64排螺旋CT對肺癌合并肺內結節的2年隨訪研究

黃微 余榮 于會明 馬惠民 徐剛 朱廣迎▲

1.北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京100142；

2.河北省承德市第三醫院，河北承德067000

64排螺旋CT對肺癌合并肺內結節的2年隨訪研究

黃微1，2余榮1于會明1馬惠民1徐剛1朱廣迎1▲

1.北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京100142；

2.河北省承德市第三醫院，河北承德067000

目的通過利用64排螺旋CT分析肺癌合并肺內小結節的結節性質。方法回顧性分析2010年1月～2012年6月在北京大學腫瘤醫院收治的41例肺癌同時合并肺內小結節患者的臨床資料，經過2年隨訪，分析原發性肺癌的分期以及與肺內小結節的位置的關系，原發病灶與小結節邊緣之間的距離的關系，并分析肺癌合并肺內小結節的性質和特點。結果41例肺癌合并肺內小結節患者中，結節呈惡性進展表現患者17例（41.46%），肺內結節穩定考慮良性患者24例（58.54%）。Ⅰ期肺癌患者肺內小結節惡性發生率顯著低于其他肺癌分期惡性發生率（P＜0.05）。原發病灶相同肺葉與不同肺葉（同側肺野、對側肺野）的肺內小結節惡性發生率差異無統計學意義（P＜0.05），原發病灶同側肺野肺內小結節惡性發生率顯著高于對側肺野惡性發生率（P＜0.05）。距離原發病灶≤1.5 cm的肺內小結節間惡性發生率為77.78%（7/9）顯著高于距離原發癥灶1.5～4.5 cm、≥4.5 cm的肺內小結節間惡性發生率（P＜0.05），距離原發病灶1.5～4.5 cm的肺內小結節惡性發生率明顯高于距離原發病灶≥4.5 cm的肺內小結節（P＜0.05）。結論肺癌不同分期、肺內小結節在肺內的位置以及與原發病灶之間的距離，對于判斷肺內小結節的性質具有重要的參考價值。

64排螺旋CT；肺癌；肺內小結節；診斷

原發性肺癌常合并有肺內小結節灶，并且其性質常難以準確判斷。肺內的多發結節灶?？蓮霓D移瘤方向進行診斷，若為單發性小結節其性質則較難判斷［1-2］。目前，大多數研究主要從形態學上入手對單發性小結節的性質進行判斷，極少從單發性小結節的位置、原發病灶分期以及單發性小結節與原發病灶之間的距離對其性質進行判斷［3-4］。為準確判斷肺癌合并肺內單發性小結節的性質，為臨床診斷與治療提供依據，北京大學腫瘤醫院（以下簡稱“我；”）展開64排螺旋CT在肺癌合并肺內單發性小結節診斷中的應用研究，獲得了值得參考的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月在我；接受治療的肺癌合并肺內單發性小結節患者41例，其中男32例，女9例，年齡31～74歲，平均年齡（64.58±5.82）歲，原發性肺癌均經穿刺病理或手術證實。本研究均經醫院醫學倫理委員會批準，患者及患者家屬均知情同意病簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：肺癌合并肺內發現單發性結節灶患者；肺內結節性灶直徑＜2 cm患者；肺結節灶均經CT隨訪2年或手術病理證實其性質患者；知情同意并簽訂知情同意書患者。

排除標準：肺癌已轉移患者；除肺癌外還存在其他惡性腫瘤患者；鈣化結節灶患者；未獲得2年隨訪患者；未簽訂知情同意書患者。

1.3 儀器與方法

使用西門子公司生產的64排螺旋CT，檢查期間所有患者行2mm或3mm薄層掃描及重建。從胸廓入口位水平連續掃描到雙肺后肋隔角；41例患者均增強掃描，對比劑使用300mgI/mL碘海醇80～100mL，碘海醇注射流率為3～4mL/s，三期增強掃描于對比劑注射30、90、120 s后進行。CT圖像分析由2名經驗豐富的影像醫師完成，重點分析原發性肺癌的位置、分期以及單發性小結節的位置，和原發病灶在相同肺葉上的單發性小結節以CT橫軸面圖像做矢狀面重組或者應用多平面重組（MPR），測量單發性小結節邊緣與原發病灶之間的距離。雙原發肺癌判斷依據用Melamed與Martini的標準。分析原發性肺癌的分期以與肺內小結節的位置、原發病灶與小結節邊緣之間的距離的關系，并分析肺癌合并肺內小結節的性質和特點。所有患者均隨訪2年，隨訪時間自行64排螺旋CT檢查之日開始。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，計數資料以率表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 原發性肺癌及單發性小結節病理分析情況

