超聲引導與數字減影血管造影引導在經皮肝膽道鏡治療肝膽管結石術前建立通道的比較研究

胡文軍 鄭楠 潘君玲

廣東省東莞市第五人民醫院介入科，廣東東莞523900

超聲引導與數字減影血管造影引導在經皮肝膽道鏡治療肝膽管結石術前建立通道的比較研究

胡文軍 鄭楠 潘君玲

廣東省東莞市第五人民醫院介入科，廣東東莞523900

目的比較兩種不同穿刺方法在經皮肝膽道鏡治療肝膽管結石術前建立通道中的應用效果。方法回顧分析2014年4月～2015年10月東莞市第五人民醫院收治的38例肝膽管結石患者的臨床資料，20例超聲引導經皮肝膽道引流術（PTCD）建立術前取石通道為A組，18例數字減影血管造影（DSA）引導PTCD建立術前取石通道為B組。對兩組不同影像引導方法的膽管穿刺準確性、總穿刺時間、PTCD置管成功率、置管術時間、介入醫師及患者受X線輻射劑量、穿刺路徑合理性、并發癥發生率、結石取凈率等指標進行比較分析。結果A組在膽管穿刺準確性、總穿刺時間、并發癥發生率、介入醫師及患者受X線輻射暴露劑量方面優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組在PTCD置管成功率、置管術時間、穿刺路徑合理性、結石取凈率方面優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論在經皮肝膽道鏡治療肝膽管結石術前建立通道中，超聲與DSA兩種引導方法各有優缺點。兩者相互配合使用可使經皮肝膽道鏡（PTCs）術通道建立更安全、高效。

數字減影血管造影；經皮肝膽道鏡；肝膽管結石；經皮經肝膽道置管引流

肝膽管結石發病率高，因肝內膽管樹結構復雜，分支多且變異較大，遠段管徑細小等原因使傳統手術的取石方法和途徑均受到很大的制＜，往往導致結石殘留；而傳統手術方法創傷大，且常需多次手術，療效不令人滿意。隨著經皮經肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）手術技術的發展和成熟推廣，為肝膽外科開辟了一條嶄新的治療途徑，并取得良好療效，該技術具有簡單、安全、有效及微創特點［1-2］。使用經皮經肝膽道鏡治療肝膽管結石，術前需要經皮肝膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）建立取石通道，而該過程的實現極大依賴于影像學引導技術的發展。目前就不同影像學技術如何有效、精確建立取石通道已有相關報道［3-5］，而關于多種影像學技術相結合引導的優勢研究仍相對少。筆者對超聲引導與數字減影血管造影（DSA）引導在經皮肝膽道鏡治療肝膽管結石術前建立通道應用進行比較研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年4月～2015年10月東莞市第五人民醫院肝膽外科收治的38例肝膽管結石的患者，CT、MR或超聲提示肝內膽管結石或膽總管結石，所有患者均合并有不同程度的肝內膽管擴張，擬行PTCS取石術。術前建立取石通道，按不同穿刺引導方法患者被分為兩組，A組（20例）由超聲引導下PTCD建立取石通道，B組（18例）由DSA引導下PTCD建立取石通道。兩組患者性別、年齡、體重和病程等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法

1.2.1 穿刺引導應用的設備A組：阿洛卡-α10及SSD-3500彩色多普勒超聲診斷儀（含9133的穿刺探頭及引導支架）進行超聲引導。B組：血管造影機為西門子Allura Xper平板數字減影X線機（DSA，管電流12mA，管電壓75 kV）。

1.2.2 超聲引導方法患者平臥于超聲檢查床上右上肢向上向外展。劍突下或右側季肋部常規消毒、鋪巾在彩色多普勒超聲實時定位下選擇擴張明顯的膽管為穿剌點，注意避開肋膈角、肺組織、肋骨和血管。穿刺點給予利多卡因局部浸潤麻醉，PTC針置于引導支架側方的槽內，在實時彩色多普勒超聲引導下進針，超聲確定針穿刺到位后，拔出針芯，注射器帶負壓抽出膽汁，將導絲經針進入擴張目標膽管內，緩慢退出穿刺針的同時向前送導絲，切開穿刺點皮膚，擴張器經導絲擴張，退出擴張器，將引流管經導絲進入擴張的目標膽管。

1.2.3 DSA引導方法在DSA引導下行膽管穿刺術，穿刺部位位于腋中線肋間，穿刺點參考術前增強CT所示擴張膽管最明顯的層面確定，穿刺前計算穿刺角度及深度；在DSA透視下觀察肋膈角位置，調整穿刺點的高低、方向及進針深度。按上述選定的穿刺點局部麻醉，在DSA透視下進針，有落空感時，拔出針芯，若有膽汁流出，提示穿中膽管，注入造影劑行PTC，證實穿刺肝內膽管成功，清晰顯示膽管樹影像。分析穿中的膽道通道的合理性，如果通道合理隨即引入導絲，如果通道不合理，另外選擇目標膽管，重新穿刺建立新通道（圖1）。隨后引入超滑導絲并置入膽道引流管，抽出膽汁視為穿刺成功；如穿刺未抽出膽汁，退針至皮下并請輕微改變方向再行穿刺，若穿刺5次仍未抽出膽汁即停止操作。

