添加ω-3魚油脂肪乳的圍術期腸外營養支持對老年胃癌患者營養狀況、免疫功能及術后并發癥的影響

潘 敦 陳 輝 李良慶

(福建醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，福建 福州 350005)

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添加ω-3魚油脂肪乳的圍術期腸外營養支持對老年胃癌患者營養狀況、免疫功能及術后并發癥的影響

潘 敦 陳 輝 李良慶

(福建醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，福建 福州 350005)

目的 探討添加ω-3魚油脂肪乳的腸外營養支持對其圍術期營養狀況、免疫功能及術后并發癥的影響。方法 選擇老年胃癌患者共90例按照隨機原則分為空白對照組、普通營養組及尤文營養組，每組30例?？瞻讓φ战M患者術前未給予營養支持，普通營養組及尤文營養組患者術前7 d均給予等單位體重熱量的腸外營養支持。尤文營養組另補充尤文100 ml/d。分別于入院后、手術當天術前、術后第3、7天分別檢測患者營養狀況白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、轉鐵蛋白(TF)、免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及IgA、IgG、IgM)指標。于術后3、7 d檢測各組患者炎癥指標白細胞介素(IL)-6、C反應蛋白(CRP)，并統計各組患者的術后平均住院日、平均住院費用及圍術期并發癥發生率。結果 經術前腸外營養后，普通營養組及尤文營養組的PAB均升高(t=2.44，2.67P<0.05)。術后3、7 d普通營養組及尤文營養組的ALB、PAB、TF較空白對照組高(第3天：F=6.61，9.60，5.09，P<0.05；第7天：F=7.63，4.68，4.21，P<0.05)。三組患者入院前、手術前及術后3 d的體液免疫功能(IgA、IgG、IgM)和細胞免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)各項指標比較，差異均無統計學意義(F=0.29，0.48，0.84，0.14，0.13，0.71，0.24；F=0.89，1.64，0.44，0.25，0.23，2.11，2.46；F=2.32，1.94，3.00，2.20，2.10，1.00，2.39，P>0.05)。術后7 d的體液免疫功能(IgA、IgG、IgM)和細胞免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)各項指標比較，差異有統計學意義(F=5.49，4.03，4.62，5.54，3.39，4.66，4.13，P<0.05)。尤文營養組在術后感染性并發癥、術后3 d、術后7 d的炎癥指標(CRP、IL-6)均低于普通營養組及空白對照(χ2=6.07，F=6.53，F=9.14，F=4.56，F=17.5，F=5.52,P<0.05)。三組患者的術后平均住院日及住院費用差異無統計學意義(F=2.38，F=0.196，P>0.05)。結論 對于營養狀況不良、免疫功能低下的老年胃癌患者，圍術期腸外營養支持能夠有效改善其營養狀況，而ω-3魚油脂肪乳能顯著降低炎癥反應，調節免疫功能，減少圍術期感染性并發癥，降低平均住院日，且不增加平均住院費用。

ω-3魚油脂肪乳；胃癌；腸外營養；免疫功能

近年來，胃癌患者中老年人比例不斷增加，由于腫瘤的慢性消耗、胃腸道功能不佳以及常合并胃腸道及內分泌等慢性病，就診時營養不良發生率可高達70%，同時伴有不同程度的免疫功能紊亂。而手術創傷應激、術后高代謝紊亂狀態、術后長時間的禁食，更加重了這一狀況。而營養狀況及免疫功能與患者手術耐受程度、術后恢復以及切口感染、腹腔感染、吻合口瘺等并發癥發生率密切相關〔1〕。因此圍術期的營養及免疫支持對老年胃癌患者具有重要的臨床意義。我們對存在營養風險的老年胃癌患者采用了術前短期足量添加含有ω-3魚油脂肪乳(尤文，華瑞公司)的腸外營養支持方案，并通過檢測圍術期營養狀況、免疫功能及術后并發癥情況，分析其臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般情況 所有病例均為福建醫科大學附屬第一醫院胃腸外科1區2012年1月至2013年12月收治的老年胃癌患者，入院后經營養風險篩查評估存在營養風險，共計90例。隨機分為空白對照組、普通營養組及尤文營養組，每組30例。三組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

