社會醫(yī)療保險費支出長期居高不下的思考

趙良華

社會醫(yī)療保險費支出長期居高不下的思考

趙良華

社會醫(yī)療保險作為社會保障的重要組成部分，在社會保障體系中占有重要的作用，但是長期以來由于種種原因?qū)е律鐣ｋU費用長期居高不下，為此影響社會保險公信力與可執(zhí)行性，本文立足于此，認(rèn)為社會保險費用長期居高不下原因主要是不合理利用以及收支保障體系的不健全，但是不可忽視我國處于社會轉(zhuǎn)型期社會情況復(fù)雜，社會治理體系下轉(zhuǎn)換不完全的大背景；同時認(rèn)為，通過現(xiàn)有體制的合理化改造，可以充分實現(xiàn)資金合理利用做到社會保障收支平衡，完成社會醫(yī)療保險費用合理化利用，完成其在社會整體治理與保障中的再定義。

社會醫(yī)療保險費用；支出；長期；居高不下

隨著城市化進程加快，城市人員不斷增多，在2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合已經(jīng)合并成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，面對這樣的形式，社會醫(yī)療保險覆蓋人員越來越多，原來以單位為中心的城市計劃經(jīng)濟形態(tài)式的社會保障體系難以為繼，再加入“新農(nóng)合”之后農(nóng)民大量進入醫(yī)療保障體系，對于醫(yī)療保障支付能力也是很大考驗，但是這對于社會醫(yī)療保險支出來說，是不得不經(jīng)歷的陣痛，但是醫(yī)療費用居高不下已經(jīng)成為一個新問題，通過有效的原因分析得出相應(yīng)的解決措施是當(dāng)務(wù)之急。

一、社會醫(yī)療保險費用支出長期居高不下原因分析

（一）支付制度原因分析

現(xiàn)有的社會醫(yī)療支付制度下，職工基本醫(yī)療保險費用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，職工繳費比例為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費比例可作相應(yīng)調(diào)整。更重要的是，多年來居民基本醫(yī)療保險（現(xiàn)在的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）人均財政補貼的增幅一直高于人均個人繳費增幅，從而使得人均籌資總額中財政補貼的比重越來越大，從全國來看已經(jīng)由2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%，而青島地區(qū)基本一直接近80%。財政補貼與個人繳費之比已接近4∶1。2015年居民醫(yī)保政府補助標(biāo)準(zhǔn)為每人440元、560元，個人繳費為130元、350元，（青島地區(qū)居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)），這樣一來導(dǎo)致泛福利化的擔(dān)憂，這使公眾認(rèn)為醫(yī)療保險是一種福利而不是保險。而且財政補貼比重過大，不僅帶來財政是否可支撐的問題，也使得居民醫(yī)保有滑向福利制度的危險。完善居民醫(yī)保籌資機制的基本原則，是回歸社會保險屬性。但是這并不是支出長期居高不下的唯一原因，還有就是過度醫(yī)療情況，所謂過度醫(yī)療指的就是“小病大治”以及過度使用“住院醫(yī)療”。并且過度醫(yī)療可以分為，兩方面其一是觀念導(dǎo)致的過度醫(yī)療，這樣的情況在農(nóng)村新入保人群中比較常見，農(nóng)民由于見識有限，將醫(yī)保作為一種社會福利機制，帶有小農(nóng)的盲目性，并以此造成醫(yī)療支出的增加。另一方面是醫(yī)療資源分配不合理導(dǎo)致的，雖然，名義上社會醫(yī)療保險屬于全民醫(yī)保性質(zhì)，但是由于我國官僚體制固有的弊端，不同群體之間所受的待遇不同，很大程度上，有限的醫(yī)療經(jīng)費實際應(yīng)用于受眾面較小，很多人得不到本應(yīng)屬于自身的醫(yī)療費用，更嚴(yán)重的是由此造成過度醫(yī)療也極大的消耗了本就不充裕的社會醫(yī)療保險費用。

（二）社會醫(yī)療行為分析

隨著城市與農(nóng)村居民共同融入到醫(yī)療保障系統(tǒng)，共同的支付條件下，對于自身的基本健康環(huán)境越來越重視，并且由于定點醫(yī)療機構(gòu)面對經(jīng)濟利益的誘惑，以及外包科室為了完成自身盈利，變相鼓勵患者進行過度醫(yī)療，另一方面，由于農(nóng)村居民不具有科學(xué)的健康控制思想，片面將藥物的好壞與藥物的價格進行掛鉤，造成在進行藥物選購時相比于病癥所需花費巨大，并且很多患者并不從自身實際患病情況考慮，往往進行“掛床住院”，造成“小病大養(yǎng)”甚至“無病住院”，這樣的醫(yī)療行為在基層醫(yī)院比比皆是。在這樣一種雙贏的情況下，一些醫(yī)院對于定額控制極為不利，造成嚴(yán)重的定額超支，甚至于一些醫(yī)院費用增長同比增加110%。同時，在經(jīng)濟利益的誘惑下，往往鋌而走險，出現(xiàn)“虛假住院”、“造假病歷”等騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象。

