腹腔鏡下根治性膀胱切除術治療老年膀胱癌的療效及術后并發癥

師宏斌 于家興 于見修 楊曉波 張 超 陳福寶

(寧夏醫科大學總醫院泌尿外科，寧夏 銀川 750004)

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腹腔鏡下根治性膀胱切除術治療老年膀胱癌的療效及術后并發癥

師宏斌 于家興1于見修1楊曉波 張 超 陳福寶

(寧夏醫科大學總醫院泌尿外科，寧夏 銀川 750004)

目的 探討腹腔鏡下根治性膀胱切除術(LRC)治療老年膀胱癌的效果及術后并發癥。方法 老年膀胱癌患者100例，采用LRC治療的60例患者納入LRC組，將采用開放式根治性膀胱切除術(ORC)治療的40例患者納入ORC組。比較兩組的治療效果及并發癥情況。結果 LRC組術中出血量、術后肛門排氣時間、恢復進食時間以及住院天數均顯著低于ORC組(P<0.05)，而手術時間明顯長于ORC組(P<0.05)；LRC組術后并發癥總發生率21.67%，顯著低于ORC組的47.50%(P<0.05)；兩組淋巴結清掃陽性率、手術切緣、術后2年總生存率、腫瘤局部復發及遠處轉移率之間無明顯差異(P>0.05)。結論 LRC治療老年膀胱癌與ORC具有相似的療效，但LRC具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點。

膀胱癌；腹腔鏡；根治性膀胱切除術

膀胱癌(BC)是指發生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，屬泌尿系統常見腫瘤之一。對于BC的治療，開放式根治性膀胱切除術(ORC)是最有效的方法，可有效切除病灶、清除淋巴結，但此方法操作難度高、對患者造成的創傷大、術后并發癥多，且BC患者以老年人居多，對于ORC的耐受性較差。隨著醫療技術的進步以及微創設備的完善，腹腔鏡下根治性膀胱切除術(LRC)以微創、術后恢復快等優勢被廣泛用于BC的臨床治療，但是LRC對于病灶的清除率以及手術安全性一直存在爭議〔1～3〕。本研究旨在評價LRC治療老年BC的效果及術后并發癥情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年12月在我院接受治療的老年BC患者100例，均符合相關診斷標準，并經影像學及病理檢查明確診斷，CT檢查提示無遠處轉移；并已排除肝、腎等重要器官嚴重功能障礙及手術禁忌者。將采用LRC治療的60例患者分為LRC組，男46例，女14例；年齡60～81〔平均(70.38±5.16)〕歲；單發性腫瘤20例，多發性40例；腫瘤長徑0.86～6.69 cm，平均(3.95±1.41)cm；TNM分期：T2N0M0期17例，T2N1M0期12例，T3N0M0期31例；原發性腫瘤21例，復發性39例。采用ORC治療的40例患者分為ORC組，男32例，女8例；年齡61～80〔平均(71.04±4.98)〕歲；單發性腫瘤15例，多發性25例；腫瘤長徑0.88～6.71 cm，平均(4.01±1.52)cm；TNM分期：T2N0M0期12例，T2N1M0期9例，T3N0M0期19例；原發性腫瘤14例，復發性26例。兩組一般資料(包括性別、年齡、腫瘤大小、數量、分期等)無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術前進行血尿常規、肝腎功能、凝血指標、生化、電解質等檢查，完善術前準備，術前72 h開始服用甲硝唑，術前12 h禁食，術前8 h禁水，術前當晚常規清潔灌腸。LRC患者取仰臥位，頭低腳高20°～30°，全麻成功后，采用5點穿刺法進行穿刺，第一穿刺點在臍下或臍上邊緣，切開法進入腹腔后通過12 mm套管注入CO2氣體，建立氣腹，氣腹壓力12～16 mmHg；Trocar穿刺進腹，置入15°腹腔鏡；直視下置入其他4個套管，第二和第三穿刺點在左右腹直肌旁、臍下2～3 cm處，插入12 mm套管；第四和第五穿刺點在左右髂前上棘上內方2～3 cm處，插入5 mm套管。在腹腔鏡下探查腹腔，檢查有無損傷、腹腔內轉移。在髂內外動脈分叉附近找到輸尿管，沿輸尿管形成向下剪開腹膜，用無創抓鉗將輸尿管提起并向下游離至膀胱壁外，清掃兩側盆腔淋巴結；男性則在腹膜返折最低位稍前上方橫切打開腹膜，游離精索輸精管，切開Denonvillier筋膜，分離膀胱前與恥骨后間隙，縫扎背深靜脈復合體；依次離斷膀胱前列腺兩側血管蒂、前列腺尖部尿道，取出切除的膀胱和前列腺；女性則首先分離子宮，根據患者具體情況分離膀胱和子宮，離斷膀胱側韌帶，在膀胱頸遠端橫斷尿道，最后取出切除的膀胱。常規行回腸通道術、回腸原位膀胱術或輸尿管皮膚造口術。

