“一站式”壓瘡信息化管理系統的構建與運用效果分析

王小俊，李森源，袁冬兒，胡光云

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510000）

“一站式”壓瘡信息化管理系統的構建與運用效果分析

王小俊，李森源，袁冬兒，胡光云

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510000）

目的 探討利用信息化系統實現“一站式”壓瘡信息化的管理，以提高壓瘡管理效率和效果。方法 開發與護理電子病歷相結合的壓瘡信息化管理系統，實現“一站式”的管理系統。其包括壓瘡風險評估、壓瘡報告、壓瘡會診及壓瘡護理質量監控為主的構成模塊；壓瘡風險評估、壓瘡報告的數據同步實時讀取形成壓瘡護理質量監控所需指標“高風險壓瘡患者登記表、院外壓瘡登記表、院內壓瘡登記表、護理會診登記表”；再通過系統后臺處理完成相關數據統計分析。結果 實施“一站式”壓瘡信息化管理，護理部能實時獲取院內壓瘡高風險、院內壓瘡及院外壓瘡收治情況，壓瘡管理小組會診響應時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.001）。結論 壓瘡管理信息化管理系統體現“一站式”的工作流程簡化，并對壓瘡患者進行動態的實時監控與干預，有效提高壓瘡療效，提高壓瘡護理質量。

壓瘡；信息系統；質量管理

壓瘡是皮膚和（或）皮下組織的局限性損傷，通常在骨突處，作為壓力，或壓力結合剪切力和（或）摩擦力綜合作用的結果［1］。有資料表明［2］，壓瘡現患率為1.6%，醫院獲得性壓瘡發生率為0.6%，作為住院臥床患者常見并發癥之一，壓瘡一旦發生，不僅給患者增加疼痛和經濟負擔，甚至會因嚴重感染而導致死亡［3］。自2008年開始“防范與減少壓瘡發生”已列為我國患者安全目標之一，將發生壓瘡視為未提供一個符合標準的護理行為的證據［4］。目前，臨床應用中仍缺乏集壓瘡風險識別、壓瘡評估、標準防范、質量監控為一體的管理模式［5］。而傳統壓瘡管理存在流程繁雜、耗時、人力成本高、數據收集滯后等嚴重影響效率的問題，我院2014年啟動移動護理系統時，也進行了壓瘡信息化管理的探索，歷經一年的完善，實現了壓瘡護理質量環節的監控和臨床護理指導工作相結合，有效提高壓瘡療效，提高了壓瘡的護理質量。

1 壓瘡信息化管理系統構建的背景

1.1 壓瘡管理質量的需求

1.1.1 護理“十大”安全目標和《三級綜合醫院評審標準實施細則》都要求“防范與減少患者壓瘡的發生”。

1.1.2 《三級綜合醫院評審標準實施細則》第五章第四條“護理安全管理”—有護理風險防范措施，如跌倒、壓瘡…等，此要求護理文書中體現相關數據記錄，供可追朔；第七章第二節第二條監測指標中“住院患者壓瘡發率及嚴重程度”，此信息包括相當多的數據。

1.1.3 《廣東省護理管理規范》中包含壓瘡風險報告與壓瘡上報管理制度。

1.1.4 《廣東省醫院臨床護理質量管理與控制指標》（2014年版）第一條中臨床護理質量指標有關壓瘡管理指標有“患者入院前已有壓瘡（‰），壓瘡高風險患者評估率（%），高風險患者或住院患者壓瘡發生率（‰），住院患者手術室壓瘡發生率（‰）”等四項指標。

1.1.5 我院2013年及以前壓瘡管理質量指標收集是手工填寫excel報表，電子郵件式上報、壓瘡護理會診單人工傳送及會診意見手工填寫等等，因此繁雜流程、工序重復都消耗較大人力成本，并且管理數據收集嚴重滯后等問題。

鑒于上述政策與護理質量的需求，減輕護士重復工作，去繁就簡，不增加護士臨床護理文件書寫為根本，“一表一站”式簡化流程開發壓瘡信息化管理系統。

2 資料與方法

2.1 一般資料

選取2013年1月～2014年12月我院所有住院患者。納入標準為調研時間段內住院的所有患者，排除精神疾病、門診患者。2013年入院患者共52714例，為對照組；2014年入院患者共56010例，為觀察組。

