前循環破裂動脈瘤早期顯微手術療效分析

曹紅磊 曹紅巖

[摘要] 目的 探討前循環破裂動脈瘤早期手術治療的方法和療效。 方法 回顧性分析整群選取的該院2013年4月—2015年5月收治的71例破裂動脈瘤手術治療患者病例資料，按Hunt-Hess分級，其中Ⅰ～Ⅲ級58例，Ⅳ～Ⅴ級13例；所有患者均在發病后72 h內早期行顯微手術夾閉，以格拉斯哥預后評分量表（GOS）對患者進行神經功能評分。 結果 71例患者均在顯微鏡下行手術夾閉，影像學檢查共發現動脈瘤74個，3例為多發動脈瘤，5例寬頸動脈瘤均使用兩個動脈瘤夾共同夾閉，所有病例均一期夾閉。術后6個月GOS評分，預后良好（5分）55例（77.5%），輕殘（4分）4例（5.6%），重殘4例（5.6%），植物生存3例（4.2%），死亡5例（7.0%）。 結論 前循環破裂動脈瘤早期積極顯微手術可有效改善預后，提高生存質量。

[關鍵詞] 前循環；顱內動脈瘤；蛛網膜下腔出血；早期顯微手術；臨床療效

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（a）-0027-03

Early Microsurgery for Ruptured Intracranial Anterior Circulation Aneurysms

CAO Hong-lei1， CAO Hong-yan2

1.Department of Neurosurgery， Nanyang the First Peoples Hospital， Nanyang， Henan Province， 473000 China；

2.Imaging Department， Nanyang the First Peoples Hospital， Nanyang， Henan Province， 473000 China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of early microsurgery for ruptured intracranial anterior circulation aneurysms. Methods Seventy-one cases with ruptured intracranial anterior circulation aneurysms undergoing surgery in our department from April 2013 to May 2015 were analyzed retrospectively. According to Hunt and Hess classification， 58 cases were in grade I～Ⅲ and 13 cases in grade Ⅳ～Ⅴ.All patients underwent microsurgery for clipping within 72 hours after onset. The neurological functions were scored according to Glasgow Outcome Scale （GOS）. Results All of the 71 patients with ruptured intracranial anterior circulation aneurysms were clipped successfully. Imaging examination showed that there were a total of 74 aneurysms. Three cases with multiple aneurysms， 5 cases with wide-necked aneurysms were treated by clipping two aneurysms together. One-stage clipping was achieved in all the patients. GOS 6 months after surgery showed good outcome （5 points） in 55 cases （77.5%）， mild disability （4 points） in 4 cases （5.6%）， severe disability in 4 cases （5.6%）， persistent vegetative state in 3 cases （4.2%）， and death in 5 cases （7.0%） after surgery. Conclusion Early microsurgery is an effective treatment for ruptured intracranial anterior circulation cerebral aneurysms， which may significantly improve the survival rate and life quality of the patients.

[Key words] Anterior circulation； Intracranial aneurysm； Subarachnoid hemorrhage； Early microsurgery； Clinical curative effect

隨著醫療設備的發展，多排CTA、全腦血管造影術的應用，由顱內動脈瘤破裂引起顱內出血的病因可以早期確診。動脈瘤破裂后，若不及時手術或介入處理，早期可能再次破裂出血，一旦再次出血可導致高死亡率及致殘率[1]。目前多主張早期手術治療。早期手術治療，可以降低致殘率、死亡率，提高患者生存質量?；仡櫺苑治鲈摽?013年4月—201a5年5月收治的71例前循環破裂動脈瘤手術治療患者病例資料，確診為動脈瘤破裂出血，排除手術禁忌癥后，所有患者均在入院后72 h內行開顱動脈瘤夾閉手術治療，手術效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年9月—2015年1月病例，男40例，女31例，年齡32～72歲，平均（44.3±12.6）歲。Hunt-Hess分級：71例患者中Ⅰ級28例，Ⅱ級23例，Ⅲ級7例，Ⅳ級10例，Ⅴ級3例。

