內固定椎板間植骨融合術治療椎體終板骨軟骨炎所致胸腰背部疼痛初步觀察

曾輝　陳少文　楊焱鑫　王華仁　陳杰　姚楚亮　廖臻

【摘要】 目的：研究椎體終板骨軟骨炎致胸腰背部疼痛患者使用內固定椎板間植骨融合術治療的臨床效果。方法：臨床納入84例本院2012年4月-2014年4月收治的椎體終板骨軟骨炎致胸腰背部疼痛的患者，將所有患者按入院順序分為兩組各42例。觀察組行內固定椎板間植骨融合術，對照組行單純髓核摘除術。觀察兩組患者治療結果、胸腰椎功能情況，對所有患者進行1年隨訪觀察，觀察兩組患者胸腰背部疼痛情況、并發癥發生以及復發率情況等。結果：兩組患者術前VAS評分、ODI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后，觀察組患者手術時間、術中出血量均低于對照組，VAS評分、ODI評分亦低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率、復發率分別為4.76%、2.38%，遠低于對照組的21.43%、19.05%；觀察組胸腰椎功能優良率高達90.48%，明顯高于對照組的76.19%，比較差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：椎體終板骨軟骨炎患者采用內固定椎板間植骨融合術不僅手術時間短、出血量較少，還能緩解患者胸腰背部疼痛，術后并發癥少，復發率低，明顯改善患者胸腰椎功能，值得臨床應用及推廣。

【關鍵詞】 植骨融合； 內固定； 椎體終板骨； 軟骨炎； 疼痛

Preliminary Observation of Bone Graft Fusion with Internal Fixation of Vertebral Plate in the Treatment of Chest Pain and Back Pain Caused By Vertebral End-Plate Osteochondritis/ZENG Hui， CHEN Shao-wen， YANG Yan-xin， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：036-039

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical application effect of bone graft fusion with internal fixation of vertebral plate in the treatment of chest pain and back pain that was caused by vertebral end-plate osteochondritis. Method： In the clinical practices， 42 patients with chest pain and back pain caused by vertebral end-plate osteochondritis treated from April 2012 to April 2014 in our hospital were selected. All the patients received the bone graft fusion with internal fixation of vertebral plate. The patients treatment outcome and condition of chest pain and back pain was observed.Result： Preoperative vas and ODI score showed no difference between the two groups （P>0.05）.Postoperative operation time and intraoperative bleeding volume of the observation group was better than that of the control group， but postoperative VAS and ODI scores was lower， there was statistically significant difference （P<0.05）. The complication rate and recurrence rate of the observation group was 4.76%， 2.38%， respectively， which was lower than 21.43%， 19.05% of the control groups， excellent and good rate of thoracic lumbar function of the observation group was 90.48%， which was significantly higher than 76.19% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with vertebral end-plate osteochondritis， the bone graft fusion with internal fixation of vertebral plate can not only relieve the patients chest pain and back pain， but also improve the thoracolumbar spine function. It has a much favorable treatment effect. It is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Bone graft fusion； Internal fixation； Vertebral end-plate bone； Osteochondritis； Pain

First-authors address： Armed Police Hospital of Guangdong Province， Guangzhou 510507， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.011

椎體終板骨軟骨炎在臨床上稱為椎體終板炎，是一種軟骨疾病，多數由于椎間盤變性所引起。由于椎體終板炎是一種無菌性炎癥，故在臨床上治療較為困難，主要以減輕疼痛為目的進行藥物保守治療。但由于炎癥因素不能根除，往往治療效果較差。對于嚴重的患者，疼痛程度更甚，往往影響日常生活[1-2]。如何更好地治療椎體終板炎成為臨床學者研究的重點問題。在既往研究中，有學者認為椎體終板骨軟骨炎引起的胸腰背疼痛是由椎間盤退行性變導致神經受壓迫產生，故以往采用單純髓核摘除術進行治療[3]。但有研究發現，椎間盤終板變化與椎間盤的退變有著密切關系[4]。隨后多數研究也顯示，椎體終板骨軟骨炎是由椎間盤病變導致，主要產生胸腰背疼痛的因素與炎癥介質、細胞因子等有關，故目前認為，植骨融合可根本上解決胸腰痛因素，改善患者疼痛情況[5-6]。本院收治的椎體終板骨軟骨炎患者進行研究，對患者行內固定椎板間植骨融合術，探討植骨融合對治療椎體終板炎的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次84例研究對象均為本院2012年4月-2014年4月收治的椎體終板骨軟骨炎致胸腰背部疼痛患者，所有患者經CT、MRI檢查及診斷均符合椎體終板骨軟骨炎診斷標準[7]。患者均自愿參加本次研究并簽字同意，本研究經本院醫學倫理委員會批準通過。納入標準：（1）20～70歲；（2）經影像學檢查符合椎體終板骨軟骨炎的患者；（3）經保守治療6個月以上仍有胸腰背部疼痛的患者。排除標準：（1）排除手術禁忌證患者；（2）排除既往有胸腰部手術史的患者；（3）排除其他原因引起胸腰背部疼痛的患者；（4）排除患有其他嚴重疾病對影響研究的患者等。將所有患者按入院順序分為對照組、觀察組各42例。對照組男20例，女22例；年齡28～66歲，平均（41.5±4.1）歲；病程6個

