臨床路徑與循證醫學相結合在住院醫師規范化培訓中的應用

左帆，念馨，吳斌

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南　昆明　650032）

臨床路徑與循證醫學相結合在住院醫師規范化培訓中的應用

左帆，念馨，吳斌

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南昆明650032）

將臨床路徑式教學法與循證醫學思想相結合應用于內分泌科住院醫師規范化培訓中，選取我院50名學員作為研究對象，隨機分為研究組和對照組。研究組采用臨床路徑與循證醫學思想相結合教學法，對照組采用傳統教學法。培訓結束后進行臨床技能考核，并采用問卷調查教學滿意度。結果顯示，臨床路徑與循證醫學思想相結合教學法無論在教學效果還是住院醫師滿意度方面均明顯優于傳統教學法。

住院醫師規范化培訓；臨床路徑；循證醫學

長期以來，住院醫師培訓一直是我國醫學教育中較為薄弱的環節。為改變這種情況，1993年國家衛生部制定并下發了《臨床住院醫師規范化培訓試行法》的通知。到目前為止，我國開展臨床醫師規范化培訓已有十余年，已認可的培訓基地有2 400多個，26個省、市獲得授權頒發住院醫師規范化培訓合格證書資格［1］。毫無疑問，這對于完善我國醫學教育制度、培養合格臨床醫學人才起到了十分重要的作用。近年來，高等醫學教育快速發展、招生人數迅速增加，而教育資源十分缺乏，培養出來的學生素質與“全球醫學教育最基本要求”相距較遠。云南省1975名臨床醫生的問卷調查結果表明：當前醫學教育規模和模式下培養出來的學生，主要缺乏臨床實踐能力、綜合分析能力、敬業精神、交流溝通能力、科研能力、教學能力和對患者的人文關懷。這是當前醫學教育必須面對的現實，也是我們要更加重視住院醫師規范化培訓工作的原因。

將臨床路徑式教學法與循證醫學思想相結合應用于內分泌科住院醫師規范化培訓中，一方面，住院醫師遵循臨床路徑文本規范化進行臨床技能和思維訓練，不僅培養了住院醫師獨立獲取知識能力、臨床思維能力和探索創新能力，還注重實際效益，樹立高質量醫療服務和最佳臨床效果的實踐意識，著力造就實用型醫學人才；另一方面，循證醫學的出現為現代醫學教育提供了一種新的教學模式，它是一種以問題為基礎的自我教育學習方式。循證醫學以問題為先導，循證—評價—決策的思維方式與近年推崇的以問題為中心、啟發式理論教學、創新設計型實驗教學等現代醫學教育思想相吻合，培養住院醫師的創新精神、實踐能力和求真務實的科學作風。這對于探索全新的臨床醫生培養模式具有重要作用。

1　對象與方法

1.1對象

將2012—2013年在我院內分泌科培訓的50名住院醫師規范化培訓學員作為研究對象，隨機分為研究組（25名）和對照組（25名）。研究組采用臨床路徑與循證醫學思想相結合教學法，對照組采用傳統教學法。內分泌科培訓時間為12周，帶教教師均為具有高校教師資格證的內分泌科醫師，碩士或以上學歷，兩組住院醫師在年齡、性別、成績方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1教學方法對照組采用傳統教學法，以教師講授為主，課后住院醫師自由提問，教師進行講解。研究組以內分泌科常見病2型糖尿病為例，具體操作如下：（1）由帶教教師預先向住院醫師提供1份2型糖尿病的臨床路徑文本；（2）帶教教師對臨床路徑文本進行簡單講解，并在講解中提出需要解決的問題，如2型糖尿病的診斷標準、鑒別診斷、相關檢查、治療方案等；（3）對臨床路徑文本熟悉后，帶教教師帶領住院醫師接診患者，通過詢問病史、體格檢查、書寫病歷，結合臨床路徑文本要求，開具下一步應進行的相關檢查，給予相關治療；（4）住院醫師參與該患者的全部診治過程，對于患者診治過程中的疑問及時回答，如相關檢查結果分析、治療方案選擇等。帶教教師對住院醫師進行循證醫學思想培訓，然后帶領住院醫師查閱教科書，利用圖書館中文CNKI檢索系統、MEDLINE檢索系統，查詢相關臨床研究證據，針對問題對證據的真實性、重要性、實用性進行評價，小組討論得出結論，由帶教教師進行歸納總結。按照臨床路徑引導住院醫師應用所學理論知識分析遇到的問題，由帶教教師對每一項設置問題進行總結性發言，并介紹該疾病在診斷治療等方面的新進展。

1.2.2評價方法（1）培訓結束后進行考核。滿分100分，其中臨床技能操作30分，理論筆試70分，對比兩組成績。（2）調查教學滿意度。采用問卷調查方式，選項分為滿意、較滿意、不滿意。

