內蒙古自治區東部三盟市醫改現狀、問題與對策研究

譚超

深化醫藥衛生體制改革對全面建成小康社會、實現城鄉居民基本醫療衛生制度全覆蓋具有重要意義。當前，醫藥衛生體制改革已經從打基礎轉向提質量、從建框架轉向建制度、從單項突破轉向全面推進，這就要求各地在部署下一步工作時，更要立足于實際，腳踏實地。本文在現有政策基礎上，著眼機制建設，堅持問題導向，開展了對自治區東部三盟市——呼倫貝爾市、興安盟、通遼市醫改情況的調查研究。

一、總體進展情況

深化醫藥衛生體制改革工作啟動以來，三盟市高度重視醫改工作，積極探索，堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的基本理念，秉持“保基本、強基層、建機制”的基本原則，積極推進醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”。以公立醫院改革、全民醫療保險體系建設、推進社會辦醫、藥品流通領域改革和鞏固完善基層綜合改革等為重點，加快改革步伐，創新管理方式，統籌協調推進各項改革任務。

（一）公立醫院綜合改革情況

三盟市所有旗縣均開展了旗縣級公立醫院綜合改革，各地積極貫徹落實自治區決策部署，因地制宜，取得了階段性成效。一是多渠道補償初步健立。全部取消藥品加成政策（蒙藥、中藥飲片除外）并同步推進醫療價格調整。在經濟壓力下行普遍增加的情況下，各地加大取消藥品加成后的補助力度，將補助資金列入年度預算。二是不斷完善藥品采購機制。所有旗縣級公立醫院在自治區藥品集中采購平臺采購藥品。網采率、基本藥物使用率均達到或超過自治區指標任務。三是不斷健全旗縣級公立醫院管理體制。三盟市均成立了公立醫院管理委員會（理事會），推進旗縣級公立醫院去行政化，部分地區開始探索執行醫院總會計師制度。四是不斷完善人事分配制度。對編內、編外人員在崗位設置，收入分配制度、職稱評定等方面統籌考慮。對緊缺人才，各地均建立了人才引進“綠色通道”。五是不斷提升醫院服務能力與效率。通過加強旗縣公立醫院基礎設施和重點科室建設，提高診療質量，旗縣域內就診率均高于上年同期水平。藥占比、出院患者平均住院日也均較上年同期有所降低和縮短。

2015年通遼市被確立為城市公立醫院改革自治區級試點地區。在破除以藥補醫方面，科爾沁區第一人民醫院、通遼市中醫院開始實施藥品零差率。按照《內蒙古自治區醫療服務項目價格（試行）2012版》要求，通遼市開展了醫療服務價格改革宣傳、測算、人員培訓工作。在管理體制改革方面，市政府成立了通遼市公立醫院管理委員會。強化醫院精細化管理，科爾沁區第一人民醫院聘用總會計師，全市二級以上醫院全面開展全成本核算工作。

（二）全民醫保體系建設情況

三盟市基本醫保參保（合）率均穩定在95%以上，達到或超過國家標準要求。城鎮居民和新農合醫保政府補助均達到380元。全面實施大病保險政策，各地均印發了大病保險實施方案，并且實現大病保險全覆蓋，減輕患者負擔。城鎮居民和新農合大病保險實際報銷比例均高于50%。去年，三地共補助25474人次。逐步擴大城鄉醫療救助范圍，救助人數逐年上升。民政救助和疾病應急救助順利開展，三盟市去年民政救助人數40.13萬人，疾病應急救助1199人。

（三）發展社會辦醫情況

三盟市落實鼓勵和支持社會辦醫的政策，資源規劃中給社會辦醫留足發展空間，放寬準入條件，滿足群眾多樣化的醫療服務需求。在簡化辦醫審批手續，土地使用、投融資方面給予支持。在定點報銷、職稱評定、等級評審等方面與公立醫療機構享受同等待遇。截至目前，三盟市社會資本舉辦的醫療機構中，非公立醫療機構2487家，其中民營醫院90家。呼倫貝爾市簡化對康復醫院、老年病醫院、兒童醫院、護理院等緊缺型醫療機構的設置和執業等審批手續，滿足人民群眾多層次、多元化的醫療服務需求。滿洲里市華頤老年病防治院，將醫養結合、養老模式融入到社區養老和居家養老中，滿足社會發展需求。通遼市將一級醫療機構的準入和新農合定點機構審批權限下放到旗縣衛生（計生）行政部門，鼓勵社會資本舉辦醫療機構。各地積極發揮醫療保險對醫保定點醫療機構的激勵約束作用，促進非公立醫療機構提高服務質量，降低服務成本。此外，三盟市還加大對非公立醫療機構的監管，嚴禁非公立醫療機構超范圍服務，依法嚴厲打擊非法行醫和醫療欺詐行為。

（四）藥品供應保障情況

一是積極開展常用低價藥品的議價、采購工作。組織醫療機構遴選常用低價藥品配送企業，對常用低價藥品開展聯合議價工作，形成了統一采購價格。二是基本藥物制度得到鞏固。各地認真落實自治區政策要求，一律實行零差率銷售。截至二季度，三盟市共采購基本藥物23531.41萬元。三是高值醫用耗材順利開展。將群眾反映強烈，手術風險較大，價格相對較高的心臟介入類、起搏器類、電生理類、神經外科類及眼科類等五大類納入采購范圍并在自治區藥材平臺統一采購。截至二季度，共采購高值醫用耗材3735.68萬元。四是加強藥品監督檢查工作。呼倫貝爾市加大對常用低價藥品的督導檢查，針對部分醫療機構網外采購現象提出整改意見，并限期整改。通遼市按月對全市各級醫療機構藥械采購情況進行通報，對采購異常，配送、結算不及時等情況進行調查解決。

