淺談醫院病歷檔案的利用管理

文/廣東省東莞市虎門醫院　呂圣飛

淺談醫院病歷檔案的利用管理

文/廣東省東莞市虎門醫院呂圣飛

醫院病歷檔案是教學、科研、統計、分析的重要資料，如對其充分的利用管理，將對和諧醫院的發展起到重要的作用。本文論述了病歷檔案的利用管理對策。

醫院；病歷檔案；利用； 管理

完善的病歷檔案是醫療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉歸的全過程，是醫療活動信息的主要載體，是科研的良好素材，也是構建和諧社會、服務民生的重要組成部分。做好醫院病歷檔案管理工作，充分挖掘和開發病歷檔案信息資源，提高病歷檔案利用率，是醫院領導和檔案管理人員必須重視的問題。

一、病歷檔案的作用

（一）有助于提高醫療技術水平。病歷檔案科學地、完整地和準確地反映了醫療、護理工作中的質量，不僅是醫療質量最集中的體現，而且還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據，尤其對再次入院病人的診治，更要參考以往的病歷檔案。它既可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料，又是臨床實踐最直接的記錄，通過分析、總結，對提高醫療質量和技術水平，評價醫療業務能力、發展醫療衛生事業起到極其重要的作用。

（二）有益于提高科研教學水平。病歷檔案是研究疾病發生及發展的依據，病歷檔案中大量真實的數據，為科研教學提供了全面、系統、完整、真實的資料。據統計，95%以上的醫療科研成果來自臨床病歷檔案。我院是一所集醫療、教學、科研、預防、保健、康復一體的綜合性二級甲等醫院，是廣東省高等醫學院校的教學醫院。近年來，我院承擔市級以上課題80余項，每年有10余項新項目、新技術應用于臨床，這些都源于對病歷檔案的開發，又擴大和延續了對病歷檔案的利用。病案搜集、統計、整理、記載了臨床醫療的全面資料，成為醫療機構開展醫療科研情報的資源。病案還是良好的醫學實例教材，對培養學生有重要作用，通過從病案中學習書寫病案的格式、內容和要求，又可以從中學習疾病知識和治療經驗，是一般教科書無法替代的。

（三）有效發揮憑證價值作用。隨著我國法律制度的不斷完善，人們的法制觀念和自我保護意識日益加強，表現出的醫患糾紛也越來越多。病歷檔案作為解決醫療糾紛的一個重要依據越來越被人們所重視。一份完整的病案資料可為醫療糾紛、醫療事故及傷殘鑒定提供可靠地法律依據。它可以全面客觀地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫生及醫院利益的重要記錄，同時病歷檔案作為一種有法律效力的醫療文書，是保險合理賠付的依據。近年來，我院以病案為證據，妥善處理了多起醫療糾紛和醫療事故案件，為構建穩定和諧的社會環境和醫療環境發揮了作用。

（四）有利于提供數據支持。病歷檔案是醫院醫療業務統計的重要原始資料之一，是醫療業務活動數量和質量統計的可靠依據。根據病歷資料統計分析各科室醫務人員的工作量和醫療費用，有利于醫院領導了解醫院的經營狀況、醫師的工作質量等情況，為醫院領導決策提供預測、質控、管理等方面的參考數據，保證醫院各項工作健康有序地發展。

二、病歷檔案的利用管理對策

（一）不斷提高管理意識，加強業務學習素質。醫院領導應高度重視病歷檔案管理工作，把病歷檔案工作列入醫院工作議事日程，發現問題及時解決；要加大基礎設施的投入，努力提高檔案管理人員的專業素質，保證病歷檔案信息完整準確、渠道通暢。為適應新時期的需要，病案管理人員必須不斷提高綜合素質，增強法制觀念，樹立信息服務意識，運用高科技手段進行病案信息的處理與分析，學習新知識，掌握新技能，才有能力提供多方面專業化、個性化服務。應積極開展學術交流活動，定期組織專兼職檔案人員和相關醫務人員學習《檔案法》等檔案法規知識，既要學習檔案專業知識，還必須掌握計算機應用技術和一定的醫學知識，參加多層次的學習培訓及繼續教育，建立完善的病歷檔案管理網絡體系，及時解決各個管理環節中存在的問題。

（二）加大質控工作力度，提高病歷書寫質量。個別臨床醫護人員對病歷書寫的重要性認識不到位，經常出現書寫不及時、漏寫、補寫、字體潦草、書寫馬虎、資料缺失、遺漏簽名等問題，認為只要在病人的治療上不出問題，病歷書寫的好壞關系不大，然而疾病的進展變幻莫測、防不勝防，如以前的非典，現在的埃博拉出血熱等。因此，病歷的質量管理是醫院管理的重中之重，必須制定質量管理方案，建立質量管理小組，健全制度、工作流程，實施全面質量管理與控制。做到病歷檔案前期、中間和末尾質量管理，實現動態質量控制，發現問題及時解決，達到有效提高病歷檔案質量的管理，充分發揮病歷檔案的價值。

（三）采用網絡管理手段，實現信息資源共享。病歷檔案作為醫院綜合檔案中的一個重要門類，實現信息化管理是實際需要，也是提高醫院病歷網上歸檔率、歸檔質量率和利用率的重要手段。隨著我院信息化建設步伐的逐步推進，建立病案信息網絡系統，實現病案電子化、病案信息接收、傳遞、存儲、提供利用一體化，最終通過病案信息收藏數字化、傳遞網絡化、達到廣泛應用病案信息的目的。近年來，我院采用計算機磁盤、光盤或縮微膠片來代替病案架，用條形碼代替手工登記進行追案管理，既減少患者開支，又有利于對疾病的診斷與治療。同時可以有效提高檔案咨詢速度，通過建立目錄數據庫、病歷數據庫，達到縱橫實現資源共享，使病歷檔案服務于患者，服務于社會。

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