基于集束化治療的血必凈注射液聯合低劑量氫化可的松在老年感染性休克患者中的應用

張茹梅，王保和

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院心血管科，天津300150）

基于集束化治療的血必凈注射液聯合低劑量氫化可的松在老年感染性休克患者中的應用

張茹梅1，王保和2

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院心血管科，天津300150）

目的：觀察基于集束化治療的血必凈注射液聯合低劑量氫化可的松在老年感染性休克患者中的應用效果。方法：186例老年感染性休克患者按數字隨機法分為對照組（64例），觀察組1（66例）與觀察組2（66例）。對照組給予集束化治療，觀察組1給予集束化治療+血必凈注射液；觀察組2給予集束化治療+血必凈注射液+低劑量氫化可的松。結果：治療前，3組患者血乳酸水平、降鈣素原（PCT）和內毒素水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后8 h觀察組1和觀察組2血乳酸水平低于對照組、乳酸清除率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組2血乳酸水平低于觀察組1、乳酸清除率高于觀察組1，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后3 d和5 d觀察組1 PCT水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但內毒素未見顯著降低（P＞0.05）；治療后1 d、3 d和5 d，觀察組2內毒素和PCT水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組2內毒素和PCT水平低于觀察組1，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，3組患者首測的急性生理與慢性健康評分（APACHEII）和序貫器官衰竭估計評分（S OFA）差異無統計學意義，治療后，觀察組2的APACHEII評分和SOFA評分明顯低于觀察組1和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后7 d對照組死亡38例，觀察組1死亡28例，觀察組2死亡16例，差異有統計學意義（χ2=7.847，P=0.004）。結論：血必凈注射液聯合低劑量氫化可的松可更有效地清除血乳酸、降低降鈣素原水平，促進老年感染性休克患者的轉歸。

血必凈注射液；氫化可的松；感染性休克

感染性休克是重癥監護病房常見疾病，其死亡率在50%以上［1］。對感染性休克的救治目前主要為集束化治療，該方案是醫務人員按照循證醫學證據和指南，將各項已證明有效的治療措施聯合應用，使感染性休克的搶救成功率大大提高，顯著降低重癥感染的院內死亡率［2］。血必凈注射液組方源自血必凈湯，具有回陽救逆的功效，臨床數據顯示重癥感染的治療過程中應用血必凈注射液對患者的轉歸有一定影響［3］。糖皮質激素在重癥感染中的應用雖有一定爭議，但臨床小樣本研究顯示小劑量的糖皮質激素可以改善患者的預后［4］。目前兩者聯合應用治療是否有較好的臨床效果，報道尚少。因此本研究在基于集束化治療的基礎上，應用血必凈注射液聯合低劑量氫化可的松治療老年感染性休克患者，觀察其臨床應用效果。

1　對象與方法

1.1研究對象入選對象為2012年12月-2014年12月在我院ICU治療的老年感染性休克患者196例，其中男性112例，女性84例；平均年齡為（72.9±7.6）歲；急性生理與慢性健康（APACHEII）評分為（20.48±4.41）分；其中，腹腔感染54例，肺部感染80例，重癥胰腺炎28例，膽道感染10例，皮膚膿皰瘡感染24例。196例感染性休克老年患者按數字隨機法分為對照組（64例）、觀察組1（66例）和觀察組2（66例）。3組患者性別、年齡、基礎心率、平均動脈血壓及APACHEII評分均無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。納入標準：診斷標準參照2007年中華醫學會重癥醫學分會制定的診斷標準［5］。入選標準：（1）年齡≥65歲，有明確感染灶；（2）有全身炎癥反應；（3）脈壓差與基礎血壓比較下降40 mmHg；（4）有組織灌注不良。排除標準：（1）臨床資料不齊全；（2）患者突然中斷治療或者自動出院；（3）惡性腫瘤，預計生存時間小于半年；（4）原發疾病（除肺部感染外）治療無效導致死亡者；（5）中樞系統感染、不明原因導致死亡的病例。