（五）基層醫療衛生機構綜合改革情況

三盟市基層醫療衛生機構綜合改革持續深化，群眾看病難得到一定緩解。一是不斷加大政府投入力度。按照事業單位標準保障基層醫療衛生機構人員工資，并對基本運轉給予保障。根河市還對基層醫療機構冬季采暖按照50元/每平方米的標準給予補助。全面實施基層醫療衛生機構標準化建設工作，標準化建設率逐年提高，特別是 “十個全覆蓋”工程的實施，各地嘎查村衛生室標準化建設率達到90%以上。各地積極開展“群眾滿意衛生院建設活動”。二是不斷提升服務能力。開展績效考核工作，拉大績效考核工資比例，鼓勵基層醫療衛生機構開展差別化的醫療服務，增加基層工作人員收入。科左后旗積極開展“醫養一體”家庭病床服務模式，將“家庭病床”納入新農合報銷范圍，解決農村牧區臥床老年人不能享受合作醫療待遇問題。三是加強人才隊伍建設。全面實施全科醫生規范化培養、全科醫生轉崗培訓、免費定向培養醫學生、基層醫務人員繼續教育等工作。各地加大對鄉村醫生隊伍建設的投入，積極落實村醫各項補助經費，鄉村醫生收入穩中有升。四是促進基本公共衛生服務均等化。各地均實現了人均基本公共衛生補助經費40元標準，大部分地區能夠新增5元基本公共衛生服務經費用于支持鄉村醫生開展基本公共衛生服務。

二、存在的問題和不足

新一輪醫改在重點領域和關鍵環節取得了突破性進展，改革的紅利得到持續釋放。但也存在一些問題和不足，需要引起重視。

（一）城市公立醫院改革步伐滯后

通遼市城市公立醫院改革尚屬起步階段，改革時間短，配套政策不完善，改革成效尚未充分體現。受制于地方財力影響，財政投入不足，導致改革缺少緩沖期，推動改革壓力較大。從人事制度改革來看，僅成立了公立醫院管理委員會，深層次的人事、管理等方面改革相對滯后。

（二）醫保支付方式改革進展緩慢

三盟市在完善全民醫保體系方面建立了穩定可持續的籌資保障水平，大病保險全覆蓋讓更多患者減輕了就醫負擔。從醫保支付方式改革來看，在總額控制基礎上，各地推進按病種、按人頭等多種付費方式并存的復合式付費方式改革。但總體改革緩慢，醫療服務行為的規范性有待提高，醫務人員按照臨床路徑開展診療缺乏激勵約束機制。

（三）社會辦醫仍然面臨巨大困難

各地都能按照自治區要求，出臺鼓勵引導社會力量舉辦醫療機構的政策，但民辦醫院人才不足，影響長足發展。雖然當前政策允許公立醫院醫師多點執業，但受制于公立醫院規章制度影響，醫師流動性較低。此外，民辦醫院在醫保、職稱評定、人才引進和科研經費等方面，在具體操作過程中難與公立醫院享受同等待遇。

（四）藥品采購配送不足問題仍然存在

一是基層醫療衛生機構基本藥物配送不及時情況依然存在。三盟市中，除通遼市對配送工作較為滿意，其余地區均出現配送積極性不強，配送不到位現象。二是旗縣級公立醫院低價藥品采購議價存在困難。呼倫貝爾市和興安盟一些旗縣反映對低價藥品二次議價，出現了拒絕議價和議價不降反升現象。部分藥品采購困難，只能通過在大網采購其它功能相似的藥品滿足基層需求。

（五）基層醫療衛生機構人員工作積極性不高

蘇木鄉鎮衛生院實施基本藥物制度后，各地政府對其實行在“核定收支”后“保工資、保運轉”，因大部分鄉鎮衛生院的績效工資差距不大，使醫務人員工作積極性有所下降，與此同時，以前能夠開展的業務也出現了逐步萎縮現象。目前鄉鎮衛生院工作人員更傾向于積極開展基本公共衛生服務項目。

三、下一步工作建議

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，所觸及的深層次矛盾越來越多、難度也越來越大，醫改深水區復雜性集中體現，亟待解決的問題會越來越多，對此提出以下建議。

（一）切實加強統籌協調

各地區、各部門應進一步加強醫改的整體協調性，統籌推進各項改革工作。加強對各地政策落地實施和撥付資金到位情況的考核。對改革開展科學補償，避免“一刀切”出現的改與不改都給予補助資金情況，使補助真正發揮使用效益。

（二）提高旗縣醫院服務能力建設

將旗縣外轉率較高的薄弱科室作為旗縣醫院重點建設內容，通過住院醫師規范化培訓、對口幫扶、遠程指導教學等方式加強科室建設。積極開展付費方式改革，規范醫療行為。制定吸引人才的優惠政策，逐步加強緊缺人才引進和培養力度。

（三）鞏固完善基層綜合改革

根據地域特殊情況，分類建設蘇木鄉鎮衛生院、村衛生室。對服務人口急劇下降地區的蘇木鄉鎮衛生院，合理核編定崗。不斷調動醫技人員積極性，避免“大鍋飯”現象出現。此外，加大基層人員培訓力度，制定優惠政策，吸引高技術人員下沉基層、服務基層。

（四）做好醫改宣傳和培訓

醫改工作已經進入深水區，任何一項政策的實施均需要加大正面輿論宣傳。政策的實施既要得到醫務人員的理解支持，也要得到百姓的認可。通過合理引導各方預期，營造有利于改革推進的社會氛圍。加大政策培訓，明確改革任務，不斷提升改革者落實政策的能力。

（作者單位：內蒙古大學公共管理學院）

責任編輯：代建明