權利均等化：我國基本醫療保險制度的未來走向

文/翟方明

權利均等化：我國基本醫療保險制度的未來走向

文/翟方明

2016年1月12日，國務院發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱“整合意見”），目標對現有的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度進行整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。由于該意見僅僅是一個政策框架，整合之后制度的具體內容，主要是由各統籌地區在因地制宜基礎上自行確定。因此，厘清醫療保險制度的一些基本理論問題，為地方乃至全國性的制度設計提供方向性指引，具有迫切而重要的現實意義。而我國醫療保險制度的未來走向或發展目標問題，乃是其中應予明確的首要議題。

我國基本醫療保險制度未來走向的認識分歧

《湖北社會科學》雜志2014年第12期刊載了《差異化原則與中國特色社會主義福利制度》一文（以下簡稱“‘差異化原則’一文”）。該文的主要觀點有三：一是我國的福利制度必須堅持“普惠型”發展方向；二是我國福利制度最根本的特點是要強調福利水平的“適度性”；三是我國在構建適度普惠型福利制度過程中，必須遵循“差異化”原則。前兩個觀點結合起來，即認為我國應該構建“適度普惠型”社會福利制度，對此，筆者深以為然，并且也已經成為多個學者的共識。但對于后一個觀點，原文作者認為“差異化原則是適度普惠型福利的本質要求”，進而提出我國在進行公民福利待遇項目和待遇水平設計時，“要能夠體現出城鄉差異、區域差異和行業差異的客觀現實，使社會福利待遇項目具有選擇性，社會福利水平具有梯度性。”

從“差異化原則”一文的行文內容來看，它依循了“大社會福利”的觀點，將我國的基本養老保險、醫療保險等制度視為具體的社會福利項目，進而主張在這些具體的社會福利制度建設中，應該體現差異化原則。實際上，就醫療保險而言，其制度整合問題已經成為近幾年學術討論的熱點問題，許多學者都提出了整合的目標應是實現醫保制度一體化，但對于一體化的內涵理解并不一致。一種意見認為我國未來應該實行“有差別的統一”模式，即“一種制度，多種標準”；另一種意見則認為應該逐步消除醫保待遇之間的差距，最終實現統一的全民醫保體系。筆者認為，差異化原則不符合基本醫療保險制度的本質，也不應成為我國未來的發展方向。鑒于社會醫療保險制度的根本目的在于保障民眾的基本醫療保障權，它在性質上屬于現代社會的一項基本權利，所以我國基本醫療保險制度未來的發展方向，應該是在堅持普惠、適度的基礎上，朝著實現權利均等化的目標邁進。

社會福利與社會保障的概念界分

由于“差異化原則”一文的篇名，即開宗明義地定位于探討“中國特色社會主義福利制度”，而“社會福利”作為一個西方的舶來詞匯，在不同的學術話語體系中所指代的具體意涵并不完全相同，特別是與社會保障之間容易發生混淆。故有必要對兩者之間的關系進行簡單的梳理，以作為進一步討論的基礎。

社會福利對應的英文詞匯為“social welfare”，其中“福利”一詞由well（好）與fare（生活）兩部分組成，意即幸福的人生或美好的生活。從歷史發展上看，社會福利是一個動態的概念，在不同時期與不同國家都可能具有不同的含義。例如，它既可以指一種慈善或助人的活動，也可以指一種制度意義上的社會集體行動方案，還可以指一門專門的學科或研究領域，甚至是指一種民眾生存或生活的狀態。當然，雖然它具有多個層面的意涵，但更多是指一種社會制度。此時它可以被視為一種修補社會結構體系的制度，并與既有的政治、經濟以及文化制度相互共同作用與影響的，可以由正式或非正式的制度組成。同樣，理論上關于社會保障的概念，也存在不同的解讀，有的側重國民收入再分配機制，有的側重公共福利提供與社會安全保護，有的側重基本人權和生存權保障等。應該說，不同的概念界定本身并無正確與錯誤之分，而只有周延與否之別。國際勞工局社會保障司編著的《社會保障導論》（Introduction to Social Security）一書中，將社會保障一詞概括為：這一詞匯在一些國家的解釋比在另一些國家的含義要廣，不過，它基本上可以解釋為社會通過一系列的公共措施向其成員提供的用以抵御疾病、生育、工傷、失業、傷殘、年老和死亡而喪失收入或收入銳減引起的經濟和社會災難的保護、醫療保險的提供以及有子女家庭補貼的提供。筆者認為，這一概念界定相對客觀和周延，也基本符合我國社會保障的制度實踐。