1.2 入選標準 ①年齡>65周歲的胃癌患者，所有術前均經胃鏡病理證實，結合CT等相關檢查，根據2014年美國國立綜

表1 各組患者術前一般情況

合癌癥網絡(NCCN)胃癌指南診斷為Ⅱ、Ⅲ期患者，并經術后病理確認；②入院后經歐洲腸外腸內營養學會的營養風險篩查2002(NRS 2002)工具評分總分均≥3分，存在營養風險的；③患者術前肝腎功能基本正常；④術前半年均未使用激素、免疫增強劑及免疫抑制劑；⑤術前均未行放、化療。排除標準：①術前檢查發現中度以上貧血〔血紅蛋白(Hb)<90 g/L〕，重度低蛋白血癥〔白蛋白(ALB)<25 g/L〕；②術前合并幽門梗阻、消化道出血、電解質紊亂等嚴重并發癥者；③伴肝硬化(失代償期)、門脈高壓癥脾功能亢進者；④伴嚴重的心血管疾病，包括心功能不全、高血壓三級極高危等；⑤嚴重的糖尿病患者，圍術期胰島素血糖控制不佳；⑥造血系統慢性疾病患者；⑦其他代謝性與變態反應性疾病；如血脂代謝異常，甘油三酯(TG)>2.26 mmol/L或總膽固醇(TC)>6.2 mmol/L；⑧肥胖或超重的患者，體重指數(BMI)>28 kg/m2；⑨手術時間>180 min，術中出血>800 ml者；⑩術中探查發現無法行根治性切除者，術中聯合脾臟切除者。

1.3 營養支持方案 空白對照組患者術前未給予營養支持，普通營養組及尤文營養組患者術前7 d均通過鎖骨下靜脈置管接受等單位體重熱量的腸外營養支持。非蛋白質熱量為105 kJ·kg-1·d-1，其中脂肪乳劑占40%，葡糖糖占60%，氨基酸按照熱氮比為418 kJ：1 g補充。同時根據患者具體情況補充機體需要的電解質、水溶性及脂溶性維生素、微量元素等。尤文營養組補充尤文100 ml/d，其中含魚油10 g，ω-3脂肪酸1.25～2.82 g，總能量470 kJ，其余熱量用20%中長鏈混合脂肪乳。普通營養組脂肪乳劑的補充全部采用20%中長鏈混合脂肪乳?？瞻讓φ战M及普通營養組患者術后第2～7天給予腸外營養支持，方案同術前普通營養組，尤文營養組患者自術后第2～7天給予同術前的腸外營養支持。術后第3～7天患者均經空腸造瘺管給予百普力500 ml腸內營養。

1.4 觀察指標 分別于入院后、手術當天、術前(對照組因未行術前營養支持，術前僅檢測1次)，術后第3、7天分別檢測患者血ALB，前白蛋白(PAB)、轉鐵蛋白(TF)、肝功能(ALT)、T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+、CD3+、CD4+/CD8+)，免疫球蛋白 (IgA、IgG、IgM)。術后第3、7天檢查炎癥指標C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6。其中ALB使用AU2700蛋白質測定儀(日本 Olympus 公司)檢測，PAB、TF、CRP及IgA、 IgG、IgM使用特種蛋白分析儀 (Array360，美國貝克曼公司)檢測，T 淋巴細胞亞群采用Beckman-Coulter Epics XL 流式細胞儀(美國貝克曼-庫爾特公司)檢測。生化指標檢驗均由福建醫科大學附屬第一醫院檢驗科同一儀器及檢驗方法完成。統計各組患者的術后平均住院日、平均住院費用及圍術期并發癥發生率(吻合口率、切口感染、肺部感染等)。

1.5 統計方法 采用SPSS16.0統計軟件進行單因素方差分析(One-Way ANOVA)、Student-Newman-Keuls檢驗、t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 圍術期營養狀況比較 三組患者入院時ALB、PAB、TF無顯著差異(F=0.217，0.250，0.277，均P>0.05)，經術前腸外營養后，普通營養組及尤文營養組的PAB升高，與入院時相比差異顯著(t=2.44，2.67，均P<0.05)，而ALB、TF與入院相比較差異無統計學意義(t=1.47，0.99，1.26，0.95，均P>0.05)。術后3 d、術后7 d普通營養組及尤文營養組的ALB、PAB、TF較空白對照組顯著升高(術后3 d，F=6.61，9.60，5.09；術后7 d，F=7.63，4.68，4.21，均P<0.05)。見表2。

2.2 圍術期免疫功能比較 三組患者入院前、手術前的體液免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和細胞免疫功能(IgA、IgG、IgM)各項指標比較比較差異無統計學意義(F=0.29，0.48，0.84，0.14，0.13，0.71，0.24，均P>0.05)，術后3 d尤文營養組患者免疫指標較普通營養組及空白對照組升高，但差異無統計學意義(F=2.32，1.94，3.00，2.20，2.10，1.00，2.39，均P>0.05)。術后7 d尤文營養組患者免疫指標較普通營養組及空白對照組升高(F=5.49，4.03，4.62，5.54，3.39，4.66，4.13，均P<0.05)。見表3。

2.3 圍術期并發癥及費用比較 在感染性并發癥方面，空白對照組有11例(肺部感染6例，腹腔感染2例，膿毒血癥1例，切口感染1例，尿路感染1次)，普通營養組有9例(肺部感染5例，膿毒血癥1例，腹腔感染1例，切口感染1例，尿路感染1例)，尤文營養組3例(肺部感染2例，腹腔感染1例)，三組之間差異有統計學意義(χ2=6.07,P<0.05)。術后3 d、術后7 d的炎癥指標(CRP、IL-6)比較，尤文營養組顯著低于空白對照組及普通營養組(P<0.05)。吻合口瘺僅空白對照組發生1例，三組之間無顯著差異(P>0.05)。患者平均住院日及平均住院費用，三組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 三組患者圍術期營養指標比較±s,n=30)

