老年惡性梗阻性黃疸患者應(yīng)用快速康復(fù)外科的效果評價(jià)

李秀輕 譚淑卓 孔曄宏 劉建華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

?

老年惡性梗阻性黃疸患者應(yīng)用快速康復(fù)外科的效果評價(jià)

李秀輕 譚淑卓 孔曄宏 劉建華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的 探討快速康復(fù)外科對老年惡性梗阻性黃疸患者的影響。方法 將40例老年惡性梗阻性黃疸患者隨機(jī)分為對照組(20例)和研究組(20例)，分別采用傳統(tǒng)模式和快速康復(fù)外科措施進(jìn)行治療，比較兩組患者臨床效果。結(jié)果 研究組患者留置胃管時(shí)間、疼痛情況、圍術(shù)期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、生活自理能力、心理狀況、患者滿意度和平均住院時(shí)間明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 快速康復(fù)外科應(yīng)用于老年惡性梗阻性黃疸患者可有效縮短胃管留置時(shí)間，降低疼痛程度，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者的心理狀況，減輕焦慮，縮短住院時(shí)間，提高了患者生活自理能力和對醫(yī)護(hù)的滿意度，使患者得到最滿意的治療效果。

梗阻性黃疸；快速康復(fù)外科

快速康復(fù)外科(FTS)指在圍術(shù)期為減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院而綜合應(yīng)用各種已證實(shí)有效的護(hù)理和治療措施〔1～3〕。老年惡性梗阻性黃疸最根本有效的方法是胰十二指腸切除術(shù)，然而該手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高〔4,5〕。本研究擬探討FTS對老年惡性梗阻性黃疸患者的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2014年1月至2015年12月老年惡性梗阻性黃疸患者(≥65歲且采取胰十二指腸切除術(shù))40例，男22例，女18例；平均年齡(68±2.1)歲。術(shù)前將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組各20例，兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≥65歲，經(jīng)過檢查或減黃處理(包括PTGBD、ENBD、PTCD)后接受胰十二指腸切除術(shù)，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純施行ERCP術(shù)、PTCD術(shù)、膽腸吻合術(shù)等其他手術(shù)；(2)認(rèn)知功能障礙，難以溝通；(3)拒絕加入此項(xiàng)研究。

1.2 觀察指標(biāo) (1)胃管留置時(shí)間；(2)疼痛情況：采用主訴疼痛分級法(VRS)進(jìn)行分級，且術(shù)后持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵48 h。輕度疼痛：持續(xù)或間斷隱痛能耐受；中度疼痛：睡眠、心率受干擾，疼痛顯著，鎮(zhèn)痛劑使用量需增加；重度疼痛：疼痛持續(xù)加重，出現(xiàn)全身癥狀：面色蒼白、血壓降低以及大量出汗等；(3)并發(fā)癥：出現(xiàn)膽漏或胰漏、腹腔出血、嚴(yán)重肺部感染、深靜脈血栓等任一項(xiàng)；(4)生活自理能力(ADL)：術(shù)后第1、3、6天分別評定，設(shè)為好、一般、差3個(gè)等級；(5)焦慮程度：采用狀態(tài)特質(zhì)量表(S-AT)；(6)住院天數(shù)；(7)患者滿意度：采用科室自制的調(diào)查問卷，>95分為達(dá)標(biāo)。

1.3 研究方法 對照組患者采用傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理措施。研究組患者于圍術(shù)期采用FTS，通過個(gè)性化計(jì)劃表進(jìn)行有效治療和護(hù)理。計(jì)劃表根據(jù)患者具體情況在科室召開質(zhì)量管理小組會(huì)議討論審核后確定。方法：第一天：入院查體、宣教及臨床評估，制定臨床個(gè)性化治療和護(hù)理計(jì)劃。第二天至術(shù)前：觀察治療效果，每日依據(jù)相關(guān)評估量表進(jìn)行評估，隨時(shí)調(diào)整治療方案和護(hù)理計(jì)劃。術(shù)日：優(yōu)化手術(shù)方法和麻醉方法，同時(shí)注意監(jiān)測患者體溫并保暖。術(shù)后至進(jìn)食前：觀察治療和護(hù)理效果，有效運(yùn)用個(gè)性化治療計(jì)劃，及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。進(jìn)食后：進(jìn)行各健康指導(dǎo)和教育，動(dòng)態(tài)評估記錄。發(fā)放飲食指導(dǎo)卡，進(jìn)食定制膳食，進(jìn)行食物種類和量的管理等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