ORC患者取仰臥位，全麻成功后，于下腹正中位作15～20 cm切口，全面探查臟器情況，行盆腔淋巴結清掃及膀胱切除，把切除的組織有效取出；常規行回腸通道術、回腸原位膀胱術或輸尿管皮膚造口術。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術情況(包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、恢復進食時間以及住院天數、淋巴結清掃陽性率等)，統計術后并發癥情況(包括腸梗阻、感染、腸瘺等)；隨訪2年，計算兩組患者2年總生存率、腫瘤局部復發及遠處轉移率。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件行t或χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較 LRC組術中出血量、術后肛門排氣時間、恢復進食時間以及住院天數均顯著低于ORC組(P<0.05)，手術時間明顯長于ORC組(P<0.05)；兩組淋巴結清掃陽性率和手術切緣陽性率無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組并發癥情況比較 LRC組術后并發癥總發生率21.67%，顯著低于ORC組的47.50%(P<0.05)。見表2。

2.3 隨訪情況 LRC組術后2年總生存率〔58例(96.67%)〕、腫瘤局部復發〔4例(6.67%)〕及遠處轉移率〔1例(1.67%)〕與ORC組〔37例(93.50%)、2例(5.00%)、1例(2.50%)〕無明顯差異(P>0.05)。

表1 兩組手術情況比較±s)

與ORC組比較:1)P<0.05；下表同

表2 兩組并發癥情況比較〔n(%)〕

3 討 論

BC是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，其發病率位居我國泌尿生殖系統腫瘤首位，在西方國家僅次于前列腺癌位居第二，主要臨床表現為無痛性、間歇性、肉眼全程血尿，有時也可為鏡下血尿〔4〕。BC的發生被認為是多種原因共同作用的結果，包括內在的遺傳因素和外在環境因素，其中吸煙和長期接觸芳香胺類化學物質是已經確定的BC形成的兩大獨立危險因素〔5〕。目前，ORC仍是MIBC治療的金標準，但該術式操作程序復發、難度大，術野深、術中出血量大且容易損傷括約肌等重要組織，尤其是老年患者往往身體素質較差，且多合并多種慢性疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等，對ORC的耐受性不及年輕患者，使得術后恢復慢，并發癥多〔6〕。

隨著微創觀念的深入、腹腔鏡技術的完善及醫療設備的改進，LRC已推廣逐漸成為BC的重要治療方式之一，其療效受到廣大醫生及患者的認可。與ORC比較，LRC的微創優勢及深部操作優勢突出，具體表現在以下幾方面：(1)手術切口小，僅有4 cm左右，降低手術創傷及術后疼痛感，有利于術后恢復；(2)LRC所需操作空間小，可有效避免對盆底深部重要結構造成不必要的損傷，保護尿道括約肌，保留神經血管束，減少術中出血量；(3)由于切口小，操作時間短，使得腸管的暴露時間大大縮短，對于預防感染、提高機體免疫功能具有重要的價值，同時降低腸粘連的發生率，促進術后腸道功能恢復；(4)在腹腔鏡的放大作用下，使得術野更加清晰，可幫助術者清晰地辨析淋巴管、淋巴結腫大的淋巴結及髂血管和閉孔神經等重要結構，有利于徹底清掃淋巴組織及切除病灶，提高治療效果。曾蜀雄等〔7〕的研究顯示，與ORC比較，LRC可顯著減少BC患者的術中出血量、縮短住院時間并降低術后早期并發癥的發生；Huang等〔8〕的研究指出，LRC可實現既定的ORC腫瘤標準。本研究結果與上述資料結果一致。

總之，LRC治療老年BC是安全可行的。但是隨訪時間較短，其遠期療效需進一步隨訪確認。目前，LRC仍存在一些問題，如缺乏遠期療效數據支持；對操作技術要求苛刻，術者既要有豐富的盆腔手術經驗，同時需具備嫻熟的LRC操作技巧等，LRC也有望取代ORC成為BC的首選治療術式。

1 張建軍,茍 欣.腹腔鏡下根治性全膀胱切除術與開放手術近期療效比較〔J〕.中國現代醫學雜志,2011;21(4):524-6,528.

2 李炯明,閆永吉.膀胱癌的微創治療進展〔J〕.臨床外科雜志,2013;28(2):82-5.

3 Wan F,Zhu Y,Gu C,etal.Lower skeletal muscle index and early complications in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer〔J〕.World J Sur Oncol,2014;12:4.

4 陸浩源,白先忠,蒙清貴,等.老年膀胱癌腹腔鏡膀胱全切除手術療效分析〔J〕.中國腫瘤,2012;21(5):391-3.

5 白云金,李金洪,魏 強,等.膀胱癌病因學研究進展〔J〕.現代泌尿外科雜志,2014;19(10):693-7.

6 張建春,朱 峰,劉 沛.根治性經尿道氣化電切術與開放性膀胱部分切除術治療老年膀胱腫瘤療效〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(3):588-9.

7 曾蜀雄,張振聲,宋瑞祥,等.腹腔鏡下與開放式根治性膀胱切除術后早期并發癥的對比研究〔J〕.中華泌尿外科雜志,2015;36(5):333-6.

8 Huang J,Lin T,Liu H,etal.Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder for bladder cancer:oncologic results of 171 cases with a median 3-year follow-up〔J〕.European Urol,2010;58(3):442-9.

〔2016-03-30修回〕

(編輯 袁左鳴)

2013年中國博士后科學基金資助項目(2013M530880)

1 寧夏醫科大學

陳福寶(1955-)，男，主任醫師，教授，主要從事泌尿系腫瘤研究。

師宏斌(1969-)，男，碩士，主任醫師，副教授，主要從事泌尿外科腹腔鏡或泌尿生殖系腫瘤研究。

R73

A

1005-9202(2016)19-4788-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.052