月～12年，平均（3.6±1.1）年；胸腰椎節段病變情況：T11～T12節段5例，T12～L1節段16例，L1～L2節段7例，L4～L5節段14例。觀察組中男19例，女23例；年齡25～69歲，平均（40.2±3.8）歲；病程4個月～11年，平均（3.2±0.9）年；胸腰椎節段病變情況：其中T11～T12節段3例，T12～L1節段18例，L1～L2節段5例，L4～L5節段16例。兩組患者性別、年齡、病程以及病變情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入院前行CT、MRI檢查后確定手術部位。對照組患者采用單純髓核摘除術進行治療，患者取俯臥位，全麻后取脊柱后正中切口入路，切口長度4 cm左右，逐層切開暴露單側椎板，并進行開窗。將椎板下緣二分之一和部分黃韌帶切除，若暴露困難，可擴大切除區域。切除椎板和黃韌帶時注意對小關節進行保護。暴露椎間盤后，使用電凝止血，利用小圓刀在纖維板上做一個0.5 cm×0.5 cm的方形切口，使用髓核鉗小心取凈髓核，放置引流條引流，嚴格止血消毒后縫合結束手術。觀察組患者采用內固定椎板間植骨融合術進行治療，手術時取俯臥位，全麻后在胸腰后部正中做切口，逐層分離后暴露椎體，找到病變部位椎間盤，使用螺釘固定病變椎體及上位椎體的椎弓根，鑿除兩階段椎體上的小關節面軟骨并進行植骨融合，融合后進行內固定。植骨均為自體植骨。術畢后放置負壓引流管，兩天后去除引流管。所有患者術后第3天進行下肢功能鍛煉，1個月后指導患者下床活動，禁忌過度活動胸腰椎骨。

1.3 療效評價標準 觀察兩組患者手術情況、胸腰椎功能情況。根據日本骨科協會制定的胸腰椎功能評分（Japanese orthopaedic association scores， JOA）標準，滿分29分，優：25～29分；良：16～24分；可：10～15分；差：<10分[8]。術后隨訪1年，觀察兩組患者胸腰背部疼痛情況。根據視覺模擬評分（VAS）標準，滿分為10分，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。分值越高，疼痛越劇烈[9]。根據Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index， ODI）評分標準，共10個問題，每題0～5分，最終得分=實際得

分/50×100%，得分越高，功能障礙越明顯[10]。觀察兩組患者并發癥以及復發率情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0統計軟件分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 觀察組患者手術時間、術中出血量分別為（69.2±11.2）min、（110.3±18.8）mL，均低于對照組的（86.8±10.4）min、（158.6±24.5）mL，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 疼痛情況 兩組患者術前VAS評分、ODI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后1 d觀察組患者VAS評分、ODI評分均低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；1年后對患者進行隨訪，觀察組患者VAS、ODI評分仍然明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 并發癥及復發情況 觀察組硬脊膜撕裂1例，神經損傷1例，患者并發癥發生率、復發率分別為4.76%（2例）、2.38%（1例）；對照組硬脊膜撕裂6例，神經損傷3例，患者并發癥發生率、復發率分別為21.43%（9例）、19.05%（8例），兩組并發癥發生率、復發率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。1年后隨訪發現，觀察組患者胸腰椎功能優良率高達90.48%，明顯高于對照組的76.19%，差異有統計學意義（ 字2=7.352，P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后胸腰椎功能情況對比

