喉罩全麻與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在宮腔鏡手術中的應用比較

吳艷玲 黨博 符強 魏曉永 李黎 姜麗華

鄭州大學第三附屬醫(yī)院麻醉科，河南鄭州450052

喉罩全麻與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在宮腔鏡手術中的應用比較

吳艷玲 黨博 符強 魏曉永 李黎 姜麗華

鄭州大學第三附屬醫(yī)院麻醉科，河南鄭州450052

目的探討喉罩全麻與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）在宮腔鏡手術中的應用效果。方法選取2015年8～12月于鄭州大學第三附屬醫(yī)院行宮腔鏡手術的100例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：喉罩組（LMA組）和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組/腰麻組（SA組），每組各50例。LMA組予以長托寧0.5mg，地塞米松10 mg，咪達唑侖2mg，舒芬太尼0.3μg/kg，丙泊酚2～2.5μg/kg靜脈誘導后置入喉罩，吸入七氟烷1.5%～2%維持麻醉，手術結束后停止七氟烷的吸入，高流量吸氧將患者肺內七氟烷排出體外，待患者自主呼吸恢復、潮氣量適宜后叫醒患者，拔出喉罩。SA組患者于左側臥位L3～4間隙通過針內針技術穿刺，于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因2.5mL，調整麻醉平面T8～T6。觀察記錄麻醉實施前、麻醉后5 min、手術開始即刻兩組患者的平均動脈壓（MAP）及心率（HR），記錄患者從麻醉開始到手術開始的時間（T值），隨訪觀察兩組患者的肛門排氣時間、下床活動時間、惡心嘔吐，及相關麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果麻醉實施前兩組患者MAP、HR值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與麻醉實施前比較，麻醉后5min SA組患者MAP明顯降低，HR明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與麻醉實施前比較，麻醉后5min LMA組患者HR值明顯下降（P＜0.05），而MAP下降不明顯（P＞0.05）。麻醉后5min和手術開始即刻，SA組患者MAP明顯低于LMA組，HR明顯高于LMA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。LMA組患者T值［（5.2±0.8）min］較SA組［（12.2±0.7）min］明顯縮短（P＜0.05）。LMA組患者術后肛門排氣時間及下床活動時間明顯少于SA組，術后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于SA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論喉罩全麻用于宮腔鏡手術麻醉患者血流動力學更穩(wěn)定、舒適，術后恢復更快。

喉罩全麻；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；宮腔鏡手術；喉罩

隨著醫(yī)學的進步，目前宮腔鏡手術已經(jīng)成為婦科疾病中常見的治療方法，對于子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮縱隔及子宮黏膜下肌瘤等無疑是一種最佳治療手段。宮腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后患者疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，且手術過程可直視。既往宮腔鏡手術采用椎管內麻醉，近年來，隨著喉罩應用的普及，喉罩全麻用于宮腔鏡手術日漸普遍［1］。本文將喉罩全麻與傳統(tǒng)腰麻在宮腔鏡手術中的應用進行比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8～12月于鄭州大學第三附屬醫(yī)院（以下簡稱“我；”）行宮腔鏡手術的患者100例為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級。為最大程度消除人為因素造成的組間不平衡，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組：喉罩組（LMA組）和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組/腰麻組（SA組），每組50例。本研究通過我；醫(yī)學倫理委員會批準，且所有研究對象均知情同意并簽署相關知情同意書。100例患者實施的宮腔鏡手術為：宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術（29例）、宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤挖除術（26例）、宮腔鏡下宮腔粘連分離術（25例）、宮腔鏡下子宮縱隔切除術（20例）。

1.2 麻醉方法

所有患者均為住；患者，術前常規(guī)禁食禁飲。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。LMA組予以長托寧0.5 mg（成都力思特制藥股份有限公司，H20051948），地塞米松10mg，咪達唑侖2 mg（江西恩華藥業(yè)股份有限公司，H20031037），舒芬太尼0.3μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20054172），丙泊酚2～2.5μg/kg（英國AstraZeneca UK Limited，H20130535）靜脈推注誘導，待患者意識消失、下頜松弛后置入涂抹潤滑劑的喉罩［2-3］，手控呼吸確定喉罩不漏氣位置合適后固定，改為機控呼吸，監(jiān)測呼氣末二氧化碳，吸入七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20040772）1.5%～2%維持麻醉，手術結束后停止七氟烷的吸入，高流量吸氧將患者肺內七氟烷排出體外，待患者自主呼吸恢復、潮氣量適宜后叫醒患者拔出喉罩。SA組患者于左側臥位L3～4間隙通過針內針技術穿刺，于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因（AstraZeneca AB，H20100104）2.5m L，調整麻醉平面T8～T6。

1.3 觀察指標

觀察記錄麻醉實施前、麻醉后5 min、手術開始即刻兩組患者的平均動脈壓（MAP）及HR，記錄兩組從麻醉開始到手術開始時間（T值），隨訪觀察記錄兩組患者肛門排氣時間、下床活動時間、惡心嘔吐，及麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x依s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、體重、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)年齡（歲）體重（kg）手術時間（min）LMA組SA組50 50 31.2±2.5 32.2±2.0 60.5±5.3 61.2±4.9 23.5±6.5 25.1±6.1