研究組胃管留置時(shí)間、疼痛情況、圍術(shù)期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、生活自理能力、心理狀況、患者滿意度與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。研究組平均住院天數(shù)〔(24.812±1.620)d〕少于對照組〔(34.607±2.151)d〕(t=2.647,P=0.013)。

表1 FTS對老年惡性梗阻性黃疸患者各項(xiàng)指標(biāo)的影響(n,n=20)

3 討 論

大多數(shù)患者術(shù)前有皮膚瘙癢及食欲減退、腹痛腹脹等癥狀，以致術(shù)前患者徹夜難眠，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響；同時(shí)多數(shù)老年患者性情孤僻、固執(zhí)，不愿意配合治療。因此，在治療中，護(hù)士應(yīng)多安慰鼓勵(lì)患者，尤其對已手術(shù)成功的梗阻性黃疸患者要當(dāng)面進(jìn)行交流，使患者了解黃疸和瘙癢只是該病暫時(shí)出現(xiàn)的癥狀，增強(qiáng)患者的信心，早日戰(zhàn)勝疾病。

老年患者常合并多種疾病，如糖尿病、高血壓及男性患者可能合并前列腺重度增生等，因此減少術(shù)后尿潴留及其他并發(fā)癥的發(fā)生需要術(shù)前指導(dǎo)患者合理飲食、有效控制血壓并訓(xùn)練患者術(shù)前1 w進(jìn)行床上有效排尿等。

優(yōu)化手術(shù)方法，術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h；術(shù)中采用微創(chuàng)手術(shù)、麻醉方案最優(yōu)化、限制液體補(bǔ)充并注意術(shù)中保溫，術(shù)中、術(shù)后使患者保持正常體溫，可明顯減少腹腔感染、出血、心臟病及降低分解代謝〔6〕。手術(shù)中，在切除胰腺鉤突時(shí)完全用超聲刀緊貼腸系膜上動(dòng)脈鞘分離，既能完整切除鉤突，同時(shí)可避免損傷腸系膜上血管。由于腹腔鏡的放大作用，按照組織層次逐層分離打開動(dòng)脈鞘，沿血管走向清掃淋巴結(jié)安全徹底，能夠達(dá)到開腹清掃的程度。

有效止痛可以使患者快速康復(fù)，有利于患者早期下床活動(dòng)，有效減少手術(shù)并發(fā)癥〔7〕。通過有效止痛及外科技術(shù)可以減少手術(shù)出現(xiàn)的疼痛、應(yīng)激反應(yīng)及各種不適，同時(shí)術(shù)后持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵止痛48 h，可取得良好的效果。

FTS涉及到多個(gè)學(xué)科的協(xié)作，包括外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、患者及其家屬，整個(gè)過程要有組織、有計(jì)劃地進(jìn)行，通過制訂快速康復(fù)計(jì)劃表，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。FTS主要是增加患者術(shù)后活動(dòng)達(dá)到早日康復(fù)的目的。

由于老年患者各個(gè)器官功能衰退、應(yīng)激能力下降、免疫力降低、康復(fù)能力較差，加之合并各種疾病，使其并發(fā)癥增多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，在治療和護(hù)理方面面臨較大的困難。因此可針對老年患者特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，使其樹立康復(fù)的信心，快速康復(fù)早日出院。

1 易淑明，鄭曉妮.快速康復(fù)外科對胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期的作用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(2):286-8.

2 范桂紅，張麗艷，王桂梅，等.快速康復(fù)外科理念對老年膽囊手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(15):3785-7.

3 馬月仙，馬秀梅，劉麗萍，等.快速康復(fù)外科理念在老年患者圍術(shù)期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015;35(4)：984-6.

4 戴存才，苗 毅，劉訓(xùn)良，等.80歲以上胰十二指腸切除術(shù)體會(huì)〔J〕.中華肝膽外科雜志，2006;12(2):83 -5.

5 馬高祥，王 涌，彭承宏，等.胰十二指腸切除術(shù)治療高齡壺腹周圍腫瘤的臨床分析(附34例報(bào)告)〔J〕.實(shí)用腫瘤雜志，2004;19(6):510.

6 Sessler DI.Mild perioperative hypothermia〔J〕.N Engl J Med,1997;336(24):1730-7.

7 Jin F,Chung F.Multimodal analgesia for postoperative pain control〔J〕.J Clin Anesth,2001;13(7):524-39.

〔2016-03-28修回〕

(編輯 郭 菁)

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20160535)

譚淑卓(1963-)，女，主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

李秀輕(1976-)，女，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

R657.4

A

1005-9202(2016)19-4871-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.092