與空白對照組比較：1)P<0.05

表3 三組患者圍術期免疫功能比較±s,n=30)

與空白對照組及普通營養組比較：1)P<0.05

表4 兩組患者圍術期炎癥反應、并發癥及住院時間、費用比較±s,n=30)

3 討 論

在圍術期營養支持治療中，大多數研究更關注術后的腸內腸外營養支持〔2〕，而對存在營養風險患者的術前營養支持重視不足。對于老年胃癌患者的術前營養支持，有幾個重要的因素需要考慮，一是患者惡性腫瘤需限期手術治療，術前營養支持時間有限，二是老年胃腸道腫瘤患者常伴有食欲差、胃腸功能紊亂甚至消化道梗阻，腸內營養的吸收利用有限，三是同時伴有不同程度的免疫功能低下，術后感染性并發癥發生率相對較高，需要免疫營養支持。本研究采用了術前短期足量添加含有ω-3魚油脂肪乳的腸外營養支持方案，從理論上能夠滿足時間短、吸收利用率高，調節機體免疫力的要求。

ALB、PAB、TF是評價患者營養狀態的常用指標。其中PAB半衰期僅約12 h，對于了解蛋白質的營養不良具有更高的敏感性，提示術前短期足量腸外營養支持能夠顯著改善老年胃癌患者圍術期的營養狀況。T細胞主要有CD4(T 輔助細胞)和CD8(T 抑制細胞) 兩個亞群。腫瘤病人免疫功能受抑制時表現為循環中輔助性淋巴細胞亞群減少，抑制性淋巴細胞亞群相對增加。因此檢測T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)及CD4+/CD8+比例可反映機體的細胞免疫功能。IgG、IgA、IgM是人體的主要免疫球蛋白，是反映機體體液免疫功能的重要指標。IgA主要是保護機體黏膜組織；IgG可促進巨噬細胞吞噬、固定補體，促進其他細胞對靶細胞殺傷等。IgM可以激活補體、介導促進吞噬作用。本研究提示添加ω-3魚油脂肪乳可能能夠改善老年胃癌患者的免疫功能，且效果與應用時間長短有關。IL-6主要來源于活化的單核細胞，誘導、催化和放大機體炎癥反應。CRP通過與配體結合，激活補體和單核吞噬細胞系統，當機體受到創傷、感染時迅速上升，是反應炎癥的良好指標。本研究結果表明術前添加ω-3魚油脂肪乳能夠抑制老年胃癌患者術后過度的炎癥反應，減少感染性并發癥的發生。

ω-3魚油脂肪乳作為新一代的免疫營養制劑，目前研究認為其除了能為患者提供能量外，還可以通過增強機體免疫功能和降低患者炎癥反應來改善臨床結局，減少并發癥，縮短住院時間〔3～5〕。其對免疫功能影響主要包括以下方面：①ω-3魚油脂肪乳是生成體內炎癥反應過程中的重要脂質介質，如前列腺素3系列、白三烯5系列等抗炎因子；有降低炎癥反應的作用〔6〕。②通過調整細胞膜磷脂脂肪酸構成，來改變膜上連接酶、受體或離子通道的功能， 從而調節炎癥反應〔7〕。③通過對細胞因子的基因表達及信號傳導通路的影響抑制促炎細胞因子產生，如抑制環氧化酶(COX)-2、核因子(NF)-κB的表達等〔8〕。④通過競爭性抑制作用，減少巨噬細胞的促炎因子的釋放〔9〕。

本研究結果初步提示對于存在營養風險、免疫功能低下的老年胃癌患者，圍術期通過腸外營養支持能夠有效改善其營養狀況，而添加ω-3魚油脂肪乳能顯著降低圍術期的炎癥反應，調節免疫功能，減少圍術期感染性并發癥。此外，通過衛生經濟學的評價，術前給予7 d的腸外營養支持雖然增加了術前住院天數及術前營養支持的費用，但由于降低了術后并發癥，術后恢復快，與直接手術的對照組相比較，并不增加平均住院時間及平均住院費用，值得在臨床中推廣應用。但目前尚缺乏最佳應用時間及劑量標準，需要在臨床實踐中進一步研究探討。

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9 Hao W，Wong OY，Liu X，etal. ω-3 fatty acids suppress inflammatory cytokine production by macrophages and hepatocytes〔J〕. J Pediatr Surg，2010;45(12)：2412-8.

〔2015-03-14修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

國家臨床重點專科項目資助(2014年)；福建省教育廳科技項目(JA1119)

潘 敦(1982-)，男，碩士，主治醫師，主要從事消化道腫瘤的基礎與臨床治療，腸內腸外營養研究。

R65

A

1005-9202(2016)19-4792-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.054