1.2 臨床表現

67例突發劇烈頭痛伴惡心、嘔吐癥狀，眼瞼下垂2例，腦室出血2例，其中伴有癲癇發作3例，單側瞳孔散大8例，雙側瞳孔散大、深度昏迷及呼吸抑制3例。

1.3 影像學檢查

采用德國Siemens SOMATOM Definision AS 64排128層螺旋CT設定掃描程序行顱腦CTA檢查。對于CTA檢查未發現動脈瘤者行DSA檢查，應用飛利浦ALLURA XPER FD 20血管機對患者進行檢查，若發現異常，選擇機器“head 3D”模式，行異常血管旋轉造影檢查。

71例患者入院時頭顱CT平掃均提示基底池、側裂池、縱裂池、腦室或蛛網膜下腔高密度影。Fisher分級：廣泛彌散性47例，密集性出血15例，淡薄性7例，腦室內2例。CTA聯合DSA共同發現動脈瘤74個，大腦中動脈動脈瘤33個，前交通動脈瘤17個，后交通動脈瘤10個，頸內動脈動脈瘤8個，大腦前動脈動脈瘤3個；其中大型動脈瘤5個（直徑25 mm≥16 mm）。

1.4 治療方法

所有患者入院后均給予止血、脫水等常規治療。出血較少、病情相對穩定，完善術前檢查，72 h內給予顯微鏡下翼點入路開顱夾閉手術。出現腦疝致呼吸、循環紊亂者給予呼吸機輔助呼吸，血管活性藥物應用，病情允許緊急手術，采用擴大翼點入路手術夾閉，術中腦組織腫脹明顯給予去骨瓣減壓。腦室出血先行側腦室鉆孔置管引流，釋放腦脊液，減輕顱內壓力。顯微鏡下經側裂分離蛛網膜，探查載瘤動脈，暴露責任動脈瘤，分離出瘤頸，以動脈瘤夾夾閉，寬頸動脈瘤以兩側分別交叉夾閉。術中動脈瘤破裂18例，吸引器快速吸出血液，應用臨時阻斷技術直視下臨時阻斷載瘤，阻斷時間5～9 min，平均7.88 min，動脈瘤夾閉滿意時恢復血供，被夾閉動脈瘤載瘤動脈用罌粟堿棉片貼敷10～20 min，術畢常規關顱。術后給予預防腦血管痙攣、營養神經等藥物治療，腰椎穿刺釋放血性腦脊液，1次/2 d，直至腦脊液清亮。生命體征穩定后早期行高壓氧、針灸等康復治療。

2 結果

根據71例患者術前Hunt-Hess分級與術后6個月格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale GOS）對治療效果進行評估，見表1。

71例患者手術時間1.5～4.5 h，平均（3.0±1.5） h，住院天數11～70 d，術后2周68例復查頭部CTA，顯示動脈瘤夾閉滿意，3例寬頸動脈瘤少量瘤頸殘留。術后6個月GOS評分，預后良好（5分）55例（77.5%），輕殘（4分）4例（5.6%），重殘4例（5.6%），植物生存3例（4.2%），死亡5例（7.0%）。

表1 71例患者術前Hunt-Hess分級與術后6個月GOS評分

3 討論

顱內動脈瘤是一種顱內動脈血管壁局部異常而產生的瘤樣突起。顱內動脈瘤是自發性蛛網膜下腔出血的首位病因，約占70%[2]。該研究中CT表現為蛛網膜下腔出血的66例（93.0%）。隨著診療技術的發展，動脈瘤診斷越來越精確，明確診斷和早期手術不僅能夠降低動脈瘤再次破裂風險，也能降低腦血管痙攣、腦積水等的發生率，有助于改善患者預后[3]。結合該組資料，從手術時機、術中操作要點及術后處理三方面加以討論。