對41例原發性肺癌患者行病理分析，其中腺癌患者23例（56.10%），鱗癌患者11例（26.83%），小細胞肺癌患者7例（17.07%）。單發性小結節患者中惡性患者17例（41.46%），良性患者（隨訪2年期間無變化認為良性）24例（58.54%）。17例惡性單發性小結節患者中肺轉移患者11例（64.71%），胸膜轉移患者5例（29.41%），雙原發肺癌患者1例（5.88%）。良性小結節患者中局限性纖維灶患者5例（20.83%），炎性結節患者8例（33.33%），胸膜纖維化患者2例（8.33%），結核球患者6例（25.00%），錯構瘤患者1例（4.17%），肺內淋巴結2例（8.33%）。

2.2 分期不同肺癌患者肺內單發小結節比較

依據2009年UICC肺癌TNM分期標準，按照64層螺旋CT以及其他影像檢查結果對41例原發性肺癌患者進行分期。其中Ⅰ期肺癌患者肺內單發小結節惡性發生率為15.38%，無胸膜轉移或肺轉移現象，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺內單發小結節惡性發生率分別為42.86%、70.00%、50.00%，Ⅰ期肺癌患者肺內單發小結節惡性發生率分別與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺內單發小結節惡性發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。Ⅰ期肺癌患者肺內單發小結節良性發生率為84.62%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺內單發小結節良性發生率分別為57.14%、30.00%、50.00%，Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者肺內單發小結節良性發生率與Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺內單發小結節良性發生率分別比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 分期不同肺癌患者肺內單發小結節比較［n（%）］

2.3 原發病灶與肺內單發小結節的位置關系

原發病灶相同、不同肺葉肺內單發小結節惡性發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；原發病灶同側、對側肺野肺內單發小結節惡性發生率比較，差異有高度統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 原發病灶與肺內單發小結節的位置關系表［n（%）］

2.4 原發病灶與肺內單發小結節的距離關系

原發病灶與肺內單發小結節間距離≤1.5 cm與距離1.5～4.5 cm、距離≥4.5 cm的肺內單發小結節間惡性發生率分別比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；距離1.5～4.5 cm與距離≥4.5 cm的肺內單發小結節間惡性發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 原發病灶與肺內單發小結節的距離關系表［n（%）］

3 討論

近幾年來，隨著環境以及生活方式的變化，肺癌發病率逐漸升高。通常情況下，肺癌早期患者常無自覺癥狀，如不及時進行診斷并治療，常會貽誤病情。為早期發現、診斷肺癌，篩查高危人群就具有了十分重要的現實意義。由于掃描速度及層厚的限制，普通CT難以早期診斷肺癌與肺小結節，而多排螺旋CT則具有掃描速度快，薄層掃描范圍大等優勢，已廣泛應用于臨床［5］。隨著多層螺旋在臨床上廣泛應用，惡性小結節的檢出率逐漸增高。Malaisamy等［6］研究發現，針對肺癌患者肺內小結節行CT檢查，1 cm以下的惡性小結節檢出率竟然高達80%以上。肺癌合并肺內多發性小結節發生轉移的概率相當大，但是合并肺內單發性小結節則很難確定其性質［7-9］。以前主要依據肺癌合并肺內單發性小結節的大小對其進行診斷，對于結節直徑≤0.5 cm通常都是采取CT隨診，0.5～1 cm者通常采取CT隨診或者做穿刺活檢。但是對于可行手術治療的肺癌患者，合并肺內單發性小結節要盡可能弄清其性質，盡早行手術治療，避兔延誤最佳手術時機［10］。研究發現，與較大結節相比較，經皮穿刺檢查小結節的成功率、準確率均相對較低，并且多數肺癌患者普遍存在著嚴重的肺功能障礙，若行經皮穿刺檢查則存在著較大的風險［11-12］。因此以CT等影像學檢查對小結節的性質進行判斷就具有了重要的現實意義。研究發現，將CT應用于臨床小結節檢查，可以從其形態、大小等方面對其性質進行判斷［13-15］。

劉建華［16］認為，多層螺旋CT的圖像噪聲與其重建層厚關系密切，重建層厚厚度越大，圖像的噪聲就越低，重建層厚厚度越小，圖像的噪聲就越高。而要想在重建層厚厚度較薄的情況下獲得和重建層厚度較厚的圖像噪聲水平，則需增加輻射劑量，但較大的輻射劑量又常會給患者帶來傷害。為降低多層螺旋CT的輻射劑量，需適當提高重建層厚。資料顯示，對于直徑在5 mm以下的肺內小結節，胸部低劑量多層螺旋CT的檢出率可達90%左右［17］。在本研究中，所有患者均行2mm或3mm薄層掃描及重建，不但對肺癌及肺內小結節進行了準確的判斷，其輻射劑量也相對較低，同時，在后期處理過程中處理的圖像也相對較少，顯著提高了診斷的工作效率。在檢查過程中，本研究采取2 mm或3 mm薄層掃描及重建，盡管2 mm或3 mm薄層掃描及重建對肺內小結節在邊界、鈣化及分葉征等定性診斷方面存在著一定的差異，但結果證明二者對于肺內小結節的定性診斷差異無統計學意義（P＞0.05），對于患者的治療也未產生不良影響。