（三）社會治理條件分析

筆者認(rèn)為，社會醫(yī)療保險費支出長期居高不下深層次原因，還在于我國社會治理條件轉(zhuǎn)變程度不夠，仍舊處于人情社會下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)管理權(quán)限的受限，有些大的醫(yī)院根本不管醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)定，因為經(jīng)辦機構(gòu)在人社而醫(yī)療機構(gòu)的主管單位為衛(wèi)生，甚至有的醫(yī)院公開說，撥的費用有夠我們就不現(xiàn)場報銷的，讓病人自己回經(jīng)辦機構(gòu)報銷吧。中國人情社會的規(guī)則，使經(jīng)辦機構(gòu)無法放開手腳去處理違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)，而更重要的是，養(yǎng)成了普通人對于醫(yī)療體系的感情疏離感。正如上文所說的，很多參保者并不認(rèn)為保險與自己息息相關(guān)，他們認(rèn)為自己只不過是政府福利中的小范圍受益者，自己所得到的利益與整個他們所認(rèn)為利益集團相比，是很微不足道的，這樣一來就形成了魯迅先生筆下阿Q所說的“和尚摸得我摸不得”的心理狀態(tài)，這樣的社會治理基礎(chǔ)狀態(tài)也導(dǎo)致了社會治理難度增加。我們也要看到雖然我國盡力向高效廉潔的社會治理系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，但是作為整體的社會治理系統(tǒng)卻處于一種，治理機構(gòu)的表面縮減與財政支出的不斷增加過程中，這樣一來更是導(dǎo)致原有的社會醫(yī)療保險系統(tǒng)受到權(quán)力的侵襲，而且政府在財政支出遇到問題還會利用醫(yī)療費用進行財政支出應(yīng)付，更加劇了社會醫(yī)療保險支出。在近五年的醫(yī)改中，出現(xiàn)了改革悖論即越改革醫(yī)療保險支出越多，然后不得不進行再一次改革，力圖通過此完成前一次改革所未能完成的作用，不僅如此，在改革中制度化改革甚至于出現(xiàn)了制度化名詞更換以代替制度提升的結(jié)果，客觀上進一步加強人情社會對于制度的影響。

二、社會醫(yī)療保險費用支出居高不下解決措施試探

（一）增強改革措施落實程度

我們要看到，中國人所謂的權(quán)不是由制度來設(shè)定，也就是說，沒有一個制度上的權(quán)限，而是在一特定位置上通過自己的權(quán)度、權(quán)量、權(quán)衡來獲得其權(quán)力并表現(xiàn)其權(quán)威的，所以為針對醫(yī)療保險費用支出上的無序局面，最重要的就是進行整體性的制度構(gòu)建，設(shè)計制度上限設(shè)置，通過制度限制人情，尤其在現(xiàn)在制度中城鄉(xiāng)一體化情況下，情理相和就成為重要的標(biāo)準(zhǔn)，而制度則是關(guān)鍵。首先，進行增強改革，完成社會有效制度化，通過制度的剛性來克制人情的侵蝕，同時，通過建立循壞檢查制度，設(shè)立巡視組，定期進行決算，“量入為出”，有效進行合理化保險費用支出。其次，重視民主化與公開性，作為一項社會保險措施，本著為所有參保人負(fù)責(zé)的精神定期公開賬目以及支出，建立整體化服務(wù)公開體系，通過整個社會的力量促進改革進入中堅階段，增強改革有效性。

（二）社會理性化醫(yī)療

現(xiàn)在社會處于一種浮躁狀態(tài)中，很多人存在一種被迫害心態(tài)即認(rèn)為自己在社會中處于弱勢地位，所以在這種情況下，滲透社會醫(yī)療支出過程中，就會導(dǎo)致人們過分強調(diào)個人當(dāng)前利益，將自己手中的一切權(quán)力轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟利益，當(dāng)然就會導(dǎo)致社會不理性醫(yī)療的狀況，所以現(xiàn)在醫(yī)保部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強宣傳，一方面使參保人員認(rèn)識到自身過度醫(yī)療對于身體以及未來的危害；另一方面，通過制度束縛，使參保人不能夠進行過度醫(yī)療；另外，提升醫(yī)院醫(yī)生的道德素質(zhì)，讓他們在參保人進行過度醫(yī)療的過程中進行適度的勸解，并為他們做出適合自己的健康規(guī)劃，尤其是應(yīng)該給參加保險的農(nóng)民進行醫(yī)療知識普及，以免他們過于注重短期利益而忽視長期醫(yī)療規(guī)劃。

（三）醫(yī)院合理化救治

醫(yī)院合理化救治，主要是針對部分醫(yī)院逐利化傾向嚴(yán)重的現(xiàn)象。具體實施部分可以分為兩個方面，首先，在醫(yī)院內(nèi)部進行嚴(yán)格的急診程序，做到記錄的完整可靠；其次，對醫(yī)生素質(zhì)的定期培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)；再次，建立完整的醫(yī)院資格審核機制，通過“倒逼機制”來對醫(yī)院過度醫(yī)療狀態(tài)進行改革，同時也要理解一部分中小醫(yī)院資源不足的狀況，對他們進行科學(xué)評估后的財政傾斜，以此降低醫(yī)院被迫進行過度醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，緩解道德與經(jīng)濟的矛盾。

三、小結(jié)

本文通過對社保資金長期居高不下的研究，認(rèn)為其原因主要是醫(yī)療不公、人們治療思維落后再加上支付制度不健全導(dǎo)致的資金挪用與醫(yī)院為了自身經(jīng)濟利益而聯(lián)合或默許患者過度醫(yī)療，其實質(zhì)是我國社會治理體系不健全，筆者認(rèn)為只有以制度設(shè)計為先導(dǎo)，通過對患者與醫(yī)院的整體約束，開源節(jié)流，才可能對此風(fēng)氣進行遏制。

[1]吳惠萍.道德風(fēng)險視角下醫(yī)療保險費用支出控制策略探討.商，2015.

（作者單位：即墨市社會醫(yī)療保險管理中心）