根據Hunt-Hess分級主張低分級（Ⅰ～Ⅲ級）破裂動脈瘤及早手術可取得明確的療效[4]，而對于高分級（Ⅳ～Ⅴ級）破裂動脈瘤的手術時機存在爭議。該組研究中Ⅰ～Ⅲ級58例，預后良好（5～4分）51例（87.9%），預后不良（3～2分）4例（6.9%），死亡（1分）3例（5.2%）。Ⅳ～Ⅴ級13例，預后良好（5～4分）8例（61.5%），預后不良（3～2分）3例（23.1%），死亡（1分）2例（15.4%）。表明即使高分級破裂動脈瘤早期手術也能夠明顯改善預后。張文波等[5]報道，33例Ⅳ～Ⅴ級患者均于入院后，早期（≤72 h）行擴大翼點入路顯微外科手術夾閉動脈瘤，按GOS評分進行療效評價，預后良好（5～4分）18例（54.5%），預后不良（3～2分）11例（33.4%），死亡（1分）4例（12.1%），與該研究結果基本相一致。對于高分級患者，往往出現明顯腦腫脹，盡早手術同時去骨板減壓能夠降低術后腦水腫，控制顱內壓，增加腦灌注，促進神經功能恢復[6]。

單純蛛網膜下腔出血無明顯腦積水及腦水腫患者，行翼點入路開顱即可充分暴露動脈瘤及周圍神經、血管；合并血腫患者先清除血腫，充分釋放頸動脈池、側裂池腦脊液，降低顱內壓，也能夠順利夾閉動脈瘤；術前已經形成腦疝或腦積水，顱內壓較高患者，可在開顱前于對側額角行腦室外引流，已達到降低顱內壓、增加手術顯露空間[7]。術中動脈瘤再次破裂出血是最兇險的情況，處理不當可導致患者嚴重致殘甚至死亡，該研究中18例術中動脈瘤再次破裂出血，盡快吸引出病灶周圍出血，腦棉片壓迫破口暫時止血，保持術野清晰，同時應用臨時阻斷夾，阻斷載瘤動脈近、遠端血供，再仔細分離瘤頸避開周圍重要神經、血供組織予以夾閉，瘤頸夾閉滿意再恢復載瘤動脈血供。臨時阻斷時間平均7.88分鐘，盡量避免超過15 min，超過15 min易發生缺血性損害[8]。術中應用自動牽開器，盡量輕柔操作，避免過度牽拉腦組織，以免發生術后腦水腫及腦組織挫傷。

動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血可造成腦血管痙攣，可造成腦組織缺血、缺氧，嚴重者可導致腦水腫、腦梗死，影響患者預后。術后給予腰椎穿刺或腰大池置管持續引流，釋放血性腦脊液可減少腦血管痙攣的發生。給予尼莫地平等鈣離子拮抗劑以及3H（高血壓、高血容、血液稀釋）治療，防止腦血管痙攣引起的遲發性腦損傷[9]。術后癲癇的發生也是影響預后的重要因素，該組研究中1例患者術后癲癇發作，導致呼吸驟停，雖經過積極搶救，仍出現急性腦水腫，腦干功能受損，患者術后長期昏迷。在預防開顱術后癲癇發作的研究中，術后給予丙戊酸鈉可有效預防癲癇的發生，丙戊酸鈉可快速達到治療劑量血藥濃度且不良反應少，不影響患者意識，有利于觀察患者神志變化情況[10]。術后早期癲癇的發生主要是由于皮層受刺激引起神經細胞異常放電，是一種自限性過程，短期的抗癲癇藥物控制即可，應該常規應用[11]。是否需要長期服用抗癲癇藥物，取決于遠期是否發生癲癇，遠期癲癇的發生則可能由于皮層瘢痕或其他原因引起。

綜上所述，前循環動脈瘤顯微手術技術已經較為成熟，手術入路及處理方法較多，對于前循環破裂動脈瘤早期手術，可有效防止再次破裂，對于蛛網膜下腔血腫及顱內血腫可較為徹底清除，對于高分級動脈瘤早期手術同樣能夠明顯改善患者預后，提高患者生存質量，臨床效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2015-11-03）