有研究發現，在可行手術治療的肺癌患者CT掃描中，＜26%的肺癌患者合并有直徑≤1 cm的小型結節，＜6%的肺癌患者合并有惡性結節，其中惡性結節數量＜為肺癌患者肺內合并結節總數的25%［18］。在本研究中，41例單發性小結節患者中惡性結節發生率為41.46%略高于相關研究［18］結果，可能和本研究所選病例多為中晚期有關。國外研究發現，肺癌Ⅰ期患者合并肺內結節的惡性發生率顯著低于肺癌其他分期，且發生轉移的概率也相對較低［19］。在本研究中，Ⅰ期肺癌患者肺內單發小結節惡性發生率（11.76%）顯著低于Ⅱ、Ⅲ期肺癌患者肺內單發小結節惡性發生率（35.29%、41.18%），且無胸膜轉移或肺轉移發生。

研究還發現［18］，在肺癌合并肺內結節患者中，＜有50%以上的惡性結節于原發病灶位于相同肺葉，提示肺內結節的性質與其存在的位置存在著一定的關系［20-21］。在CT圖像上，原發性肺癌病灶周圍常存在衛星灶。在本研究中，和原發病灶位于相同肺葉上的小結節距離原發病灶越近，惡性發生率越高，且多為轉移性結節，這提示在為原發性肺癌患者檢查時，若發現距離原發病灶≤1.5 cm的肺內單發小結節，則應將其作為轉移結節重視。

在本研究中，考慮患者腫瘤2年內復發的概率較高，對于可疑結節觀察2年無明顯變化可考慮良性可能性大，故以2年作為隨訪時間，從而評定結節的性質是否良惡性。原發病灶在同側肺野不同肺葉中轉移性結節發生率相對較高，提示在臨床檢查中影像醫師必須對其高度關注，而位于對側肺野中轉移性結節發生率則相對較低，但是由于本研究樣本數相對較少，該結論是否具有廣泛性值得進一步研究。

綜上所述，在肺癌合并肺內單發性小結節診斷中，肺癌不同分期、肺內單發性小結節在肺內的位置以及與原發病灶之間的距離，對于判斷肺內單發性小結節的性質的判斷具有重要的參考價值，值得臨床進一步研究應用。

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Follow-up study for 2 years on brilliance 64 slice CT in treating lung cancer com p licated w ith pulmonary nodules

HUANGWei1，2YU Rong1YU Huiming1MA Huimin1XU Gang1ZHU Guangying1▲
1.Peking University Cancer Hospital and Beijing Institute for Cancer Research Research on the Pathogenesis and Translation of Malignant Tumor，Key Laboratory of Ministry of Education，Beijing 100142，China；2.The Third Hospital of Chengde City，Hebei Province，Chengde 067000，China

Objective To analyze the nature of the nodules in lung cancer complicated with pulmonary nodules by Brilliance 64 slice CT.M ethods The clinical data of 41 patients with lung cancer combined with pulmonary nodules treated in Peking University Cancer Hospital from January 2010 to June 2012 were retrospectively analyzed.After 2 years follow-up，the staging of the primary lung cancer，relation between it and locations of the pulmonary nodules，relation between the primary lesions and the distance of nodules edges were analyzed，the nature and features of lung cancer complicated with pulmonary nodules were analyzed.Resu lts Among the 41 patients with lung cancer combined with pulmonary nodules，17 cases（41.46%）hadmalignantprogression performance in the nodules，and 24（58.54%）caseshad stable pulmonary nodules and thuswere considered benign patients.Among the StageⅠpatients with lung cancer，the malignance incidence of the pulmonary noduleswas significantly lower than that of patients in other sages（P＜0.05）. There is no statistical difference between themalignance incidences of pulmonary nodules of the same lung lobe and those ofdifferent lobes（the ipsilateral lung field，the contralateral lung field）in primary lesions（P＜0.05）.Themalignance incidence of the pulmonary nodules in the ipsilateral lung field in primary lesions was significantly higher than that in the contralateral lung field（P＜0.05）.The internodemalignance incidence of the pulmonary nodules at≤1.5 cm from the primary lesionswas 77.78%（7/9），which was significantly higher than that of the pulmonary nodules at 1.5-4.5 cm or≥4.5 cm from the primary lesions（P＜0.05）.Themalignance incidence of the pulmonary nodules at1.5-4.5 cm from theprimary lesionswassignificantly higher than thatof thenodulesatdistance≥4.5 cm from theprimary lesions（P＜0.05）. Conclusion Different lung cancer stages，the locations of the pulmonary nodules and the distance between the nodules and the primary lesions are of important reference value for judging the nature of the pulmonary nodules.

Brilliance 64 slice CT；Lung cancer；Pulmonary nodules；Diagnosis

R246.5

A

1673-7210（2016）05（a）-0105-04

2015-12-28本文編輯：蘇暢）

▲通訊作者