在兩者的關系上，國內學術界自20世紀90年代開始，就一直存在著激烈的爭論。一種觀點認為，社會福利是社會保障體系的一個組成部分，屬于社會保障的下位概念，另一種觀點恰好相反，認為社會保障是個小概念，而社會福利則是個大概念，前者應包含在后者之中。之所以出現如此大的理論分歧，一方面可能由于各國的制度實踐存在模式或內容方面的差異，另一方面也是因為不同學者在進行相關研究時，各自采用了廣義或狹義的視角去理解，從而造成當前“大社會保障”與“大社會福利”的觀點分歧。但無論是社會福利還是社會保障，都會因特定國家的歷史發展、社會環境變化以及不同國家之間的相互影響而存在差異或發生變動。學術上的研究也無法避免受到本國制度、文化傳統與描述視角等因素的影響，從而造成概念界定與比較上的困難。因此，從特定國別的角度去理解相關概念的意涵以及所包含的內容，不失為一種可行的路徑。

與我國學術理論上存在巨大分歧不同，在制度實踐層面我國基本依循“大社會保障”的理念，將社會福利涵蓋在社會保障之中。筆者認為，許多理論上的概念，在內涵上都是發展變化的，而外延上卻又常有廣義與俠義之分。既然我國在國家制度層面對此已經形成了某種用語習慣，似乎沒有必要再強行予以扭轉。一方面，無論是社會福利還是社會保障，作為一種概念，都是人們對于客觀存在的社會制度或現象所作出的理論概括，屬于主觀認識問題，無法避免存在見仁見智的現象。另一方面，從實際效果來看，即使用“社會福利”取代“社會保障”，也并不具有帶動我國相關制度和政策改變的實質性意義。因此，與其通過羅列一些西方國家的制度安排，或是在特定語境下形成的概念體系，進而視其為所謂的國際慣例，并要求我國也必須與之相符，不如仔細研究到底應該如何構建或完善我國的相關具體制度。

我國基本醫療保險制度未來走向的應然定位

社會保險制度雖然只是整個社會保障體系的一個組成部分，但因為它遵循的是“自助與互助”的保險理念，所需的資金主要由被保險人與用人單位所繳納的保險費予以承擔。即使政府部門也提供一定的財政補貼，但并非也不會成為主要的資金來源。如此安排，既能有效地分散年老、疾病等社會風險，也可以大大減輕國家財政的負擔，避免“福利國家困境”，因此成為世界各國社會保障制度的主體內容。我國也不例外，社會保險已經構成社會保障體系的核心組成部分。同時，在我國現有的五項社會保險中，養老與醫療保險的涉及面最寬，近乎全民皆保險，影響也最為重要。

就醫療保險制度而言，我國自20世紀90年代中期開始進行醫療保險制度改革以來，已經逐步形成了城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險三項制度。目前這三項醫療保險的覆蓋率穩定維持在95%以上，可謂基本實現了“廣覆蓋、保基本”的最初制度目標。但它們是以城鄉二元分界以及不同職業劃分為依據，并且基本都以縣市一級為單位進行統籌，從而使得這一制度處于縱橫割裂的“碎片化”狀態。可以說，目前遠未形成統一、穩定的全國性制度。上述國務院發布的整合意見，可謂正式地開啟了制度之間的整合之路。但如何具體實現整合，仍有待各地進一步的摸索。尤其是關于制度的未來走向，到底是繼續依循差異化，還是應該逐步實現均等化，乃是需要進行頂層設計的方向性問題。

首先，差異化原則不符合基本醫療保險制度的本質。前述“差異化原則”一文的作者認為，“適度普惠型社會福利制度就是要把權利的平等性和待遇的差異性有機地結合起來”，主張我國“在強調社會福利制度普遍性原則的同時”，“每個公民所能夠享受到的現實的、具體的社會福利項目和水平應該是有所差異的”，并且這種差異化原則，“要能夠反映出我國社會福利客觀存在的城鄉差異、區域差異和行業差異”。不可否認，我國確實存在作者所言的“經濟社會發展水平客觀存在的城鄉差異、區域差異和行業差異”的社會現實，但這種客觀存在的現實差異，不足以構成不同人群所享有權利差異性的理由，更不應該成為人們當前醫療保險權利存在事實上差異的固化劑。因為基本醫療保險的制度目標，本來就是滿足人們基本醫療費用保障的需求，進而達到維護公民健康權的目的。而公民的健康權，在現代社會已經構成一項基本的、獨立的人權，此點不僅已為多個國際條約所確認，而且許多國家在各自的憲法中也對其做出了相應的規定。換言之，享有基本的醫療保障，在當今時代，已經屬于公民的基本權利范疇，不僅應該人人享有，也應該人人公平地享有，根本不應該存在所謂的權利高低之分。