2.2 兩組患者麻醉前后血壓及心率比較

兩組患者麻醉實施前MAP、HR值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與麻醉實施前比較，麻醉后5minSA組患者MAP值明顯降低，HR值明顯升高（P＜0.05），LMA組HR值下降明顯（P＜0.05），而MAP值下降不明顯（P＞0.05）。麻醉后5min和手術開始即刻，SA組患者MAP值較LMA組明顯降低，HR值明顯增快，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。LMA組患者T值為（5.2±0.8）min，明顯短于SA組［（12.2±0.7）min］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時間點血壓及心率比較（x依s）

2.3 兩組患者術后各隨訪指標比較

兩組患者術后肛門排氣時間及下床活動時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），LMA組患者術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于SA組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后各隨訪指標比較

3 討論

宮腔鏡手術時間一般在30 min左右，但由于在宮腔鏡手術中宮腔內操作、擴張，以及牽拉宮頸等，使患者產生無法忍受的痛苦感覺，如疼痛、小腹酸脹、心悸或心動過緩、出冷汗、血壓下降，甚至昏厥等，因此所有的宮腔鏡手術操作均宜在麻醉下進行［4］。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，即采用腰部脊椎穿刺術，將局部麻醉藥注射入蛛網(wǎng)膜下腔，藥物隨腦脊液彌散，直接作用于脊神經(jīng)根，產生某些節(jié)段脊神經(jīng)的暫時性傳導阻滯，使軀體下半身某一部分麻木、癱瘓。由于胸部脊髓與該部的蛛網(wǎng)膜、硬脊膜之間的距離很近，僅3 mm，故在胸部穿刺容易損傷脊髓。下腰部脊髓與該部位蛛網(wǎng)膜、硬脊膜的距離較大，且第一腰椎以下脊髓已終止，只有漂浮在腦脊液中的脊神經(jīng)馬尾，在此穿刺無損傷脊髓的危險，所以蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術一般都在下腰部進行，腰麻一詞由此而來，又稱為脊椎麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯于1898年首次臨床實驗成功，1930～1950年代初，因其具有簡便易行、快速、安全、有效等特點曾在臨床廣泛應用。既往蛛網(wǎng)膜下腔阻滯也普遍用于宮腔鏡手術的麻醉［5-7］，但是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不僅費時而且屬于有創(chuàng)操作，且受患者自身條件的限制，有大部分患者緊張甚至不配合，更增加了穿刺的風險。倘若穿刺失敗，會對手術的進度造成影響。由于宮腔鏡手術需要的麻醉平面較廣，為降低牽拉反應，麻醉平面至少要達T8平面（中位脊麻）。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺有一系列并發(fā)癥，比如神經(jīng)脊髓損傷、血壓下降、術后頭痛、腰痛、尿潴留等。由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后患者術中處于清醒狀態(tài)，更易精神緊張、焦慮，甚至影響手術操作。有人曾擔心全麻狀態(tài)下由于患者處于睡眠狀態(tài)，不易發(fā)現(xiàn)水中毒的癥狀，對此，Moth等［8］研究發(fā)現(xiàn)，在宮腔鏡手術全麻及椎管內麻醉中，手術時間無差別，而膨宮液的吸收卻明顯少于椎管內麻醉患者，所以由于膨宮液的吸收過多而導致的低血鈉綜合征的發(fā)生也相應減少。

喉罩是英國醫(yī)生Brain于1981年發(fā)明的，于20世紀90年代開始引進中國［9］，它屬于生物工程技術和人體口咽部解剖曲度與特點結合而來的技術。喉罩有許多優(yōu)點［10］：使用簡單，可快速建立人工氣道，有效避兔咽喉及氣管黏膜損傷，減少心血管不良反應，并且可用于急救，攜帶方便。目前，喉罩應用的多種優(yōu)點已經(jīng)被廣泛接受和認可，而且在臨床麻醉與急救復蘇等領域顯示出了強大的優(yōu)勢［11-13］。此外，隨著喉罩的不斷完善與創(chuàng)新［14］，當前新型喉罩有了更好的封閉性，不易漏氣，降低了胃脹氣的發(fā)生率。并且改良成雙管喉罩［15-16］，其特點是具備更寬大的套囊，多出了一根對患者的胃腸道進行引流以及密封的管道，可以幫助患者增強喉罩通氣效果，避兔胃內容物反流及誤吸，更拓寬了喉罩的臨床應用范圍［17-19］。在喉罩全麻時，目前使用的誘導藥物中丙泊酚為最佳的靜脈麻醉藥，七氟烷為最佳的吸入麻醉藥，有大量資料證實這兩種藥物在誘導時使用的安全性和有效性［20-22］。本研究使用丙泊酚配伍咪達唑侖和舒芬太尼能達到滿意的喉罩置入條件，患者下頜松弛，眼瞼反射消失，眼球停止運動，瞳孔中等程度散大。麻醉維持階段使用1.5%～2%七氟烷吸入，機控呼吸。手術過程中無需使用肌肉松弛藥，正好適合宮腔鏡手術的麻醉需求。手術結束后改為手控呼吸，一般2～5min后患者自主呼吸恢復，3～5min后患者清醒拔出喉罩，麻醉過程平穩(wěn)。