1.2治療方法3組均給予集束化治療（包括常規抗感染、液體復蘇、糾正酸中毒、多巴胺穩定血壓，直至平均動脈壓穩定在65 mmHg以上）。

1.2.1對照組（1）一般措施：開放靜脈通道，平臥足高體位，保持呼吸道通暢，及時控制外出血，引流處理氣血胸等；（2）液體復蘇：輸入2個單位平衡鹽溶液［配方林格氏液500 mL+11.2%乳酸鈉40 mL+ 5%葡萄糖注射液250 mL（790 mL為1個單位）］，后按1∶1比例輸入晶體液及膠體液，液體總量為估計出量的2倍，并根據病情適量應用升壓藥物，多巴胺起始用量為5 g/（kg·min），加入5%葡萄糖50 mL中微泵靜脈維持，劑量據血壓變化調整。

1.2.2觀察組1患者在集束化治療的基礎上給予血必凈注射液治療，首次給予血必凈注射液60 mL靜脈注射，后給予60 mL，以20 mL/h持續泵入。

1.2.3觀察組2在集束化治療基礎上給予血必凈注射液聯合低劑量氫化可的松。血必凈注射液首次60 mL靜注，后給予60 mL，以20 mL/h速度持續泵入。氫化可的松100 mg靜脈推注，每8 h/1次，至血流動力學穩定后減量應用，連用7 d。

1.3檢測指標

1.3.1動脈血乳酸水平及乳酸清除率計算入ICU后于晨7時抽取股動脈或橈動脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈血2 mL，行血氣分析檢查及動脈血乳酸測定。乳酸清除率計算公式=（入院時動脈血乳酸水平-入院后6 h動脈血乳酸水平）/入院時動脈血乳酸水平×100%。

1.3.2內毒素和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平評測入院當天、治療后1 d、3 d和5 d留取5 mL靜脈血，分別檢測內毒素及PCT水平。內毒素檢測所用儀器為德國BRAHMS公司化學發光分析儀（LumatLB 9507），所用試劑由Dade Behring Marburg GmbH生產，凝膠法鱟試劑檢測內毒素水平。PCT水平檢測：正常參考值：＜0.5 μg/L，免疫發光分析法檢測。

1.3.3 APACHEII評分包括13項生理、年齡和慢性病評分，總分值為0～71分，分值越高代表疾病越嚴重。序貫器官衰竭估計評分（SOFA）：包含呼吸、血液、心血管、神經、肝臟及腎臟6個系統或臟器的功能評估標準，亦采用入ICU后第1個24 h內相關指標最差值進行計算獲得評分。

1.3.4療效判定效果評價（1）有效：血壓在140 mmHg和≥90 mmHg之間，神志清楚，煩躁轉為安穩，皮膚色澤及肢端溫度恢復至正常，紫紺、呼吸困難緩解，氧飽和度大于0.90，尿量增加；（2）死亡：血壓長時間沒有回升，末梢循環持續惡化，沒有尿液排出，氧飽和度小于0.80［5］。

1.4統計學分析采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學處理，計數資料采用方差檢驗、計量資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 3組治療效果比較治療前，3組患者首測的APACHEII評分和SOFA評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組2的APACHEII評分和SOFA評分明顯低于觀察組1和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后7 d對照組死亡38例、觀察組1死亡28例、觀察組2死亡16例，差異有統計學意義（χ2=7.847，P=0.004）。見表1。

表1　3組治療效果比較

2.2 3組患者血乳酸水平、乳酸清除率比較3組患者首測的血乳酸水平無顯著性差異（P＞0.05）；治療后8 h兩觀察組血乳酸水平明顯低于對照組，乳酸清除率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組2血乳酸水平明顯低于觀察組1，乳酸清除率高于觀察組1，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　3組患者乳酸水平、乳酸清除率比較

2.3 3組患者血PCT水平比較3組患者首測血PCT水平無統計學差異（P＞0.05）；治療后3 d和5 d觀察組1 PCT水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后1 d、3 d和5 d觀察組2 PCT水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后3 d和5 d觀察組2 PCT水平低于觀察組1，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 3組患者血內毒素水平比較3組患者首測血內毒素水平無統計學差異（P＞0.05）；治療后1 d、3 d和5 d觀察組1內毒素水平有所降低，但與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后1 d、3 d和5 d觀察組2內毒素水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組2治療后1 d、3 d和5 d內毒素水平低于觀察組1，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3　3組患者血漿PCT水平比較（μg/L）