圖1 數字減影血管造影引導下經皮經肝膽道鏡術

1.3 觀察指標

穿刺成功的標準為導絲經切開的皮膚安全進入合適的膽管，該過程所需時間為總穿刺時間。分別記錄超聲和DSA兩種引導方法膽管穿刺的準確性、穿刺次數、總穿刺時間、PTCD置管成功率、置管術的時間、介入醫師及患者受X線輻射暴露劑量、穿刺路徑合理性、結石取凈率及并發癥發生率（膽道出血、膽汁漏等）。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組膽管穿刺準確性（1次穿刺成功率）高于B組，經2次穿刺不成功者A組1例，B組3例，經與家屬討論后暫時放棄穿刺引流治療。B組的PTCD置管成功率及結石取凈率高于A組（P＜0.05或P＜0.01）；其中A組5例在超聲引導下穿刺失敗后再經X線透視下行PTC引導置管成功；B組DSA引導下PTCD成功者17例，僅1例未成功，原因是患者在X線透視時配合度欠佳，體位頻繁變動導致肝表面針道與體表針道發生錯位，導管不宜沿彎折的導絲置入。行PTCS取石后外科醫師對取石路徑的評價：穿刺路徑合理性方面B組優于A組（P＜0.01）。A組的總穿刺時間、穿刺次數和患者受輻射劑量均少于B組（P＜0.01），B組的置管術的時間少于A組（P＜0.05）。A組發生膽汁性腹膜炎1例，無發生膽道出血病例，B組穿刺后出現膽道出血2例，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各觀察指標比較

3 討論

肝內膽管結石治療的基本原則是清除病灶，解除梗阻和通暢引流。最大限度地清除病灶是手術重要目標，然而臨床上肝內膽管多發結石病例常伴有膽管炎性改變繼發纖維瘢痕增生，導致肝內膽管狹窄，手術中結石難于取盡，術后結石易殘留，復發快。據目前報道，即使手術方式不斷改進，仍有30%的結石殘留和70%的復發率［6］，而PTCS技術的應用結石復發率降低至10%～30%［7-9］。PTCS技術以術前PTCD簡單、有效建立治療通道為特點，主要應用于肝內膽管結石，尤其對多次行膽道手術術后復發或殘留的復雜性肝內膽管結石是一種安全、創傷小、有效且易重復的治療方法；學者研究發現多次手術特別是包括ROUX-Y膽腸內引流術后結石復發患者，較其他內鏡技術，PTCS能充分顯示其優越性［10］。

穿刺路徑的設計及穿刺針的位置判斷是PTCD建立取石通道的關鍵。超聲及X線透視對穿刺的引導各有特色和優勢。DSA引導下PTCD術已在臨床應用多年，但存在較大的缺點：①由于無法獲取組織結構信息，僅憑借穿刺者的經驗實施，由于無法準確判斷穿刺針和周圍組織器官的關系，常易誤傷血管；②由于缺乏解剖學信息，無法在術前選擇最佳的穿刺路徑，只能穿刺過程中調整穿刺路徑而導致多次穿刺、穿刺時間較長，導致并發癥發生率增高［11］。相對于DSA而言，彩色超聲能辨別肝內及肝周結構的信息和位置關系，不僅準確了解肝內膽管擴張情況和狹窄部位，在穿刺術中避開腹腔內臟器，同時能實時動態地監視針尖移動過程，且在CDFI監視下可以避開靶區附近重要的血管，準確地將穿刺針引入膽管。另外，超聲配有定位器及導向器，在穿刺時能測定穿刺深度及控制穿刺的方向使穿刺針能迅速準確到達目標膽管內，大大提高了穿刺的準確性和安全性。本組單獨在超聲引導下行PTCD術1次或2次穿刺成功率高達95%，高于DSA引導（72.2%）（P＜0.01）；本研究證實超聲引導PTCD操作簡便且對操作者和患者無輻射損害，是一種安全、準確和高效的技術。另外，筆者認為術前MSCT檢查有助于PTCD術的進行，CT圖像能明確顯示目標膽管位置信息，確定目標膽管與劍突、肋緣的對應關系和距離而確定最佳穿刺部位、穿刺點及穿刺方向、深度；以往有學者采用MSCT引導下行PTCS術也取得良好的效果［12］。本研究將彩色超聲應用于PTCD穿刺引導與DSA引導法相比提高了首次穿刺成功率，縮短了穿刺總時間，降低X線輻射暴露劑量甚至避兔了輻射暴露；相關指標的差異在兩組間有統計學意義（P＜0.05）。筆者認為實時彩超引導下行PTCD術最大的優勢在于能多角度分析穿刺路徑，可設計穿刺最安全的進針點及穿刺路線；穿刺時實時導航，可監控實際進針路線與設計路線的吻合度，提高穿刺安全性和成功率，與以往的研究具有高度一致性［13-15］。

