顱腦損傷亞低溫治療患者應用脈搏指數連續心輸出量監測效果觀察

李暉，劉秦勤，孫志輝

（酒泉市人民醫院，甘肅　酒泉　735000）

顱腦損傷亞低溫治療患者應用脈搏指數連續心輸出量監測效果觀察

李暉，劉秦勤，孫志輝*

（酒泉市人民醫院，甘肅酒泉735000）

目的探討脈搏指數連續心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）監測在亞低溫治療患者中的應用效果。方法運用PICCO監測重度顱腦損傷亞低溫治療患者72例。結果利用PICCO監測血流動力學指數指導治療，可使平均動脈壓更穩定，進而增加腦灌注，降低顱內壓，減輕腦水腫，減少肺水腫發生，有利于肺換氣，臨床效果肯定。結論在顱腦損傷亞低溫治療患者中運用脈搏指數連續心輸出量監測技術是安全、可靠的，且并發癥少，可提高治療效果，降低死亡率。

PICCO；重度顱腦損傷；亞低溫

脈搏指數連續心輸出量（PICCO）監測是一種簡便、微創、高效的危重癥患者血流動力學參數監測技術。其利用肺溫度稀釋技術和動脈壓力波型曲線下面積分析技術，監測血流動力、指導容量管理［1］。我科于2012年引進的德國PULSION公司推出的新一代PICCO監測儀，采用熱稀釋方法測量單次心輸出量（CO），并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續心輸出量（PICCO），同時可測得胸內血容量（intra thoracic blood volume，ITBV）和血管外肺水（extra vascular lung water，EVLW）。目前，胸內血容量已被許多學者證明是一項可重復、敏感且比肺動脈阻塞壓（PAOP）、右心室舒張末期壓（RVEDV）、中心靜脈壓（CVP）更能準確反映心臟前負荷的指標。將PICCO應用于亞低溫治療患者中，具有以下優點：創傷與危險性小、操作簡單、置管時間長、便于觀察護理；各類參數可直接應用于臨床評估病情；監測每次心搏出量，有利于及時判斷心臟功能［2］。我科將PICCO監測應用于顱腦損傷亞低溫治療患者以來，取得較好臨床效果，現將經驗總結如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2013年1月至2015年2月入住ICU的成年（≥18歲）重型顱腦損傷亞低溫治療并行PICCO監測的患者72例。年齡19～69歲，平均（42±5）歲。顱內血腫清除術后40例，腦挫裂傷25例，彌漫性軸索損傷7例。

1.2材料

PICCO監測儀、PICCO專用動脈導管、中心靜脈導管（雙腔）、飛利浦多功能監護儀、顱壓監測儀、壓力傳感器、接口導線等。

1.3方法

采用右側頸內或鎖骨下靜脈通路，利用三通將注射器與心輸出量（CO）模塊、電纜的溫度探頭相連。于股動脈處置動脈專用監測導管，通過壓力傳感器將CO模塊、接口導線與有創壓力模塊相連。測量開始時從中心靜脈注入10 ml冰生理鹽水（2℃～10℃），4 s內勻速注射完畢，經過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PICCO導管溫度接收端。連續行3次溫度稀釋心排血量測定，最后將整個熱稀釋過程繪制成熱稀釋曲線，對該曲線波形進行分析，得出基本參數，然后結合PICCO導管測得的股動脈壓力波形，得出一組重要參數：（1）心排血量與心指數（CO/CI）：注一次冰水就可以得到兩者的精確數值，而且以后可以連續測得。（2）胸內血容量（ITBV）：可以精確反映患者血容量，指導治療。（3）心臟舒張末期總容積（GEDV），此參數能精確反映心臟前負荷，優于中心靜脈壓（CVP）和肺毛細血管嵌入壓（PCWP），且不受呼吸、心臟功能影響，真實反映心臟前負荷。（4）血管外肺水（EVLW）：目前監測肺水腫最具特異性的指標。（5）其他指標：心率（HR）、血壓（BP）、每搏輸出量（SV）、心功能指數（CFI）、心肌收縮指數（dmax/dt）、體循環阻力（SVR）。