組別 優

（例） 良

（例） 可

（例） 差

（例） 優良率（%）

對照組（n=42） 14 18 6 4 76.19

觀察組（n=42） 21 17 3 1 90.48

3 討論

椎體終板骨軟骨炎是骨科常見的一種軟骨病，多數患者是因椎間盤變性，導致退行性變，最終引起軟骨炎的發生。其主要影響因素包括陳舊性創傷、無菌性炎癥、外力損傷、年齡等。隨著我國人口老年化越來越嚴重，椎體終板骨軟骨炎的發病率也呈上漲趨勢，在脊柱退行性變的MR檢查中，越來越常見椎體終板和軟骨下骨的信號改變，引起專家學者的逐漸重視[11]。

胸腰背疼痛是椎體終板骨軟骨炎最常見的伴隨癥狀。以往研究發現，胸腰背疼痛對人們生活影響巨大，是導致工作質量下降的主要因素之一。在一項數據中顯示，由于椎體終板骨病變而因疼痛就診的患者高達40%左右，可見椎體終板骨軟骨炎引起的胸腰背疼痛較為嚴重[12]。以往治療椎體終板骨軟骨炎，多采用保守治療，以緩解患者疼痛，但治療效果并不理想，由于致痛因子的一直存在，疼痛隨著退行性變的持續而加重。隨著醫學的不斷發展，外科手術成為治療多種疾病的主要方式之一，而有關專家也一直嘗試使用外科手術對椎體終板骨軟骨炎進行治療。隨著人們對胸腰背疼痛的不斷重視，關于引起疼痛的介質是髓核還是終板成為醫學領域較為爭議的話題[13]。在過去人們認為，椎體終板骨軟骨炎是由于椎間盤退行性變引起，主要是因為椎間盤退行性病變造成髓核流出，壓迫相關神經，最終導致胸腰背疼痛。故在以往的手術治療中，多數采用單純髓核摘除術進行治療。主要依據是完全清除病變部位髓核，解除壓迫因素，消除致痛因子，達到緩解胸腰背疼痛的目的[14]。但隨著治療的開展，臨床發現單純摘除術治療效果并不理想，患者疼痛緩解程度低。這也使更多人對髓核壓迫神經引起胸腰背疼痛的假說引起質疑。

有學者根據臨床上多數MR檢查影像學進行總結[15]，發現椎體終板骨Modic改變主要是由兩個方面引起，其中一方面原因是力學作用導致椎間盤退行性變，最終引起椎體軟骨版變形；另一方面是炎癥介質的影響。根據患者不同疼痛程度進行白介素-6、前列腺素E2等水平的檢測，結果發現不同痛疼程度的患者白介素-6、前列腺素E2等水平均有所不同，且普遍高于正常健康人群。這一觀點也同樣支持炎癥介質影響的假說。還有學者研究發現，對軟骨終板發生Modic改變的患者研究發現，多數患者感覺神經纖維長入終板及骨髓內，而正常健康人卻沒有此現象，研究提示椎體和終板是引起胸腰背疼痛的來源[16]。且目前越來越多研究表明，胸腰背疼痛是由椎體終板引起。在此基礎上有學者認為，將病變部位軟骨去除，使用植骨替代，可從根本上直接消除病因，達到治療的目的[17]。隨后相關學者進行臨床研究和報道，結果發現，椎體終板病變主要與胸腰椎節段不穩定有關，通過植骨融合可以改善胸腰椎不穩定狀態，達到緩解炎癥和疼痛的效果[18]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、出血量明顯低于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05），提示內固定椎板間植骨融合手術操作方便，術中出血量較少。兩組患者術前VAS評分、ODI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后，觀察組患者手術時間、術中出血量均低于對照組，VAS評分、ODI評分亦低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），提示植骨融合從椎體終板骨軟骨入手治療，從根本上解決了致痛因子，明顯有效地緩解了患者胸腰背疼痛情況。觀察組并發癥發生率、復發率分別為4.76%、2.38%，遠低于對照組患者的21.43%、19.05%，觀察組明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），提示植骨融合術并發癥較少，本文中患者使用的植骨均為自體移植，移植效果較好，術后并發癥少，替換軟骨也消除了Modic改變的因素，術后復發率低。觀察組胸腰椎功能優良率高達90.48%，明顯高于對照組的76.19%，比較差異具有統計學意義（P<0.05），提內固定椎板間植骨融合替代病變部位，使椎體終板骨生理結構恢復正常，達到治療效果，與目前研究相符。

綜上所述，椎體終板骨軟骨炎患者采用內固定椎板間植骨融合術不僅手術時間短、出血量較少，還能緩解患者胸腰背部疼痛，術后并發癥少，復發率低，明顯改善患者胸腰椎功能，值得臨床應用及推廣。

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（收稿日期：2015-10-29） （本文編輯：王宇）