表4　兩組患者內毒素水平比較（Eu/m L）

3　討論

本研究發現觀察組2患者APACHEII評分、SOFS評分及死亡率進一步下降，說明血必凈注射液聯合低劑量氫化可的松對老年感染性休克的治療效果更佳，與國內唐冰研究基本一致［3］。血必凈注射液主要從紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等中草藥中提煉而來，具有活血化瘀、疏通經絡、潰散毒邪的作用。藥理學研究顯示血必凈可改善感染性休克模型動物等血液動力學，改善機體氧代謝情況，對重要臟器如心臟、腎臟和肝臟有保護作用［4，6］。氫化可的松是腎上腺皮質激素類，具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用，但長期應用糖皮質激素亦會造成患者如免疫功能低下，甚至加重繼發感染，尤其對于老年患者，應用激素后極易發生意外［7］。因此在感染性休克的治療中，激素的應用仍存在爭議。近期來自臨床小樣本及薈萃的研究顯示小劑量糖皮質激素的應用有利于重癥感染患者的恢復［5］。本研究中在集束化治療的基礎上，給予血必凈聯合氫化可的松治療，有利于改善感染性休克的預后。集束化治療有利于改善嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的病死率，并還能縮短患者機械通氣時間、ICU停留時間和住院時間［8］。本研究中采用血必凈注射液有潰散毒邪、保護臟腑功能的功效，而小劑量的糖皮質激素對休克患者的血液動力學、細胞代謝情況有一定的糾正作用，因此二者聯合應用療效更為顯著。本研究結果發現觀察組2血乳酸水平進一步降低、乳酸清除率提高，說明血必凈注射液聯合低劑量氫化可的松可更有效的清除患者體內血乳酸水平，該結果進一步說明二者聯合應用的治療優勢。乳酸是全身灌注與氧代謝的重要指標，其升高不僅反映了低灌注情況下無氧代謝的增加，血乳酸濃度可作為對感染性休克患者預后進行預測的重要指標，有助于感染性休克病情的早期判斷［9］。

本研究結果顯示血必凈注射液可降低感染性休克患者血PCT水平，但對內毒素的作用并不明顯。臨床上感染性休克病理生理特征主要是革蘭陰性菌感染后引起內毒素及全身炎性介質的失控性釋放，對全身組織器官造成損傷，因而阻斷這一病理環節至關重要。為進一步探討血必凈注射液聯合低劑量氫化可的松治療感染性休克的機制，我們動態觀測了血PCT和內毒素變化。國外有學者對比了感染性休克、心源性休克和肺炎患者血漿中腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6和PCT等指標，發現感染性休克患者上述指標均增高，但僅有PCT差異有統計學意義，說明PCT對診斷感染性休克具有較好的特異性［10］；國內學者也相繼指出PCT在感染性休克中的指導價值優于其他炎性指標，對感染性休克的嚴重程度及預后有較好的預測價值［11］。集束化治療的目的是為了更好地落實有效治療措施，規范治療行為，提高患者治療依從性和改善患者預后。由于感染性休克時早期細菌感染本身及內毒素刺激可致PCT升高，繼而過度釋放炎癥因子誘導其持續增高［12］。因此我們認為在集束化治療的基礎上應用血必凈注射液主要是阻斷了過度釋放炎癥因子而發揮對PCT的調控作用。研究認為血必凈能夠提高膿毒癥大鼠HLA-DR的表達，抑制LPS釋放，改善膿毒癥時的特異性免疫功能紊亂，防止過度炎性反應［13］。同時本研究也發現觀察組2中PCT不僅水平進一步下降，且降低的時間也早于觀察組1，此外觀察組2中內毒素水平也明顯降低，說明血必凈注射液聯合低劑量氫化可的松可早期更為有效阻斷或減弱內毒素及其誘導產生的細胞因子的毒害損傷；二者聯合應用可更好的調控體內炎癥反應病理過程，使PCT水平下降，促進患者轉歸。

總之，本研究發現在集束化治療的基礎上應用血必凈注射液聯合低劑量氫化可的松可更有效的清除血乳酸、降低降鈣素原水平，促進感染性休克患者的轉歸。

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（2016-01-21收稿）

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（2015-12-14收稿）

論著

R631+.4

A

1006-8147（2016）05-0439-03

張茹梅（1975-），女，主治醫師，博士在讀，研究方向：中醫內科學；E-m ail：rumeisunny@163.com。