2　結果

2.1心肌收縮力指標

GEF和CFI是評估心臟收縮功能特有的參數，由SV與GEDV通過公式計算得出。大量研究發現，CFI和GEF能夠準確地反映左室收縮功能［3］。在運用此項指標監測亞低溫治療患者時發現，低溫對GEF影響明顯，且溫度越低，GEF下降越明顯，不同溫度區間GEF差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1　不同溫度區間GEF比較

2.2心臟前負荷指標

2.2.1GEDV和ITBV目前反映心臟前負荷的常用參數包括CVP、肺動脈嵌頓壓（PAWP）、左心室舒張末期壓（LVEDP）等，都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟前負荷，易受心室順應性、機械通氣等多種因素影響。ITBV、GEDV以胸腔和心腔內的血容量指標直接反映心臟前負荷，避免了以壓力代容積、以右心代全心的缺陷。該參數可以反映心臟容量狀態，消除胸腔內壓力和心肌順應性對壓力參數的干擾，從而更準確地反映心臟容量負荷的真實情況［4］。目前，已有研究證實，ITBV和GEDV左反映心臟前負荷的敏感性與特異性方面，遠比CVP、PAWP、左心室舒張末期容積更強［5，6］。心血管和臟器移植手術中都有應用PICCO監測心臟前負荷的報道，結果均是ITBV比CVP和PAWP能更準確地反映心臟前負荷變化［7］。運用該指標監測亞低溫治療患者低溫時的血容量變化，結果顯示，在降溫早期給予比常規組更多的液體，使血壓穩定，其結果是在亞低溫（33℃～35℃）維持階段，低血壓發生減少，且易糾正，可以減少液體入量，緩解腦水腫，見表2。

表2　患者亞低溫治療過程中不同溫度區間液體出入量及各參數（±s，分）

表2　患者亞低溫治療過程中不同溫度區間液體出入量及各參數（±s，分）

溫度區間（℃）35～36 34～33～補液時段（h）平均液體入量（ml）平均液體出量（ml）0～6 6～42 42～78例數CVP（mmHg）9±1 7±3 9±2 72 72 72 1 275±75 4 800±225 7 500±375 925±67 4 900±75 7 600±248 ITBVI（ml/m2）EVLWI（ml/kg）SVRI（dyn/sec·cm5·m2）680±75 904±172 896±126 7±2 8±2 9±1 1 845±77 1 640±96 1 440±84 MAP（mmHg）70±5 68±7 72±4

2.2.2SVV和PPV是心臟前負荷評價的另一項重要參數，也是功能性血流動力學監測的重要指標，多用于機械通氣患者。SVV和PPV通過記錄單位時間內SV與脈壓，計算出它們在該時間段的變異程度，以此來預測心血管系統對液體負荷的反應，從而更準確、更有效地判斷循環系統前負荷狀態，常與心臟前負荷的靜態參數結合起來判斷容量，進而指導液體控制治療［8］。

2.3心臟后負荷指標

動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波形獲得連續的每搏參數，經肺熱稀釋法初始校正后，根據公式可以在每次心臟搏動時計算出SV，并得到CO和SVRI。我們在亞低溫治療中觀察到，溫度越低，SVRI越小，這也是亞低溫治療患者出現低血壓的原因之一。不同溫度區間的SVRI差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

