新時期下醫(yī)院病歷檔案管理探析

文/云南省德宏州盈江縣人民醫(yī)院　楊菊

新時期下醫(yī)院病歷檔案管理探析

文/云南省德宏州盈江縣人民醫(yī)院楊菊

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，逐漸重視病歷作用，特別是醫(yī)療糾紛案件的增多。病歷指的是對患者治療情況與疾病的真實記錄，不僅是珍貴的資料，同時也是定性的依據(jù)。因此，在新時期下應(yīng)該注重醫(yī)院病歷檔案管理，本文分析了檔案管理的重要性，從而提出具體的管理措施。

醫(yī)院；病歷檔案；管理

病歷檔案是診斷與治療的基礎(chǔ)材料，是臨床教學與科學研究的寶貴材料。隨著醫(yī)院管理的標準化、現(xiàn)代化以及科學化發(fā)展，醫(yī)院管理已經(jīng)無法忽視病歷管理的存在。在醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動開展過程中，病歷管理對于醫(yī)療、教學、醫(yī)院管理水平提高有著直接的作用，甚至還會對醫(yī)院的經(jīng)營活動造成影響。

一、病歷檔案的重要性

（一）是醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)。醫(yī)生每天需要對多名病患開展醫(yī)療工作，如果僅憑借頭腦來記憶，無法理順病患的信息，所以，需要記錄下工作的各種信息，將其整理成為病歷。所以，就需要將工作中各種信息記錄，整理成為病歷。有的患者在接受醫(yī)療治療的時候，如果有以往的病歷檔案，就可以節(jié)約醫(yī)生診斷的環(huán)節(jié)，幫助其提高工作效率。

（二）是醫(yī)學理論資料。病歷資料是從醫(yī)療實踐當中獲取的，是診斷工作的結(jié)晶匯總，可以成為學習醫(yī)療工作的基礎(chǔ)理論。在相關(guān)的教育中，特殊病癥和疑難雜癥可以作為教材使用，讓新進的醫(yī)院工作人仔細查閱，從而提煉出對自己有利的理論經(jīng)驗，然后運用到實踐當中去。

（三）是衡量工作技能和責任意識的標準。查閱一名醫(yī)生所記錄的病歷，可以作為了解該醫(yī)生責任意識和工作技能是否很強的有效依據(jù)。另外，從醫(yī)生所記錄的病歷當中也可以了解其醫(yī)療采取的手段及其治療的效果，之后評估其治療效果可以作為后續(xù)的工作考核以及評定職稱的參考依據(jù)。

（四）是有法律效力的憑證。病歷檔案詳細記錄了醫(yī)療信息，內(nèi)容上也體現(xiàn)出醫(yī)療人員或者是醫(yī)療機構(gòu)的具體工作，用戶可以查詢醫(yī)療工作的實際狀況；當醫(yī)患糾紛出現(xiàn)時，病歷檔案就可以提供書面的依據(jù)，來服務(wù)醫(yī)療人員和醫(yī)療行為，同時也可以將病人具體的患病情況反映出來。

二、醫(yī)院病歷檔案管理的對策

（一）強化病歷檔案管理職能。在全面推進社會主義市場經(jīng)濟體制改革的大環(huán)境里，醫(yī)院要想適應(yīng)社會醫(yī)療體制的深化改革，就需加強自身管理，增強全體醫(yī)務(wù)人員及領(lǐng)導、檔案管理人員管理病歷檔案的意識，促使醫(yī)院能對各種活動過程產(chǎn)生的醫(yī)療信息做出全程監(jiān)控，并且做好相應(yīng)的跟蹤服務(wù)。想要滿足這一目標，首先需要將傳統(tǒng)陳舊的觀念摒棄，接受能夠滿足新時期社會對醫(yī)療體系的新觀念，并不斷強化醫(yī)院的病歷檔案管理職能，保證醫(yī)院的病歷檔案管理系統(tǒng)能夠盡快成為儲備醫(yī)療信息、醫(yī)療科研資料及醫(yī)院領(lǐng)導決策文件等內(nèi)容的平臺，形成完善的綜合系統(tǒng)。

（二）完善病歷檔案管理體系。將管理醫(yī)院病歷檔案的工作納入醫(yī)院的管理體系，促使醫(yī)院病歷檔案管理工作做到三個統(tǒng)一，即機構(gòu)統(tǒng)一、領(lǐng)導統(tǒng)一、制度統(tǒng)一；對于醫(yī)院檔案管理的工作部門以及相關(guān)的管理者，需要明確其任務(wù)與職責，嚴格遵循檔案集中管理原則，加強對病歷檔案的管理與利用，從而適應(yīng)醫(yī)院的病歷檔案管理需要。

（三）挖掘病歷檔案信息資源。醫(yī)院的檔案管理部門服務(wù)于醫(yī)院日常工作的最直接體現(xiàn)的是：為醫(yī)務(wù)人員提供他們需要的病歷檔案信息，并為醫(yī)院領(lǐng)導決策、醫(yī)療研究及醫(yī)院管理提供參考依據(jù)。當下，醫(yī)院病歷檔案信息服務(wù)尚處于相對落后的階段，很難適應(yīng)人們對病歷檔案信息提出的實效性要求。為及時解決該問題，檔案管理部門須盡快建立具備現(xiàn)代化信息技術(shù)的醫(yī)院綜合檔案目錄中心，以存放醫(yī)院所有病歷檔案文件的目錄，方便查找和檢索；檔案部門要加強與醫(yī)院其他職能部門及科室業(yè)務(wù)的計算機互聯(lián)，如果部門或科室要使用病歷檔案信息資料，就可直接從目錄中心查找，提高工作效率。

當醫(yī)院在研究某一個病例時取得了一定的成果，就可充分發(fā)揮出信息儲存庫的優(yōu)勢作用，促使他們在病歷檔案管理人員分析并加工科研成果檔案后可以用其來進行檔案的編研和傳播科研成果，這樣也可以更好地服務(wù)于醫(yī)療科研和廣大患者。另外，還需要針對病歷檔案信息做好相應(yīng)的反饋工作，從而將檔案信息的開發(fā)逐步完善；還應(yīng)該利用好信息的反饋工作，了解開發(fā)出來的信息是否能夠合理全面地利用；從中總結(jié)出檔案信息開發(fā)工作本身潛在的規(guī)律，這樣也可以對檔案信息資源的進一步開發(fā)與完善提供依據(jù)；還可快速尋找開發(fā)病歷檔案信息資源時存在的不足，采取行之有效的措施對信息資源進行控制、調(diào)整，保證醫(yī)院開發(fā)并利用病歷檔案信息的工作得以順利開展。

三、結(jié)論

綜上所述，病歷檔案是對醫(yī)院診斷及治療患者疾病的全過程的真實記錄，主要涵蓋了患者的診斷、檢查以及病情、治療、轉(zhuǎn)歸等情況。病歷檔案管理不僅會對醫(yī)院開展醫(yī)療、教學、科研、預防等工作產(chǎn)生一定的影響，還會對公檢法機關(guān)、勞動鑒定機構(gòu)、律師以及保險機構(gòu)等的工作產(chǎn)生影響，加強管理具備重大意義。因此，醫(yī)院務(wù)必要注重新時期的病歷檔案管理，從而促進醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定持續(xù)地發(fā)展。

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［2］沈培林.新時期醫(yī)院檔案管理工作探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010（09）：137-138.

［3］劉麗春.新時期醫(yī)院檔案管理工作的發(fā)展思路［J］.黑龍江檔案，2015（03）：79.