laparoscopic-assisted Billroth I gastrectomy〔J〕.Sueg Laparosc Endose，1994，4（2）：146-148.

〔4〕余佩武.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30（19）：1775-1778.

〔5〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）〔J〕.中華消化外科雜志，2007，6（6）：476-480.

Blind Spot of Radical Gastrectomy Assisted by Laparoscopy and Countermeasures

Yang Jiwu，Cheng Wei，Zhao Pengju
（Department of General Surgery，The First Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective:To summarize the clinical effect of radical gestretomy assisted by laparoscopy.Methods:60 patients with gastric cancer in the first affiliated Hospitals of Dali University were studied，including 30 cases took radical gestretomy assisted by laparoscopy as the observation group；other 30 cases took the open radical gestretomy as control group.Clinical effects and complications of two groups were studied.Results:Observation group is better than that of control group in the incision length，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，postoperative intestinal function recovery time and postoperative into liquid diets time，length of hospital stay，and the postoperative complications，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion:Radical gestretomy assisted by laparoscopy enjoys many advantages comparing with open radical gestretomy:small trauma，fast recovery，less postoperative complications，which is worth of popularization in clinical surgery.

laparoscopy；radical gestretomy；treatment experience

R735.2

B

2096-2266（2016）10-0043-03

（責(zé)任編輯董杰）

2015-11-30

2016-06-21

楊繼武，教授，主要從事普通外科基礎(chǔ)與臨床研究.