PTCD主要的并發癥為膽道出血，其發生率為2.5%～15%［16］，主要原因是穿刺時肝內血管受損并與膽道形成漏所致。本研究中B組經DSA引導下膽管穿刺，有2例出現膽道出血。A組未見膽道出血病例。分析兩組差異的原因是A組在穿刺中彩超實時監控，可精確定位并最大限度地避開鄰近血管。而B組缺乏實時精確定位，穿刺準確度低于A組，穿刺次數相應增加，也增加了肝內血管損傷的概率進而出現膽道出血。

本研究顯示超聲在引導置管方面不如DSA引導方便、安全、快捷。超聲僅能單切面顯示膽管，不能全面立體顯示肝內擴張的膽管，尤其對下位膽管及膽道結石病變顯示率不如DSA高，在有些病例的應用中受限制且引導效果不佳。超聲引導下，如果置管過程中引流管偏離了探查切面，就無法顯示引流管，即使引流管位于掃查的切面內也無法清晰顯示管端的位置及整條引流管在膽管內的走行情況。DSA與超聲相比不受胃腸氣、肺野氣體及肋骨等因素的綜合影響，能準確判斷導絲、導管的走行。注入造影劑后更能一覽肝內、外膽管全貌，清晰顯示膽汁的排泄走行，判斷引流管留置的深度和位置。特別是置管時可讓患者屏氣，在X線透視時下保證肝表面針道與體表針道無明顯錯位、導絲無明顯彎折，將導管沿的走行平順的導絲置入；同時導絲和導管在膽道走行的全過程都可以在X線監視下實時動態清晰顯示，直觀性強，提高置管成功率，減少置管時間和并發癥的發生［17-19］。

在本研究中A組結石取凈率低于B組，行PTCS取石后外科醫師認為B組的取石通道更加合理，更加有利于硬質膽道鏡取石。DSA引導下PTC注入造影劑后膽管樹顯影，更能一覽肝內、外膽管全貌，判斷結石的分布及位置情況。以取石為目的，可以初步整體分析穿刺膽管是否合理及擬定引流管置入的目標位置；若穿中的膽管不利于取石，可以分析膽道走行及結石的位置，重新規劃穿刺的目標膽管及取石的路徑；同時膽道造影后膽管顯影，也有利于置管，實時判斷引流管的深度和位置，在DSA實時監視下置引流管至取石的目標位置，建立合理的取石通道，為提高結石取凈率打下基礎。超聲有時即使順利置入了引流管，取石手術時硬質膽道鏡卻無法到達結石所在的膽管內，導致取石失敗，原因在于超聲是斷層顯像，無法顯示膽道全貌，加上膽道走行迂曲及慢性膽管炎后有膽道狹窄存在，無法簡單快捷地找到較合理的取石路徑。

在經皮肝膽道鏡治療肝膽管結石術前建立通道中，超聲與DSA兩種影像引導方法各有優缺點［5，8，12-16，20-21］。因而，如果二者能相互配合使用，自發揮優勢、揚長避短，可能使PTCS術通道建立更快捷、安全、高效，這也是以后課題的下一步研究方向。隨著設備的更新及臨床應用經驗的積累，超聲與DSA聯合引導必將在經皮肝膽道鏡治療肝膽管結石術前建立通道中發揮出更大的臨床價值。

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Com parative study of ultrasound guided and digital subtraction angiography guided percutaneous transhepatic cholangial drainage before treating percutaneous transhepatic cholangioscopy for hepatolithiasis

HUWenjun ZHENG Nan PAN Junling
Department of Invasive，the Fifth People's Hospital of Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523900，China

Objective To compare two different puncture guided methods on establishing channel before treating percutaneous transhepatic cholangioscopy（PTCS）for the hepatolithiasis.M ethods The clinical data of 38 patientswith hepatolith in Fifth People's Hospital of Dongguan City from April 2014 to October 2015 were retrospectively analyzed.20 cases using ultrasound guided percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD）for establishing preoperative lithotomy channelwere as group A，18 cases using DSA guided PTCD for establishing preoperative lithotomy channelwere as group B.The indexes of two groups in bile duct puncture accuracy，total puncture time，success rate of placing the biliary drainage catheter，amount of time of place the biliary drainage catheter，X-ray radiation dose，puncture path rationality，the incidence of complications，stone take net rate were compared and analyzed.Results Bile duct puncture accuracy，total puncture time，X-ray radiation dose，the incidence of complications in group A was better than those in group B，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The success rate of placing the biliary drainage catheter，the amount of time of place the biliary drainage catheter，puncture path rationality，stone take net rate in group B was better than those in group A，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）.Conclusion On establishing channel before treating percutaneous transhepatic cholangioscopy for the hepatolithiasis，both of two different guidedmethods（ultrasound and DSA）have its own advantages and disadvantages.they can cooperatewith each other，itmaymake establishing channel for PTCSmore efficient and safe.

DSA；Percutaneous transhepatic choledocoscope；Hepatolithiasis；Percutaneous transhepatic cholangial drainage

R657.42

A

1673-7210（2016）05（a）-0109-05

2015-12-28本文編輯：蘇暢）

胡文軍（1975.5-），男，副主任醫師；研究方向：介入治療。