2.2 壓瘡信息化管理系統的構建

2.2.1 壓瘡信息化管理系統建設在移動護理工作系統中，與護理電子病歷結合在一起，與臨床護理工作緊密結合，包括三大部分。第一部分護理文書的電子表單—壓瘡風險護理單、壓瘡報告單及護理會診單；第二部分電子報表—自動讀取第一部分數據所構成的報表，即壓瘡高風險患者及院內壓瘡患者登記表、院外壓瘡患者登記表以及護理會診登記表；第三部分是數據統計分析表，即壓瘡高風險評估率及院內壓瘡發生率、院外壓瘡收治率及治愈情況、壓瘡會診等統計分析表。實現了臨床工作與管理同步化，做到實時監控。

2.2.2 壓瘡信息化管理系統模塊的構成：壓瘡信息性化管理系統，以壓瘡風險識別、壓瘡報告、壓瘡護理會診及壓瘡護理質量監控為一體的四個模塊構建的。

2.2.2.1 壓瘡風險識別：采用Braden評估表中文修訂版［6］創建壓瘡風險評估量表，并嵌在病人入院護理評估記錄單，表單顯示各項風險評估指引，護士評估病人實際情況點擊相應危險因素，風險分值自動生成，以“輕度危險、中度危險、高度風險、極度危險”四種“壓瘡風險程度”，顯示在入院護理評估記錄單，高度風險（含）以上則自動讀取顯示在壓瘡管理監控模塊，進行質量監控與干預防。

2.2.2.2 壓瘡報告：壓瘡報告模塊針對入院時帶入壓瘡患者和院內發生壓瘡患者需填寫的。壓瘡報告表單內容包括壓瘡所需監控指標，如壓瘡來源、位置、分期、壓瘡大小、護士處理措施、壓瘡及病人轉歸。這些數據一表填寫自動讀取顯示在壓瘡管理監控模塊，進行質量監控與分析。

2.2.2.3 壓瘡護理會診：壓瘡護理會診屬護理會診其中內容之一，針對院外壓瘡Ⅲ期（含）以上患者、院內發生壓瘡患者及壓瘡極度高危患者需會診的。壓瘡護理會診采用護理會診單內容包括病人臨床診斷，簡要病史，存在護理問題及所需護理會診具體臨床表現，所采取護理措施，本次會診目的，受邀會診專家姓名、會診所屬護理專科、會診專科具體問題，如造口傷口專科護理、壓瘡護理指導或失禁護理指導或傷口護理指導等等。本模塊管理監控兩大部分內容，其一重點會診是否及時完成和會診響應時間；其二統計各專科護理會診人次數、各會診者會診人次、各專科具體會診護理事件人次。

2.2.2.4 壓瘡護理質量監控：本模塊針對壓出瘡護理質量監控指標而構建的，包括兩大部分內容，其一為報表類，包括壓瘡高風險患者及院內壓瘡患者登記表、院外壓瘡患者登記表以及護理會診登記表；其二為統計分析類，包括壓瘡高風險評估率及院內壓瘡發生率、院外壓瘡收治率及治愈情況、壓瘡會診情況。

壓瘡管理工作離不開臨床護理，兩者緊密相連才能做好環節的監控和臨床護理的指導工作。“一表一站”中“一表”指臨床護理所要完成護理文書表格，即上述前三種模塊的表單，而“一站”指壓瘡護理質量監控所需監管觀察數據報表與統計分析數據，即上述第四個模塊的報表。

3 臨床運用效果評價

3.1 壓瘡信息化管理系統與移動護理工作站一體化

在系統中所采用的風險評估表、壓瘡報告單及壓瘡護理會診單都與2013年所采用表單無異，因此在臨床運用推廣無障礙，而且統計數據不需臨床科室收集，大大減輕臨床護理人員收集壓瘡護理質量監控相關數據的時間，深受護士及護士長認同與支持。

3.2 評價方法

高危患者壓瘡發生率；壓瘡會診率；壓瘡高風險、院內壓瘡、壓瘡專科會診響應時間及處理所需時間。

3.3 統計處理方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料以例數（n）、百分比（%）表示，計量資料以“±s”表示，采用t或x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

4 結 果

4.1 一般資料比較

一般情況比較觀察組與對照組患者上報壓瘡患者總數、院內壓瘡、院外壓瘡及壓瘡分期比較，見表1。壓瘡總數、院外壓瘡，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 觀察組與對照組上報壓瘡患者總數、院內壓瘡、院外壓瘡及壓瘡分期比較