1.3統計學分析

所有數據經SPSS 13.0軟件處理，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2　結果

研究組與對照組住院醫師出科考試成績比較見表1。兩種教學方法滿意度調查結果見表2、3。

表1　　兩組住院醫師出科考試成績比較（±s，分）

表1　　兩組住院醫師出科考試成績比較（±s，分）

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表2　　兩組帶教滿意度比較（n）

表3　　兩組教學方法滿意度問卷各評價項目得分比較（±s，分）

表3　　兩組教學方法滿意度問卷各評價項目得分比較（±s，分）

注：本表顯示研究組在各個評價項目上得分均高于對照組，結果有顯著性差異（P＜0.05）

對照組9.12±0.56 8.79±1.01 9.23±0.76 8.43±0.21 9.34±0.55 9.08±0.74 8.69±1.21 8.53±1.59評價項目　　研究組激發興趣培養自主學習能力規范診療行為培養合作精神培養職業道德培養溝通能力“三基”訓練對教師授課的素質評價7.98±1.21 7.43±1.34 6.56±2.11 7.05±1.43 7.66±1.27 8.05±1.11 7.22±1.75 7.24±1.38

3　討論

臨床路徑是指醫療機構的一組多學科專業人員針對某一特定疾病或手術，共同制訂的一個有嚴格順序、有準確時間要求的診療計劃［2］。其作為一種全新的醫療管理模式，可以為患者提供科學、規范、標準的診斷與治療方式，提高診療效率，減少治療隨意性，縮短住院時間。將臨床路徑理念引入臨床教學中，以臨床路徑為平臺組織教學的方法，我們稱之為臨床路徑式教學法［3］。該教學法對于醫學生接受全新的醫療質量控制方法，鍛煉其標準化、規范化、科學化的臨床思維方式有重要作用。1995年《美國內科醫學年刊》首次發表了哈佛醫學院將臨床路徑與教學方法結合起來的報道，指出臨床路徑式教學法能顯著提高實習醫師臨床動手能力［4］。

循證醫學即遵循證據的臨床醫學，其最新的定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合起來，制定每個患者最佳的診治措施［5］。循證醫學強調以人為本，是解決多因素疾病診斷和預后以及制定有效治療方案的有力指導［6］。雖然直到20世紀90年代循證醫學才正式提出，但其樸素的哲學思想早已貫穿了醫學發展的整個過程，推動了醫學科學的發展。

3.1循證醫學在國外醫學領域的發展及應用

目前全球已有包括我國在內的13個國家成立了循證醫學中心，許多發達國家都在積極改進教學目的和方法，強調循證醫療和以問題為基礎的自我教育式學習方式［7］。該教學法可培養學生獨立獲取知識能力，規范教學流程，對學生進行正確的職業道德引導。

3.2循證醫學在我國醫學領域的發展及應用

我國首家循證醫學中心于1997年在華西醫科大學成立，少部分高等醫學院校已經在本科生、七年制醫學生和研究生教育中引入循證醫學課程。此外，全科醫生及臨床各科醫生必須接受循證醫學的繼續教育，循證醫學已滲透到日常醫療工作中。循證醫學來源于實踐，用證據說明問題、解決問題，其所提倡的科學研究精神適應于各項科學研究，在教學領域也是如此。

國內外均有將臨床路徑教學法及循證醫學理念應用于醫學教學的相關研究，而本研究首次將臨床路徑理念與循證醫學思想相結合，應用于內分泌科住院醫師規范化培訓。研究結果顯示，該方法無論在教學效果還是住院醫師滿意度方面均明顯優于傳統教學法，住院醫師自主學習能力、溝通能力加強，并且避免了不同臨床醫生臨床習慣不同而造成的一些不規范行為，使規范診療行為深入住院醫師思維，有助于醫德醫風養成。

［1］黃俊輝，劉保平，魯燕平.我國專科醫師培養制度與住院醫師培訓的聯系和區別［J］.中國醫院管理，2005，9（9）：8.

［2］李明子.臨床路徑的基本概念及其應用［J］.中華護理雜志，2010，45（1）：59-61.

［3］戴曉天，齊德廣，楊和平，等.引入臨床路徑理念增強臨床教學效果［J］.西北醫學教育，2004，12（5）：436-438.

［4］Steven K，Pearson M D，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for improving care problems and potential［J］.Annals of Internal Medicine，1995，123（12）：941-948.

［5］Brody H，Miller F G，Bogdan L E.Evidence based medicine：watching out for its friends［J］.Perspect Biol Med，2005，48（4）：570-584.

［6］徐金耀.循證醫學發展與思考［J］.醫學創新研究，2007，4（8）：3.

［7］Kersten H B，Randis T M，Giardino A P.Evidence-based medicine in pediatric residency programs：where are we now［J］.Ambul Pediatr，2005，5（5）：302-305.

R192.3

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1671-1246（2016）03-0136-02