對于差異性原則，原文作者甚至引證了美國著名學者羅爾斯有關社會正義的兩大原則，特別是其關于差別原則的相關論斷，認為“羅爾斯期望達到一種事實上的平等，而這種平等實際上需要以一種不平等為前提，即對先天不利者和有利者使用并非平等的而是不平等的尺度，因為對事實上不同等的個人使用同等的尺度必然會造成差距”。在此基礎之上，作者進一步認為，我國“在社會福利制度的頂層設計上”，對于具體的“公民福利待遇項目和待遇水平”，應該“體現出城鄉差異、區域差異和行業差異的客觀現實”。筆者認為恰恰相反，雖然羅爾斯闡述的差別原則，確實是主張制度設計時對不同群體進行區別對待，但他強調的是，正義“應該有利于社會之最不利成員的最大利益”，進而主張在不同的制度選擇上，“應該通過觀察在每種體制下最不利者的狀況改善了多少來比較各種合作體制”，最后從中選擇對不利者最有利的體制。顯然，如果以此為標準進行衡量，我國現行的基本醫療保險制度安排，因人們的職業、地域等因素的不同而享有各異的權利，并且總體上是越發達地區、越高收入群體的待遇越高，并不符合正義的差別原則。

其次，我國基本醫療保險制度的未來目標應是實現權利均等化。雖然我國醫療保險制度當前的現實狀況，是按照人群與職業屬性劃分為不同的制度，并且停留在縣市一級的統籌層次，制度相互之間以及同一制度在不同地區之間都存在相當的差異。究其原因，一方面是源于20世紀90年代中期開始，我國醫療保險制度在新一輪的改革與發展過程中，是依循分階段、按人群、依地域進行試點推行的結果。另一方面，也是在我國社會經濟發展嚴重不平衡的現實條件約束下，所作出的無奈之舉。但并不能因此認為現行的制度就是合理的，甚至以此為理由，進一步維護或固化此種制度差異。事實上，當前我國醫療保險在制度之間、地區之間存在的巨大差異性，引發了一系列問題，如經辦機構重復建設、人員重復參保與人口流動接續困難等，以至于只能在原有制度基礎上，不斷通過 “打補丁”的方式予以將就維持運行。

正因為如此，近些年來，實現醫療保險制度整合不僅在理論上呼聲很高，一些地方在實踐中也在不斷探索整合的途徑與方法。而國家頂層的政策導向也很明確，即要建立更加公平、更可持續的社會保障制度。例如，2015年10月29日，黨的十八屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》指出：要建立更加公平更可持續的社會保障制度。應該說，這是在對黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會有關精神的繼承、豐富和發展基礎上所做出的決定。而本次國務院在發布的整合意見中，更是明確提出：遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉（醫療保險）保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。可見，這既是一種政策性導向，也是一項方向性的要求，目的就是要最終實現城鄉居民在享有基本醫療保險權利方面的平等性。

結語

基本醫療保險作為我國社會保險制度的重要組成部分，目前存在城鄉二元分割、地域差異化巨大的“碎片化”困擾。當前，不同群體在享有基本醫療保險待遇方面存在差異的現實狀況，并不合理，更不應該以城鄉、地域以及行業發展不平衡為借口，進一步去維護或固化現存的差異，否則有違基本醫療醫療保險制度的本質。近期黨和國家發布的相關政策也進一步昭示，推動“三險”之間的整合，提升制度內在的公平性與可持續性，將是它在未來一個時期內的主要任務和迫切要求。當然，考慮到我國的社會狀況與現行制度存在巨大差異的現實，實現醫療保險權利均等化并非一日之功，但卻是應予堅持的發展方向。

誠如“差異化原則”一文的作者所言，“適度福利就是滿足公民的基本需要，而不是全部需要”。但作者在主張福利適度性的基礎上，卻認為福利制度安排只有適用“差異化原則”，并體現出福利享有的“梯度性”，才能“激發人們就業和勞動的積極性”。這一觀點也顯然值得商榷，如果連人們基本醫療保障需要的滿足都要呈現出差異性，不僅有違基本權利的平等保護原則，也背離了社會保險制度所包含的社會再分配的目的，更遑論激發人們勞動的積極性。同時，作者在原文中以養老保險為例，認為可以通過設定菜單的方式，“在全國統一基礎養老金的基礎上，公民根據自己的收入狀況，選擇不同的繳費和待遇層次補充養老金。這樣就實現了普遍性和差異性的統一”。筆者認為這樣的制度設計并非不可取，只是這樣的附加方式已經脫離了基本養老保險制度的范疇，而不再屬于在同一具體制度框架內探討待遇或權利的平等性問題了，此點同樣適用于基本醫療保險與補充醫療保險之間的關系。

（作者系廣東醫科大學人文與管理學院副教授；摘自《湖北社會科學》2016年第4期；原題為《我國基本醫療保險制度發展的價值取向：差異化還是均等化？——兼與周愛國老師商榷》）