預防是避免壓瘡發生的主要手段，及早發現高危壓瘡患者，上報高壓危險患者，進行壓瘡護理會診，有重點地實施壓瘡護理。見表2，兩組高危壓瘡上報及壓瘡護理會診比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組高危上報及壓瘡護理會診比較

對比兩組病例上報流程，壓瘡管理信息化系統后流程環節較前簡化，所需步驟和人力消耗較前減少，減少了病區護士壓瘡記錄和上報的時間，臨床護士在信息系統內記錄壓瘡和高危壓瘡的評估、防治措施時，只需通過菜單選擇正確選項即可，無需書寫較多的文字，同時，不必保留紙質版表格，不必專人將表格上交護長、科護長、護理部等部門，轉科時也不必隨帶紙質版壓瘡報告報告表。簡化了流程，縮短了上報時間，見表3、表4。

表3 兩組病例上報的例數、流程環節、工序重復及人力消耗對比

表4 應用壓瘡管理信息化系統前后病例上報耗時比較

5 討 論

5.1 參照“一站式服務”理念而設計的“一站式”信息化管理

本文的“一站式”壓瘡信息化管理是對壓瘡臨床護理及相關電子護理記錄內容與壓瘡管理流程的集成整合，使壓瘡護理相關記錄與壓瘡管理數據收集同步化，利于管理部門實時監控和臨床科室自我管理，避免管理數據收集滯后，填報數據工序重復，耗時耗人力情況。

表2結果顯示，實施“一站式”信息化管理后提高了壓瘡上報率、壓瘡會診率。2014年應用壓瘡管理信息化系統后，我院完善了壓瘡管理的各種流程，對壓瘡或難免壓瘡患者進行跟蹤、監控，高風險壓瘡患者上報率由2.8%上升4.7%，科學的建立壓瘡管理流程可有效的減少壓瘡發生率。提高高危壓瘡上報率是以改進壓瘡護理手段為目的，可及時發現潛在壓瘡，規避護理風險［11］，同時避免信息傳遞過程中發生轉抄錯誤、上報遺漏的可能性，使壓瘡統計數據更具真實性和完整性。

表3、表4結果提示，應用壓瘡管理信息化系統后病例上報耗時較前大大縮短，免除信息重復填報及表格人工投遞的耗時，不單實現把時間還給護士，同時加強了全體護士對于壓瘡護理預防為主的的理念，使全院患者的皮膚護理處于一種良性可控狀態。

5.2 壓瘡管理信息化

實現壓瘡管理動態實時監控

傳統的壓瘡報告管理因信息量大、環節多、信息反饋周期長，導致護理部對全院壓瘡的監控，出現信息掌握滯后，動態情況不明、實時控制不力、持續監控困難等問題［12］。與傳統相比，應用壓瘡管理信息化系統的結構化電子病歷在操作、質控、數據統計方面都具有便捷性及準確性［13］。如表2顯示，2014年應用壓瘡管理信息化系統后壓瘡監控指標獲得時間明顯縮短，提高壓瘡相關數據上報效率，使上報工作實時、準確；系統在數據上報的同時，實時更新統計數據，管理者能隨時獲得壓瘡管理最新動態，真正做到動態實時監控。

5.3 壓瘡管理信息化利于壓瘡管理持續改進

壓瘡的發生、發展和防治是一個連續、動態的過程，因此，壓瘡的管理也應變終末管理為過程管理［14］。在過程管理中壓瘡管理的信息化，實現壓瘡數據可追塑及資源共享，通過查閱系統相關分類數據，輕松獲得年與年之間、季度與季度之間、月與月之間的對比數據，便于數據總結和對比分析，為質量持續改進提供可靠依據，進一步提高壓瘡護理質量。

5.4 存在的不足

有研究表明，科學建立壓瘡管理流程可以有效預防壓瘡的發生［15-18］，提高院內壓瘡小組會診率。由于監測時間短，院內壓瘡發生例數少，本文尚未對院內壓瘡發生率進行統計分析。

綜上所述，信息技術的應用，實現“一站式”壓瘡管理模式，優化了流程，節省人力、降低成本，提高了工作效率；也利于科護士長、壓瘡小組及護理部實時、全面、動態掌握全院壓瘡信息，提高了對壓瘡患者的監控功能，同時提升了壓瘡護理管理質量。

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本文編輯：劉欣悅

R632.1

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ISSN.2096-2479.2016.05.097.03