本次研究中，LMA組患者從麻醉開始到手術開始時間明顯短于SA組，縮短了手術的準備時間從而提高了效率。麻醉后5min，SA組患者血壓明顯下降，HR增快，血流動力學出現(xiàn)明顯波動，血壓下降是由于腰麻后容量血管擴張、回心血量減少和心輸出量下降所致，血壓下降后通過頸總動脈及主動脈壓力反射致使HR增快，臨床工作中發(fā)現(xiàn)有些患者甚至需用升壓藥方能提升血壓，而LMA組患者血壓變化不明顯，HR下降可能與患者處于睡眠狀態(tài)迷走神經(jīng)占優(yōu)勢有關。手術開始即刻，LMA組患者的血壓和HR與麻醉后5 min比較，差異無統(tǒng)計學意義。麻醉深度適宜，而SA組患者的血壓和HR仍處于與之前持平的狀態(tài)，并沒有明顯的變化，說明腰麻引起血流動力學波動時間較長。SA組患者術中出現(xiàn)惡心嘔吐者較LMA組明顯增多，主要原因為交感神經(jīng)阻滯后，胃腸道平滑肌受到副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）控制，胃腸道張力增高、蠕動亢進、腸道痙攣、腺體分泌增多，而賁門括＜肌卻松弛；有時麻醉后一過性低血壓，使腦供血不足，導致中樞性惡心嘔吐。術后隨訪發(fā)現(xiàn)LMA組患者腸道功能恢復更快，能更早下床活動。

綜上所述，喉罩全麻用于宮腔鏡手術麻醉患者血流動力學更穩(wěn)定，更加舒適，術后恢復更快。

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（本欄目主編：王庚）

Com parison of laryngeal mask anesthesia and subarachnoid block in the app lication of hysteroscopy

WU Yanling DANG Bo FU Qiang WEIXiaoyong LILi JIANG Lihua
Department of Anesthesiology，the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，He'nan Province，Zhengzhou 450052，China

Objective To compare the effects of LMA general anesthesia and subarachnoid block（spinal anesthesia）in hysteroscopic operations.M ethods 100 patients from August to December 2015 in the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University were chosen as study objects，and they were random ly divided into two groups according to the random number tables.Laryngealmask airway（LMA）group and subarachnoid block/spinal anesthesia（SA）group，with 50 patients in each group.Patientsof the LMA group were given the vein induced of Penehyclidine Hydrochloride 0.5mg，Hexadecadral 10mg，Midazolam 2 mg，Sufentanil 0.3μg/kg，Propofol 2-2.5μg/kg before LMA，after which 1.5%-2% Sevoflurane was inhaled tomaintain anesthesia，and Sevoflurane was cut offwhen surgery was over，which was followed by high flow of oxygen inhalation to expel Sevoflurane from patient's lungs.When autonomous respiration came back with a proper tidal volume，patientwaswoken up and the LMA was taken out.In SA group，SA was applied through L3-4gap of patients in left lateral position，and 0.5%Ropivacaine 2.5 mL was injected into subarachnoid space with the anesthesia level controlled to T8-T6.The mean arterial pressure（MAP）and heart rates（HR）of patients were observed and recorded at the time before the implementation of anesthesia，5 min after anesthesia and beginning of surgery immediately in both groups.The times from anesthesia to surgery starting（T value）were recorded also.Patients of two groupswere followed up，time of anal exhaust，ambulation time，presence of nausea and vomiting，and related complications in anesthesia were recorded.Resu lts Value of MAP，HR of patients in the two groups before anesthesia had no statistical significance difference（P＞0.05）.Compared with before anesthesia，MAP of the SA group declined statisti-cally 5 min after anesthesia，HR risen dramatically，the differences were statistical significant（P＜0.05）；HR in the LMA group declined remarkably（P＜0.05），but MAPwas not obvious（P＞0.05）.At 5 min after anesthesia and the very moment of the surgery began，MAP was statistically lower and HR was statistically higher in the SA group than those of the LMA group，showed significant differences（P＜0.05）.T value in the LMA group［（5.2±0.8）min］was statistically shorter than that in the SA group［（12.2±0.7）min］（P＜0.05）.Time of anus exhaust and off-bed activity of the LMA group were less than that of the SA group after surgery，the incidence of postoperative nausea and vomiting in the LMA group was significantly lower than those in the SA group，the differences were statistical significant（P＜0.05）. Conclusion LMA general anesthesia ismore stable laryngeal mask airway and com fortable in haemodynamics during anesthesia of hysteroscope operation，and recovered quicker after operation.

LMA general anesthesia；Lumbar anesthesia；Hysteroscope operation；Laryngealmask anesthesia

R614

A

1673-7210（2016）05（a）-0061-04

2016-02-05本文編輯：任念）