2.4EVLW和PVPI

EVLW和PVPI是PICCO的特有參數，是肺水監測的重要指標。EVLW指的是肺組織內液體的容量，提示何時補充血容量不再有利，或何時需要關鍵性的平衡，其值升高是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要病理生理改變，已被證實與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數、入住ICU的時間及死亡率明確相關，用其評估肺水腫效果遠遠優于X線檢查。臨床采用PAWP、胸部影像學改變評價肺水腫程度，都不能準確反映EVLW。動物實驗已經證實，無論是通透增高型還是壓力增高型肺水腫，利用PICCO的單指示劑法與重力法所得的EVLW都有高度相關性。在亞低溫治療中使用PICCO監測，只要EVLW有少量增加，PICCO就有反映，因而該數值可準確診斷早期肺水腫，防止病情加重。PVPI反映肺血管通透性，可在一定程度上說明肺水腫形成的原因。在亞低溫治療患者中盡早應用PICCO監測技術，可能對鑒別肺水腫類型、明確診斷、改進液體治療策略、改善預后有臨床價值。

3　討論

對顱腦損傷亞低溫治療患者進行PICCO監測是了解其循環狀態及心臟功能的重要措施，可有效預防亞低溫治療過程中心率減慢、血壓下降、心律失常等血流動力學不穩定現象。目前，臨床上監測心輸出量的金標準是通過肺動脈漂浮導管的熱稀釋法進行的，但該方法操作復雜、創傷大、費用高，且操作本身會導致嚴重并發癥，甚至有死亡風險。近年來的大量研究結果顯示，應用肺動脈導管進行血流動力學監測的患者病死率較未使用組高［9］。因此，還需努力尋找能夠反映血流動力學指標的良好監測方法，既要準確又要創傷小、操作簡便、方便開展。脈搏指數連續心輸出量監測技術不但操作簡單、創傷小、并發癥少、成本低，而且在連續監測心輸出量、肺水等方面都有較好的臨床應用價值和前景。PICCO監測只用一根中心靜脈和動脈通道，就能提供多種特定參數，使臨床獲得連續、動態、準確的血流動力學監測數據，從而及時、準確地提供治療意見。這一基于動脈壓力波形的連續CO監測技術與傳統監測方法相比，有其優勢但也有局限性。PICCO監測需要經肺熱稀釋法的校正以及其數據的準確性在很大程度上有賴于較好的動脈壓力波形，需要臨床醫師接受正規培訓，掌握其監測原理，而這也對此監測技術在指導臨床治療上能否得到充分應用起著決定性作用。然而，不管應用何種監測技術，操作者都應對所測結果有正確的解釋。該監測技術在顱腦損傷亞低溫治療患者中的應用還處于探索階段，積累的經驗有限，需要我們不斷學習、提高監測水平。

［1］劉大為.危重病醫學［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2011.

［2］凌文通，李建偉，袁勇.脈搏輪廓溫度稀釋連續心輸出量測定與熱稀釋法心輸出量測定的相關性分析［J］.河北醫學，2009（11）：1321-1322.

［3］王黎光.小劑量腎上腺素治療頑固性心力衰竭的療效觀察［J］.藥物與臨床，2011，8（23）：74-75.

［4］汪宗昱，朱曦.脈搏波形分析心排出量容量監測技術［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2006，5（6）：466-469.

［5］蔣游，慶軍，宋秀琴，等.重癥心臟瓣膜病患者術后早期氧代謝動力學變化觀察［J］.山東醫藥，2010，50（6）：86-87.

［6］Bindels A J G H，Vanderhoeven J G，Grafland A D，et al.Relationships Berween volumeand pressure measure mentsand stoke volume incritically illpatients［J］.CritCare，2000（4）：193-199.

［7］包睿，范曉華，鄧小明.基于動脈壓力波形的心排血量監測法的初步應用及價值評估［J］.第二軍醫大學學報，2009（9）：1089-1091.

［8］張納新，秦英智，徐磊，等.連續血流動力學監測技術在機械通氣病人中的應用研究［J］.中國危重病急救醫學，2006，18（6）：359-362.

［9］Schmittinger C A，Wurzinger B，Deutinger M，et al.How to protect the heart in septic shock：A hypothesis on the pathophysiology and treatment of septic heart failure［J］.Med Hypotheses，2010，74（3）：460-465.

（*通訊作者：孫志輝）

R651.1

B

1671-1246（2016）03-0151-02